Наличие рубца на матке, даже с выраженным дефектом, зачастую бессимптомно. Однако нередко дефекты в области рубца негативно влияют на репродуктивную систему женщин. В литературе сообщения о влиянии дефекта рубца на нарушение менструального цикла встречаются с 1975 г.

Нарушения менструального цикла, такие как увеличение длительности менструации и постменструальных кровяных выделений чаще встречаются у женщин с наличием «ниши» и у женщин с остаточной толщиной миометрия <50 % от толщины передней стенки матки вблизи «ниши». Этиология их полностью не выяснена. Считается, что они могут быть вызваны сохранением менструальной крови в «нише», которая периодически опорожняется после того, как менструация уже прекратилась. Кровь также может накапливаться, если фиброзная ткань, находящаяся в области маточного рубца, нарушает нормальные сокращения миометрия и, как следствие, дренирование менструального потока. Кроме того, вновь образованные хрупкие сосуды в «нише» могут способствовать накоплению крови или жидкости в «нише» или полости матки. Это подтверждается наличием свободных клеток крови в строме эндометрия и данными гистероскопии, на которой у большинства пациентов видны мелкие сосуды [10].

Развитие болевого синдрома в виде диспареунии и дисменореи приводит к бесплодию и репродуктивным потерям, вследствие нарушения имплантации эмбриона в области дефекта [7].

Таким образом, локальная воспалительная реакция в области ниши, нарушение сократительной способности миометрия, нарушение ангиогенеза, уменьшение плотности мышечной ткани в области рубца, скопление патологической жидкости и/или слизи в месте дефекта – все это значимые неблагоприятные факторы снижения фертильности [5].

Выбор лечения данной патологии зависит от выраженности клинических симптомов, репродуктивных планов женщины, характеристики и локализации дефекта миометрия в области рубца, материальной оснащенности лечебного учреждения и предпочтений оперирующего хирурга [8].

Так, у женщин, не планирующих беременность, с жалобами на длительные постменструальные кровянистые выделения из половых путей, возможно применение консервативной (гормональной) терапии — комбинированных оральных контрацептивов или левоноргистрел-содержащих внутриматочных систем [2].

Хирургические способы коррекции необходимы женщинам, планирующим беременность, или при неэффективности консервативной терапии [3]. Хирургическое лечение (метропластика) заключается в иссечении послеоперационного рубца на матке с последующим ушиванием раны (миометрия) с целью формирования полноценного рубца в нижнематочном сегменте [4]. Метропластика с использованием видеоэндоскопических технологий утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 апреля 2019 года № 217н (номенклатура A16.20.039.001).

Хирургическая коррекция рубца на матке может быть выполнена абдоминальным, эндоскопическим (традиционным лапароскопическим, робот-ассистированным, гистероскопическим) или влагалищным доступами.

Выполнение хирургической коррекции на этапе планирования беременности не показано при расположении дефекта рубца ниже внутреннего зева матки на ≥5 мм и отсутствии клинических симптомов. Глубина дефекта в данном случае не имеет значения. Абсолютными показаниями к выполнению операции являются:

— наличие дефекта в области рубца выше внутреннего зева и истончение миометрия менее 3 мм у женщин, планирующих повторную беременность;

— имплантация плодного яйца в области рубца во время предыдущей беременности, независимо от его расположения по отношению к внутреннему зеву [6].

Лапаротомный доступ до 2003 г. был основным в хирургической реконструкции рубца на матке. M. Pomorski [9] предложил следующие критерии для выполнения мини-лапаротомии: наличие симптомов, отказ от гормональной терапии и остаточная толщина миометрия менее или равна 2,2 мм. При большей толщине, предпочтение было отдано менее инвазивному методу. Мини-лапаротомия была проведена на месте предыдущего КС с иссечение послеоперационного рубца до эндометриального слоя передней стенки матки, после этого рана ушита. Лапаротомическая реконструкция маточного рубца эффективна в отношении постменструальных кровянистых выделений из половых путей, дисменореи, а также может улучшать фертильность.

