В статье описаны современные методы хирургического лечения пролапса тазовых органов (ПТО) у женщин. Особое внимание уделено достоинствам и недостаткам применяемых методик оперативного вмешательства, а также мнениям различных авторов по отбору пациентов к их проведению. На основании проведенного анализа литературных данных сделан вывод, что используемые методы коррекции ПТО достаточно эффективны, но их применение в той или иной категории больных дискутабельно ввиду наличия различных послеоперационных осложнений или риска рецидива.
Ключевые слова: пролапс тазовых органов, сетчатые импланты, имплант-ассоциированные осложнения.
Пролапс тазовых органов (ПТО) является достаточно значимой медико-социальной проблемой [1–3]. Согласно с общемировыми данными проявления ПТО обнаруживаются с частотой от 2,9 до 53 %. В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, однако это не обуславливает того факта, что ПТО нередко манифестирует в репродуктивном возрасте и имеет постепенное прогрессирующие течение [1]. По подсчетам к 80 годам каждая 5-ая женщина с симптомами ПТО может быть прооперирована по поводу ПТО или недержания мочи [4].
Представленные данные обусловлены особенностями этиопатогенеза развития и течения расстройства. ПТО является многофакторным заболеванием, в патогенезе развития которого выделяют следующие факторы: предрасполагающие (дисплазия соединительной ткани, особенности васкуляризации и иннервации тазового дна и т. д.); провоцирующие (травматическое, хирургические и другие повреждения тазового дна и органов малого таза (ОМТ)); способствующие (беременность, ожирение и другие факторы, ведущие к увеличению внутрибрюшного давления); декомпенсирующие (инволютивные возрастные изменения) [4]. Так, по данным Негмаджанова Б. Б. и соавторов из 126 больных, подвергшихся хирургическому лечению по поводу ПТО, наследственную предрасположенность имели 55,9 % женщин; а анамнез вагинальных родов выявлялся у 36,5 %, при том факте, что более чем у половины имелся травматизм в родах. Кроме того, у всех 126 больных обнаруживались гинекологические заболевания воспалительного характера; а 52,5 % женщин имели анамнез искусственных или самопроизвольных абортов [5].
Существует множество классификаций ПТО. В хирургической практике особое значение имеет определение степени ПТО [1] и анатомического отдела тазового дна, в котором обнаруживается дефект. Выделяют пролапс переднего (выпадение уретры, мочевого пузыря), среднего (пролапс сводов влагалища и матки) и заднего отделов тазового дна (ректо- и энтероцеле) [4]. В подавляющем большинстве случаев обнаруживается сочетанный ПТО, нежели монопролапс [6, 12].
Клинические симптомы ПТО многообразны [4]. Особое значение имеют симптомы, значительно снижающие качество жизни больных, а именно сексуальная дисфункция, различные расстройства мочеиспускания и дефекации [2, 4, 6].
Целью настоящей работы являлось изучение современных методов хирургического лечения ПТО у женщин с выявлением их достоинств и недостатков.
Все существующие методы хирургического лечения ПТО направлены не только на восстановление нормальной анатомии тазового дна и расположения ОМТ, но и на коррекцию вызванных данными изменениями функциональных нарушений [6, 12]. По данным ряда авторов существует больше 300 методик хирургического лечения ПТО и еще больше их модификаций [5, 7–9]. Данное разнообразие свидетельствует об определенном несовершенстве каждого из применяемых методов при стандартном их применении на широкую популяцию женщин с ПТО [9].
Все методы хирургического лечения ПТО можно классифицировать в зависимости от используемого доступа на вагинальный и абдоминальный, который в свою очередь подразделяется на лапаротомный и лапароскопический; применяется также комбинированный доступ [4, 8]. Кроме того, в современной практике используются методики коррекции ПТО с применением роботизированных технологий [6]. К примеру, Попов А. А. приводят данные, что малоинвазивные роботизированные вмешательства ассоциируются с низким риском развития осложнений и рецидива, поэтому могут быть использованы у пожилых женщин с отягощенным соматическим анамнезов и выраженной степенью ПТО [10].
