Воспалительные заболевания женских половых органов – одна из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. Их клиническая значимость заключается в активном распространении процесса, сложной диагностикой и частой хронизацией заболеваний. В статье представлены краткие сведения о такой патологии, как хронический эндометрит, и способы современной его диагностики, основываясь на состоянии эндометрия.
Ключевые слова: хронический эндометрит, бесплодие, морфологическая диагностика.
Хронические воспалительные заболевания матки — одна из самых серьезных проблем современной гинекологии, приводящие к важным медико-социальным проблемам [6, 8, 10]. К которым можно отнести частые репродуктивные потери, нарушение менструальной функции, невынашивание и осложнение течения беременности, снижение качества жизни женщин, а эффективность лечения этого заболевания составляет 58–67 % [3, 5, 7]. На долю хронического эндометрита приходится 96,7 % женщин в возрасте от 26 до 35 лет. На сегодняшний день частота встречаемости этого заболевания, по разным данным колеблется от 2 до 73 %, но в среднем — 14 %. Данная статистическая разница, может быть обоснована разными диагностическими подходами к выявлению этого заболевания и диагностическими критериями. Хронический эндометрит — серьезное заболевание, которое носит прогрессирующий характер. Это может быть связано с активным применением внутриматочных контрацептивов, проведение медицинских абортов и внутриматочных манипуляций [9].
Хронический эндометрит (ХЭ) – это хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и базального (камбиального) слоев (Национальное руководство. Гинекология под ред.В. И. Кулакова, 2009 г.) Эта патология как отдельная нозологическая форма была выделена Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра в 1975. Этому событию предшествовала почти полувековая дискуссия о возможности существования, хронического воспаления в ткани, которая подвергается циклической трансформации с ежемесячной десквамацией функционального слоя. Но научные труды Б. И. Железнова (1977) доказали, что в процесс вовлекается не только функциональный слой, но и базальный. Но также было показано, что морфологические изменения при хроническом воспалительном процессе, в эндометрии происходят схожие изменения, что и в других органах и тканях [4]. Хроническая форма эндометрита обычно является следствием недолеченного острого, который возник после маточных манипуляций, абортов, родов, длительное применение ВМС [2].
Факторами риска, способными вызвать ХЭ, являются:
1. Воспалительные заболевания органов малого таза;
2. Инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, выскабливания после искусственных и самопроизвольных абортов и неразвивающихся беременностей, диагностические выскабливания, аспирационная биопсия эндометрия, гистеросальпингография, инсеминации, экстракорпоральное оплодотворение — ЭКО и др.);
3. Инфекционные процессы в органах малого таза (в маточных трубах, шейке матки);
4. Инфекционные осложнения после родов;
5. Оперативные вмешательства на органах малого таза.
Также особую роль в развитии ХЭ отводят урогенитальной инфекции (хламидии, микоплазмы, уроплазмы, цитомегаловирус) [5].
В зависимости от морфологических изменений, заболевание классифицируется на:
1. Атрофический (атрофия желез, фиброз стромы, инфильтрация ее лимфоидными элементами);
2. Кистозный (содержимое желез сгущается и образует кисты);
3. Гипетрофичекий (гиперплазия слизистой оболочки) [1].
Диагностика хронического эндометрита проблематична из-за отсутствия ярких специфических клинических симптомов и отсутствием определенной последовательности в диагностике,но ее можно представить следующими действиями:
1. Данными анамнеза;
2. Клиническими симптомами;
3. Микроскопией мазков из влагалища, шейки матки и уретры;
4. Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза с трехмерной реконструкцией и трехмерной энергетической допплерографией на 5–7-й и 22–25-й дни менструального цикла;
5. Пайпель-биопсия и/или офисной гистероскопия на 7–11-й день менструального цикла;
6. Гистологическое исследование биоптата эндометрия. (Н. И. Кондриков, 1991) [5].
В анамнезе от пациентки важно узнать были ли повторные внутриматочные вмешательства, аборты, роды, самопроизвольные выкидыши, острая форма эндометрита, бесплодие. Бесплодие и невынашивание беременности – основная особенность клиники. В жалобах чаще всего преобладают нарушение менструальной функции (меннорагии или метроррагии из-за нарушенной сократительной способности матки, межменструальные кровотечения), слизисто-гнойные выделения из половых путей, возможны боли в пояснице или внизу живота (синдром тазовой боли может быть вызван ухудшением микроциркуляции в матке на фоне венозного застоя, нарушения трофических процессах в органах малого таза) [4], диспареуния (болезненный половой акт) [2]. При бимануальном исследовании обнаруживается увеличенная и уплотненная матка.