Другим доступом для проведения ревизии области маточного рубца и его реконструкции является влагалищный [8]. Техника операции подробно описана отечественными авторами в Казани: выполняется влагалищный доступ, далее на передней стенке влагалища производится полулунный разрез. Мочевой пузырь отслаивается от шейки матки до пузырно-маточной складки. В цервикальный канал вводятся расширители Гегара, затем проводится визуальная и пальпаторная оценка состояния рубца на матке. Рубец иссекается в пределах здоровых тканей. Целостность матки восстанавливается двухрядным швом.

Однако вагинальная метропластика может быть неэффективна в некоторых случаях, например, при больших «нишах». Zhou X. с соавт. сообщили о неудаче в 18,75 % случаев при ширине дефекта более 18,85 мм. [7].

При проведении гистерорезектоскопии под контролем сонографии расположение рубца относительно внутреннего зева не имеет значения. На выбор хирургической тактики может повлиять толщина сохраненного миометрия. Для выполнения гистероскопического доступа достаточная толщина сохраненного миометрия не должна быть меньше 3 мм, что позволяет снизить риск перфорации матки и травмы мочевого пузыря. Существуют разные методы выполнения гистероскопической резекции «ниши»: резекция дистального края (ближе к внутреннему зеву) для улучшения оттока менструальной крови, резекция верхней и нижней части ниши. С целью уменьшения кровопотери из сосудов ниши резекционный этап может сочетаться с коагуляцией сосудов ниши или с коагуляцией всей поверхности ниши [2].

Проведенные когортные исследования сообщают о положительных результатах гистероскопической резекции ниши в виде улучшения клинической картины: сокращения постменструальных кровяных выделений у 80–90 % пациенток и уменьшения болевого синдрома у 97 % пациенток [1]. Vervoort A. et al. в рандомизированном исследовании также сообщают об улучшении клинической картины в виде сокращения постменструальных кровяных выделений и уменьшения болевого синдрома при резекции ниши с сохраненным миометрием ≥3 мм [4]. Zhu Q. et al. в проспективном когортном исследовании 208 пациенток с глубиной ниши ≥2 мм и наличием длительных кровяных выделений сообщают о снижении продолжительности постменструальных выделений в среднем с 6 до 1 дня через 3 месяца [11,12].

Эффективность лапароскопической метропластики составляет около 93 %; метропластика влагалищным доступом оказалась эффективна в 90,5 % [3].

Активное развитие эндоскопической хирургии привело к тому, что в настоящее время все чаще предпочтения отдаются лапароскопическому или робот-ассистированному доступу. Первая реконструктивно-пластическая коррекция рубца на матке лапароскопическим доступом была выполнена в 2003 г. M. Jacobson и соавт. в США. В дальнейшем, исследователи адаптировали и описали этот хирургический подход в своих статьях описали методику лапароскопической коррекции [9].

Микрохирургическая реконструкция, включающая только лапароскопию, имеет свои недостатки, такие как плохая визуализация и, следовательно, низкая точность определения «ниши», расположенной со стороны эндометрия [5]. P. Klemm et al. [7] предположили, что использование гистероскопии в сочетании с лапароскопией является более эффективным и безопасным, поскольку этот комбинированный подход позволяет улучшить визуализацию дивертикула, что, в свою очередь, помогает повысить точность ориентации и лучше сопоставить края дефекта [8].

В 2020 году авторами Макиян З. Н., Адамян Л. В., Карабач В. В., Чупрынин В. Д. был разработан новый метод лапароскопической метропластики с использованием внутриматочного манипулятора с желобом [10], который позволил оптимально иссекать послеоперационный рубец и ушивать дефект через все слои, благодаря установленному непосредственно под операционным рубцом внутриматочному манипулятору с желобом.

В 2020 г. были представлены результаты крупного метаанализа, в котором оценивались результаты пластики рубца на матке различными доступами по данным 33 оригинальных статей, опубликованных с 1950 по 2018гг. Была доказана необходимость именно хирургического вмешательства для коррекции клинических симптомов, ассоциированных с нишей (уменьшение постменструальных кровяных выделений у 80 % пациенток). По данным метаанализа, гистероскопический метод коррекции ниши безопасен только при достаточной толщине сохраненного миометрия (более 2,5–3,5 мм); лапароскопический и влагалищный методы целесообразны при истончении миометрия в области рубца менее 2,5 мм или при отсутствии эффективности от ранее выполненной гистероскопической операции. Авторами была подчеркнута недостаточность на данный момент информации по робот-ассистированной коррекции [2, 3].