В настоящие время для укрепления тазового дна при ПТО применяется пластика собственными тканями, установка различных синтетических имплантов или биологических трансплантатов [4, 3, 7]. Каждая методика из них имеет как свои плюсы, так и свои минусы, поэтому мнения по данному вопросу достаточно разнообразны и дискутабельны [7]. К примеру, пластика дефекта тазового дна собственными тканями эффективна, но ассоциируется с высокой вероятностью развития рецидива (в 30–58 % случаев) [4, 7]; при том факте, что у трети больных требуется повторное оперативное вмешательство, отличающиеся повышенной сложностью ввиду наличия послеоперационных соединительнотканных изменений [8].
Внедрение MESH-технологий и синтетических имплантов в хирургическую практику ПТО позволило снизить риск развития рецидива до 10 % [4, 6, 7]. Однако применение имплантов ассоциируется с большей частотой развития послеоперационных осложнений в сравнении с пластикой собственными тканями [6]. По данным ряда авторов после операции могут обнаруживаться синехии, эрозии, инфицирование и болевой синдром в месте имплантации, а также cморщивание и протрузия импланта [7, 6, 11]. В связи с этим в 2016 г. с рынка были выведены несколько крупных производителей полипропиленовых сеток, применяемых для коррекции ПТО, в частности слинговые ленты и Prolift® [6]. По данным опросов в последние десятилетие наблюдается всё большая приверженность хирургов к корректировке ПТО нативными тканями [6, 8]. Однако все же около 19 % женщин после коррекции тазового дна собственными тканями нуждаются в дополнительной фиксации имплантом или трансплантатом [3].
В своем исследовании Попов А. А. и соавторы утверждают, что использование сетчатых имплантов является почти безальтернативными методом лечения женщин, имеющих обширные дефекты тазовой фасции (III–IV стадии) или рецидив постгистерэктомического ПТО, а также в случаях наличия противопоказаний к проведению лапароскопических вмешательств. Данные выводы основаны на том факте, что авторы провели коррекцию ПТО у 1759 женщин; при чем в 82 % случаев обнаруживались наивысшие III и IV стадии ПТО. Только у 333 пациенток выполнена лапароскопическая сакровагинопексия; у остальных 1426 женщин потребовалась пластика с использованием синтетического импланта. Попов А. А. и соавторы все же рекомендуют у сексуально активных женщин использовать пластику собственными тканями, поскольку применение сетчатых имплантов ассоциируется с высоким риском развития эрозий влагалища [8].
В другом исследовании Ящук А. Г. и соавторов приняли участие 453 пациенток оперированных по поводу ПТО (у 445 обнаруживалась 2 стадия ПТО и только у 13 больных — 2 или 3 стадии). Авторы отмечают сравнительно невысокую частоту развития имплант-ассоциированных осложнений, составляющую 2,84 %. Ящук А. Г. и соавторы заметили, что данные осложнения чаще обнаруживаются у женщин старшей возрастной группы, что, по их мнению, связано со снижением интенсивности кровоснабжения малого таза в постменопаузе в сравнении с женщинами репродуктивного возраста [12].
Авраменко М. Е. и соавторы на основании проведенного ретроспективного анализа также пришли к выводу об ограниченности использования сетчатых имплантов у женщин более старшей возрастной группы, но уже из-за наличия сопутствующих соматических или гинекологических заболеваний [Авраменко].
Как видно мнения авторов разняться: одни не рекомендуют использовать сетчатые импланты у сексуально активных женщин репродуктивного возраста, при том, что другие свидетельствуют об ограниченности применения данных имплантов у женщин старшей возрастной группы.
В другом исследовании Тарабанов О. В. и соавторы сравнивали методы установки синтетических имплантов при вагинальной экстраперитонеальной вагинопексии. В 1-ой группе была выполнена установка синтетического импланта с использованием троакарной методики (с перфорированием кожных покровов); во 2-ой с использованием якорной методики. В ходе анализа авторы пришли к выводу, что оперативные вмешательства с применением синтетических сетчатых имплантов при ПТО высокоэффективны, независимо от способа фиксации импланта. Однако использование троакарной методики фиксации импланта сопровождается более высокой частотой развития имплант-ассоциированных осложнений в сравнении с якорными технологиями [7].
