Массовое ухудшение репродуктивного здоровья у женщин способствует признать проблему бесплодия и невынашивания плода одним из важных клинических направлений. В данной статье рассмотрены основные моменты развития бесплодия на фоне воспалительных процессов слизистой оболочки матки. Особый акцент был сделан на современные методы диагностики женской половой системы для постановления более точного диагноза.
Ключевые слова: хронический эндометрит, УЗИ, гистероскопия.
Хронический эндометрит является одной из актуальных проблем современной гинекологии, т. к. приводит к нарушению как менструальной, так и репродуктивной функции [4, 6, 11]. Оно часто и становится причиной нарушения менструального цикла, бесплодия, осложнение течения беременности, а также родов, самопроизвольных абортов, могут стать причиной возникновения дородовых и послеродовых осложнении [5,10].
Частота встречаемости хронического эндометрита составляет около 60 %, но, несмотря на это, он продолжает оставаться не до конца изученным. Клинические симптомы хронического эндометрита бывают не ярко выражены, диагностировать можно случайно при скринингом обследовании женщин.
Симптомы эндометрита чаще всего выявляют в 26 % случаев у женщин репродуктивного возраста, живущих половой жизнью [1]. У женщин с бесплодием хронический эндометрит встречается в 12–68 % случаев, достигая своего максимума при наличии трубно-перитонеального фактора бесплодия. У больных с неудачными попытками ЭКО и переноса эмбрионов частота хронического эндометрита возрастает до 60 % и более. Наибольшие показатели распространенности хронического эндометрита отмечены у больных с привычным невынашиванием беременности и составляют более 70 % [11].
Хронический эндометрит — это хроническое воспаление внутреннего слоя матки (эндометрия), которое может быть вызвано различными бактериями или вирусами [5].
Каждый месяц в организме женщины под влиянием гормонов происходят процессы, необходимые для зачатия ребенка. Так как имплантация, зачатие и рост плода происходит в матке, для этого подходит ее внутренняя оболочка: в норме она стерильна, снабжена полезными веществами, реагирует на изменения гормонального фона и создает все условия для развития зародыша. И в результате длительного воспаления в эндометрии образуется соединительная ткань, нарушается кровообращение и снижается чувствительность к гормонам, то есть нарушается его нормальное функционирование [4].
Основной причиной воспаления матки могут быть попадание в маточную полость болезнетворных микроорганизмов, которые успешно начинают в ней развиваться. А также факторами риска хронического эндометрита в современных условиях является раннее начало половой жизни, инфицирование генитального тракта, инвазионные вмешательство матки – такие, как гистероскопия, диагностическое выскабливание, ЭКО, биопсии эндометрия [7]. Наиболее характерными симптомами в клинике хронического эндометрита являются тянущие боли внизу живота, маточные кровотечения болезненность менструации, серозные бели с неприятным запахом [1, 8]. Боли внизу живота отмечены у 38–89 % пациенток. Существование стойкого очага воспаления в малом тазу приводит к нарушению менструального цикла у 45–55 % больных. У 21 % женщин с хроническим эндометритом основной жалобой была аменорея. Метроррагия является самой частой жалобой у пациенток с морфологически подтвержденным диагнозом хронического эндометрита и наблюдается в 94 % случаев [8].
Проблемы диагностики связанны с отсутствием выраженной клинической картиной заболевания, что в том числе может явиться причиной несвоевременного и неполного обследования. Поэтому для уточнения диагноза используют такие методы диагностики как: УЗИ, гистероскопию, гистологическое исследование, микробиологическое исследование, иммуногистохимическое исследование эндометрия [1].
Гистероскопия широко используется в диагностике хронического эндометрита. Внедрения в клиническую практику гистероскопических макротипов позволяет улучшить диагностику хронического эндометрита, более точно изучить характер поражения эндометрита.
Оптимальными сроками проведения процедуры считается средняя стадия фазы пролиферации (7–11-й день МЦ). Чувствительность и специфичность гистероскопии в диагностике ХЭ по данным Дубницкой Л. В. и Назаренко Т. А. достигает 55 % и 92–95 % соответственно. По данным PolisseniF. etal., в определении ХЭ с 95 % доверительным интервалом, метод гистероскопии чувствителен в 16,7 % (диапазон 0,9–63,5 %), специфичен в 93,2 % (диапазон 80,3–98,2 %), положительная прогностическая ценность 89,1 % (65,6–95,9 %).
Кулаков В. И. и Шуршалина А. В. считают, что по макроскопическим признакам точная идентификация ХЭ возможна только в 32,9 % случаев. При этом наиболее частыми гистероскопическими признаками воспалительного процесса в эндометрии, по мнению ряда авторов, являются: неравномерная толщина эндометрия (31 %), полиповидные нарастания (31,2 %), неравномерная окраска(22 %), гиперемия слизистой оболочки (12,8 %), точечные кровоизлияния (8 %), очаговая гипертрофия слизистой оболочки(8 %), симптом «клубники» — единичные или множественные очаги гиперемии слизистой оболочки тела матки со светлым точечным центром.