В 2023 г. авторами Мартынов С. А., Сухарева Т. А., Адамян Л. В. была проведена [9] сравнительная оценка эффективности различных методик лапароскопической метропластики у пациенток со значительными дефектами рубца на матке после кесарева сечения, где 61 пациентке была выполнена метропластика по стандартной методике, а у 52 пациенток — с использованием метода с укорочением и пликацией круглых связок матки [4,12]. В результате выполнения стандартной метропластики лапароскопическим доступом клинические проявления исчезли у 90,2 % пациенток, а средняя минимальная толщина рубца (МТР) в результате операции статистически значимо увеличилась и составила 4,8 (1,8) мм. Применение дополнительного этапа — укорочения и пликации круглых связок — позволило устранить клинические проявления в 100 % случаев, а средняя МТР в результате операции значительно увеличилась и составила 5,3 (1,2) мм.

Преимущества роботической системы Da Vinci, по сравнению с традиционной лапароскопической, позволяют улучшить доступность к органам малого таза (особенно при аномальной анатомии и рубцово-спаечном процессе), повысить качество визуализации, создают условия для качественной, точной, прецизионной работы хирурга. Все это, несомненно, повышает качество каждого этапа метропластики и способствует формированию полноценного рубца на матке. Однако, применение робот-ассоциированных техник обусловлено достаточно высокой стоимостью роботических операций, ограниченными возможностями по оснащению лечебных учреждений роботическими установками, а также наиболее частым применением робототехники для лечения больных с онкогинекологическими заболеваниями. Описаны клинические наблюдения по роботическим метропластикам за последние 10 лет, а также результаты роботической метропластики у 10 пациенток [1]. Представленные данные сообщают об успешных результатах реконструкции рубца с использованием роботической техники, а также об улучшении качества этапов хирургического вмешательства. Wang H. F. et al. в 2021 г. опубликовали результаты успешной реконструкции рубца на матке роботическим (n=3) и лапароскопическим (n=17) доступами. Авторами приведены обобщенные результаты без сравнительной оценки лапароскопической и роботической метропластики: сообщается о статистически значимом уменьшении размеров «ниши» и увеличении остаточной толщины миометрия с 0,41±0,35 до 1,15±0,55 см через 9 месяцев, а также об улучшении клинической симптоматики [11].

Особое внимание было уделено течению репаративного процесса, на который оказывают влияние многие факторы: ишемия тканей вследствие некорректного их сопоставления или использования блокирующих швов (шов Ревердена), наличие кист эндоцервикса в проекции рубца при его расположении в шейке матки, большое количество ранее проведенных КС, воспалительный процесс, сопутствующая соматическая патология. По мнению Сидоровой Т. А. и соавт. [10] дополнительное влияние наряду с вышеуказанными факторами может оказывать механическое воздействие на ткань в виде чрезмерного ее натяжения. Ofili-Yebovi D. et al. полагают, что при retroflexio uteri такое натяжение тканей в зоне рубца приводит к снижению перфузии, ишемии и замедлению выработки коллагена. Таким образом, недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ), retroflexio uteri и возникающее из-за этого механическое натяжение тканей в зоне формирующегося рубца создают своеобразный «порочный круг», приводящий к нарушению репарации.

Особенности течения репаративного процесса оказывают влияние не только на формирование рубца после КС, но и на эффективность метропластики, выполняемой вне беременности. По данным литературы частота неудовлетворительных исходов этой операции остается довольно высокой, достигая 10,5 % при лапароскопическом доступе [7] и 10,9 % при влагалищном доступе [3 При этом в литературе редко встречаются данные анализа возможных причин хирургических «неудач», хотя в опубликованных работах авторы отмечают НДСТ и эндометриоз зоны рубца [6].