Новой вехой в методологии лечения ПТО высокой степени является применение биологических трансплантатов, обычно состоящих из фасций (выделяют трупные аллотрансплантаты или ксенотрансплантанты). Однако биологические трансплантаты имеют узкий круг применения, ввиду их физическо-механических особенностей и возможных иммунных реакций реципиента. Кроме того, они отличаются более высокой стоимостью в сравнении с синтетическими имплантами. Развитие тканевой инженерии позволило ввести новый метод восстановления регенераторного потенциала сфинктерно-мышечного аппарата тазового дна путем инъекций в него стволовых клеток [3].
Заключение. Настоящие времяхарактеризуется обширным количеством современных достаточно эффективных методик хирургического лечения ПТО. Однако их применение в той или иной категории больных дискутабельно ввиду наличия различных послеоперационных осложнений или риска рецидива. Ввиду представленных причин в исследованиях различных авторов указываются когорты женщин, к которым приемлема та или иная методика оперативного вмешательства по поводу ПТО. Однако даже в этом направлении мнения авторов во многом расходятся.
На основании проведенного анализа можно сделать вывод, что ключевое значение при выборе метода хирургической коррекции ПТО отдается степени и виду пролапса; возрасту пациентки (с решением вопросов о сексуальной активности и желании сохранения репродуктивной функции); возможности применения различных протезов или трансплантатов; а также наличию сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний.
Литература:
- Клинические рекомендации «Выпадение женских половых органов». Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ в 2021 г. — 49 с.
- Лологаева М. С. и др. Пролапс тазовых органов в XXI в //Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. — 2019. — №. 3 (25). — С. 76–82.
- Ящук А. Г. и др. Сравнительная эффективность некоторых видов биологических материалов при различных дефектах тазового дна //Вестник современной клинической медицины. — 2018. — Т. 11. — №. 3. — С. 82–88.
- Гвоздев М. Ю. и др. Пролапс тазовых органов в клинической практике врача-уролога. Методические рекомендации № 3. — 2016. — 58 с.
- Негмаджанов Б. Б., Насимова Н. Р., Ганиев Ф. И. Хирургическое лечение пролапса гениталий женщин репродуктивного возраста //Достижения науки и образования. — 2019. — №. 10 (51). — С. 31–36.
- Оразов М. Р. и др. Современные методики лечения пролапса тазовых органов: передний и задний компартмент //Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. — 2021. — Т. 9. — №. Приложение 3 (33). — С. 86–92.
- Тарабанова О. В. и др. Mesh-ассоциированные послеоперпционные осложнения при установке синтетических сетчатых имплантов троакарной и якорной методиками //Кубанский научный медицинский вестник. — 2018. — Т. 25. — №. 1. — С. 34–39.
- Попов А. А. и др. Современные сетчатые импланты в хирургии генитального пролапса //Акушерство и Гинекология Санкт-Петербурга. — 2019. — №. 3–4. — С. 57–58.
- Ганиев Ф. И. и др. Гинекологическое Здоровье и качество жизни женщин после хирургической коррекции пролапса гениталий //Достижения науки и образования. — 2019. — №. 10 (51). — С. 83–87.
- Попов А. А. и др. Роботохирургия в гинекологии //Кубанский научный медицинский вестник. — 2016. — №. 1. — С. 116–120.
- Солуянов М. Ю. и др. Анализ осложнений использования mesh-имплантов в лечении пролапса тазовых органов //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2016. — №. 7–3. — С. 423–426.
- Ящук А. Г. и др. Оценка имплант-ассоциированных осложнений при установке сетчатых протезов в реконструкции тазового дна //Гинекология. — 2019. — Т. 21. — №. 5. — С. 69–73.
- Авраменко М. Е., Надточеева Е. П. Критерии отбора пациенток для хирургического лечения пролапса тазовых органов // Проблемы и перспективы развития современной медицины. — С. 3.
- Оразов М. Р. и др. Пролапс тазовых органов-проблема, не имеющая идеального решения //Трудный пациент. — 2019. — Т. 17. — №. 8–9.