Трудности гистероскопической интерпретации данных связаны с отсутствием типичных макроскопических признаков хронического эндометрита, с очаговым характером воспалительного процесса и стертыми формами заболевания. По разным данным гистероскопия позволяет по макроскопическим признакам точно идентифицировать хронический эндометрит только в 16–35 % случаев. При подозрении на ХЭ гистероскопия важна для исключения всего спектра внутриматочной патологии, но для верификации диагноза во всех случаях необходимо проведение морфологического исследования эндометрия.
Рассматривая эндоскопические особенности хронического воспалительного процесса в эндометрии, целесообразно выделять 2 варианта ХЭ: гиперпластический и гипопластический. Гиперпластический вариант ХЭ при панорамной гистероскопии характеризуется участками утолщенной слизистой оболочки на фоне неизмененного эндометрия. Гипопластический вариант ХЭ (в 61,5 % это диффузная форма) характеризуется бледным, тусклым, неравномерной толщины эндометрием [7]
Также в диагностике хронического эндометрита применяют ультразвуковое исследование. УЗИ проводится в первую и вторую фазу менструального цикла, на 5–7 и 17–21 день цикла [4, 1].
Основные признаки эндометрита при этом следующие:
- утолщение базального слоя эндометрия и появление в нем участковфиброза, склероза и кальцинатов);
- неравномерность и ассиметрия передней и задней стенок эндометрия;
- расширение полости матки, спустя несколько дней после менструации;
- истончение эндометрия и несоответствие толщины эндометрия фазе менструального цикла (чаще всего признак атрофического эндометрита).
На основании только УЗИ поставить диагноз хронического эндометрита нельзя, однако заподозрить его и направить на дополнительные исследования можно [4].
Ультразвуковая диагностика эндометрита сопряжена с рядом трудностей, которые обусловлены особенностями анатомического строения верхних отделов женских половых органов, а также недостатками самого метода. Тем не менее, УЗИ является широко распространенным способом неинвазивной диагностики воспалительных заболеваний матки и придатков. Ультразвук позволяет выявлять прямые признаки воспаления только в 30–40 % случаев. Косвенные признаки выявляются чаще, но они менее специфичны и могут указывать на множество патологий. Однако так как процесс диагностики не ограничивается только одним исследованием, а предполагает комплексную оценку состояния больной и результатов ее анализов, данных полученных во время ультразвукового исследования в большинстве случаев достаточно для подтверждения эндометрита. Необходимо понимать, что диагностика острого эндометрита основывается на выявлении признаков воспалительного процесса, которые в комбинации с клинической картиной и факторами риска позволяют поставить диагноз. При хроническом эндометрите ультразвук позволяет выявить не столько воспалительный процесс, сколько его последствия, которые выражаются в структурных и анатомических изменениях матки. Во время ультразвукового исследования крайне важным является выяснение факторов риска, так как в каждой конкретной ситуации могут наблюдаться различные эхопризнаки [8].
Таким образом, хронический эндометрит являются причиной бесплодия и невынашивания беременности, поэтому нельзя затягивать с лечением, поскольку это может привести к тяжёлым последствиям. В настоящее время существует большое разнообразие методов диагностики и лечения. Поэтому нет единого подхода к решению этого вопроса. Зачастую врач стоит перед выбором эффективности и стоимости лечения, а значит, перед исследователями до сих пор стоит задача разработки новых методов точной и быстрой диагностики в сочетании с результативной и экономичной терапией.
Литература:
- Диагностика и лечение хронического эндометрита // Семь трав. URL: http://semtrav.ru/zabolevaniya/zhenskie-bolezni/hronicheskiy-endometrit.html (дата обращения: 14.10.2016).
- Мотовилова Т. М., Качалина Т. С., Аникина Т. А. Альтернативный подход к лечению больных с хроническим неспецифическим эндометритом // Русский медицинский журнал. — 2013. — № 14. — С. 751.
- Петров Ю. А. Аспекты микробиологической и иммунной диагностики хронического эндометрита // Современные проблемы науки и образования. 2016. – № 4. — С.9.
- Петров Ю. А.. Роль микробного фактора в генезе хронического эндометрита // Кубанский научный медицинский вестник. – 2016. – № 3. — С. 113–118.
- Петров Ю. А. Микробиологические детерминанты хронического эндометрита // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. — 2011. -№ 6. -С.110–113.
- Петров Ю. А. Гистероскопическая характеристика эндометрия женщин с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. — № S5. — C. 243–247.
- Плясунова М. П., Хлыбова С. В. Хронический эндометрит как одна из актуальных проблем в современной гинекологии // Вятский медицинский вестник. — 2013. — № 1.
- Рудакова Е. Б., Лихачев А. В., Богданова О. Н. К вопросу диагностики хронического эндометрита // Мать и дитя в Кузбассе. — 2006. — № 2. — С. 11.
- Хашукоева А. З., Водяник Н. Д., Хлынова С. А., Цомаева Е. А. Хронический эндометрит — проблема и решения // Лечащий врач. — 2012. — № 3.
- Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. — № 6. –С. 274–281.
- Эллиниди В. Н., Давыдова Н. И., Калинина Н. М., Михнина Е. А., Добротворцева О. А. Современные возможности диагностики хронического эндометрита // Журнал акушерства и женских болезней. — 2003. — №. — С. 64.