Таким образом, до сих пор патогенетические причины развития т. н. «ниши» рубца в зоне рубца на матке после кесарева сечения остаются не выяснены, а данные о эффективности различных методов диагностики состояния рубца ограничены несогласованностью используемых определений и структуры исследований.

Литература:

1. Анализ распространенности гинекологических заболеваний в гинекологическом отделении ТОГБУЗ «Городская клиническая больница имени Архиепископа Луки г. Тамбова» / И. А. Микляева, М. В. Македонская, И. К. Данилова, С. А. Микадзе // Тамбовский медицинский журнал. — 2022. — Т. 4, № 1. — С. 58–65. — DOI 10.20310/2782–5019–2022–4–1–58–65. — EDN CDOPJM.
2. Вученович Ю. Д., Новикова В. А., Радзинский В. Е. Успех попытки родов через естественные родовые пути после двух кесаревых сечений. Каковы шансы? // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2020. — Т. 20, № 5. — С.61–67. https://doi.org/ 10.17116/rosakush20202005161.
3. Лисицына О. И., Низяева Н. В., Михеева А. А. Врастание плаценты. Эволюция знаний и умений// Акушерство и гинекология. — 2021. –№ 6. –С. 34–40. https://doi.org/10.18565/aig.2021.6.34–40.
4. Микляева И. А., Данилова И. К., Османов Э. М. Эффективность комплексного подхода прегравидарной подготовки в успешном развитии беременности (обзор литературы)// Дальневосточный медицинский журнал. –2019. –№ 3. –С. 100–105. https://doi.org/10.35177/1994–5191–2019–3–100–105.
5. Николаева Е. И., Сулима А. Н. Особенности родоразрешения беременных с рубцом на матке// Сибирский научный медицинский журнал. — 2023. –Т.43, № 2. — С. 54–60. https://doi.org/10.18699/SSMJ20230205.
6. Ножницева О. Н., Семенов И. А., Беженарь В. Ф. Рубец на матке после операции кесарева сечения и оптимальный алгоритм диагностики его состояния// Лучевая диагностика и терапия. — 2019. –№ 2. –С. 85–90. https://doi.org/10.22328/2079–5343–2019–10–2–85–90.
7. Результаты родоразрешения через естественные родовые пути беременных с рубцом на матке после кесарева сечения/ М. Б. Игитова, С. Д. Яворская, Н. П. Гольцова [и др.] // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. — 2025. — Т.13, № 2. — С. 44–50. https://doi.org/10.33029/2303–9698–2025–13–2–44–50.
8. Рудзевич А. Ю., Кукарская И. И., Фильгус Т. А. Оценка частоты кесарева сечения по классификации Робсона // Современные проблемы науки и образования. [Электронный ресурс]. — 2017. [дата обращения: 31.10.2025] — № 6. Режим доступа: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27171. https://doi.org/10.17513/spno.27171.
9. Стандартизированное исследование послеоперационного рубца на матке / А. И. Гус, Т. А. Ярыгина, А. А. Михеева [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2022. –№ 1. — С. 42–47. https://doi.org/10.18565/aig.2022.1.42–47.
10. Факторы риска влагалищных родов после кесарева сечения/ Н. Б. Кузнецова, Г. М. Ильясова, И. О. Буштырева [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2023. –№ 10. — С. 78–85. https://doi.org/10.18565/aig.2023.121.
11. Филиппов О. С., Павлов К. Д. Результаты анализа частоты и причин кесарева сечения, основанного на классификации Робсона, в акушерских стационарах Федерального медико-биологического агентства России// Российский вестник акушера-гинеколога. — 2023. –Т.23, № 5. — С.7–12. https://doi.org/10.17116/rosakush2023230517.
12. Эффективность микронизированного прогестерона для профилактики невынашивания беременности у женщин с рубцом на матке / И. А. Микляева, М. В. Македонская, И. К. Данилова, С. А. Микадзе // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. — 2023. — Т. 17, № 6. — С. 53–59. — DOI 10.24412/2075–4094–2023–6–1–8. — EDN ENFPSG.