При микроскопии мазков из влагалища, шейки матки и уретры можно выявить возбудителя заболевания (но неинформативно, так как форма заболевания хроническая и возбудитель в мазках может быть не обнаружен).
Ультразвуковое исследование проводят на 5–7 день менструального цикла. При исследовании в матке наблюдают такие признаки, как: утолщение эндометрия, атрофию(если процесс длительнотекущий), неровный контур эндометрия, наличие инородного тела в полости матки, неравномерные расширения полости матки в пролиферативную фазу за счет нарушения проницаемости сосудов.
Пайпель-биопсия и гистероскопия на 7–11-й день менструального цикла. При гистероскопии можно выявить наличие воспалительного процесса (неравномерна толщина эндометрия, полипы, гиперемия слизистой, точечные кровоизлияния). Биопсия ииммуноморфологическое (гистологическое) исследование полости матки – «Золотой стандарт» диагностики хронического эндометрита, проводится на 7–10 день менструального цикла (т. е. в среднюю и позднюю стадию пролиферации). Проводится методом пайпель-биопсии в момент гистероскопии. Пайпель — специальная пластиковая трубка, тонкая в диаметре, имеет небольшой поршень. С помощью этого поршня осуществляется всасывание слизистой оболочки матки (эндометрия) для предстоящего исследования. Это исследование можно проводить в условиях амбулатории.
Гистологическое исследование биоптата эндометрия:
Критериями морфологической диагностики являются (А. В. Кузнецов (2000)):
1. Воспалительные инфильтраты, которые состоят преимущественно из лимфоидных элементов, расположенные чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно. Очаговые инфильтраты имеют вид «лимфоидных фолликулов» и располагаются не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя, в состав их входят также лейкоциты и гистиоциты;
2. Наличие плазматических клеток;
3. Очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления, иногда захватывающий обширные участки;
4. Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, появляющиеся при наиболее длительном и упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике.
Так же для подтверждения диагноза проводят следующие исследования: иммуногистохимическое определение рецепторов в эндометрии, определение содержания эндометриальных белков АМГФ и ПАМГ в смывах из полости матки и в менструальных выделениях иммуноферментным методом, ПЦР диагностика ИППП и бактериологический анализ посева из полости матки [1, 2, 3, 4].
Нами были изучены различные методы диагностики состояния эндометрия при хроническом эндометрите. Данные технологии и методы помогают наиболее точно установить диагноз, отследить состояние эндометрия, что позволяет своевременно и качественно проводить терапию.
Литература:
- В. И. Кулаков. Национальное руководство. Гинекология. — М.: «Гэотар» – Медиа, 2009. — 1150 с.
- Радзинский В. Е., Фукс А. М. Гинекология. — М.: «Гэотар» – Медиа, 2014. — 1000 с.
- Плясунова М. П., Хлыбова С. В. Хронический эндометрит как одна из актуальных проблем в современной гинекологии // Вятский медицинский вестник. — 2013. — № 1. — С. 32–36.
- Сухих Г. Т., Шуршалина А. В. Хронический эндометрит. — М.: «Гэотар» – Медиа, 2013. — 311 с.
- Кобаидзе Е. Г., Падруль М. М. Нарушение функции эндометрия при хронических воспалениях матки // Пермский медицинский журнал. — 2014. — № 5. — С. 92–101.
- Петров Ю. А. Роль микробного фактора в генезе хронического эндометрита // Кубанский научный медицинский вестник. – 2016. – № 3. — С. 113–118.
- Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. — № 6. – С. 274–281.
- Петров Ю. А. Гистероскопическая характеристика эндометрия женщин с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. — № S5. — C. 243–247.
- Петров Ю. А. Оценка адаптационного и иммунного резерва женщин с хроническим эндометритом в зависимости от объема реабилитационной терапии // Валеология. – 2016. — № 2. – С.35–39.
- Широкова Д. В. Морфофункциональная вариабельность эндометрия как основа дифференцированного лечения бесплодия / Широкова Д. В., Калинина Е. А., Полина М. Л., Петров Ю. А.// Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6–0. — С. 270.
