Миома матки — одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей репродуктивной системы у женщин, заболеваемость которой составляет 66–88,2 % от общего числа доброкачественных новообразований у женщин. Чаще миома матки развивается у женщин репродуктивного возраста. В соответствии с различной локализацией, выделяют три основных типа миоматозных узлов: интрамуральные, субмукозные и субсерозные, среди которых преобладает встречаемость интрамуральных узлов. Встречаемость субмукозной миомы составляет 20–40 %, заболевание чаще развивается в возрасте 30–50 лет. Согласно последним исследованиям, заболеваемость миомой матки имеет тенденцию к омоложению.
Результаты наблюдения за пациентками показали, что заболевание оказывает большое влияние на фертильность и менструальную функцию, и, как следствие, приводит к хронической потере крови, прогрессирующей в анемию, привычному невынашиванию беременности, бесплодию и другим симптомам в результате изменения формы и функции матки из-за окклюзии ее полости.
Выделяют два основных направления лечения миомы матки — консервативное и хирургическое.
В арсенале современной фармакологии существует множество средств для лечения миомы матки. Чаще применяется гормональная терапия, использование которой основано на концепции гормонозависимой опухоли. Основным принципом гормонотерапии является создание абсолютной или относительной гипоэстрогении.
Показаниями к гормональной терапии являются размеры миоматозных узлов 2–4 см, отсутствие быстрого роста узлов, нарушения функции соседних органов и противопоказаний к применению препаратов. Также медикаментозная терапия может применяться как подготовительный этап к операции миомэктомия.
Однако эффективность медикаментозной терапии ограничена, так как происходит частое возникновение побочных эффектов, высокая частота рецидивов после отмены препаратов. Немногим пациенткам удается длительно придерживаться лечения. По вышеуказанным причинам хирургическое лечение является наиболее востребованным и применяемым видом лечения миомы матки. Однако решение о применении хирургических методов часто зависит от клинической симптоматики, скорости роста миоматозных узлов и заинтересованности женщины в реализации репродуктивной функции. В целом, основным критерием для определения хирургического метода лечения как основного является размер миоматозных узлов более 3 см с выраженными клиническими симптомами.
Хирургическое лечение подразделяется на традиционное и малоинвазивное.
На сегодняшний день традиционные методы оперативного лечения включают гистерэктомию и миэмэктомию.
Традиционные трансабдоминальные гистерэктомия и миомэктомия были приняты большинством гинекологов в 1950х по причине обширного поля видения для хирурга, что способствовало полному удалению миоматозных узлов. Однако традиционная хирургия сопровождается причинением тяжелой травмы, медленным выздоровлением, серьезными послеоперационными осложнениями и долгосрочным неблагоприятным воздействием на функцию яичников после гистерэктомии. Исследования показали, что у 34 % женщин появились перименопаузальные симптомы и дисфункция яичников через два года после перенесенной гистерэктомии, возраст наступления менопаузы сократился на 4 года по сравнению со среднепопуляционным возрастом наступления менопаузы. Это объясняется перераспределением кровотока в яичниках в результате изменения хода ветвления артерий. Расстройство кровоснабжения яичников влияет на высвобождение эстрогена, и в результате снижения его уровня развивается преждевременная недостаточность яичников.
Рассматривая недостатки и преимущества традиционной миомэктомии с лапаротомическим доступом, следует отметить, что при данном виде операции, наряду с причинением тяжелой травмы, длительной реабилитацией и серьезными послеоперационными осложнениями, обеспечивается тактильный контакт, что позволяет полноценно выполнить необходимый объем миомэктомии при наличии множественных, в том числе глубоко расположенных, интерстициальных узлов. Кроме того, при множественных узлах интерстициальной и интерстициально-субмукозной локализации их вылущивание осуществляется гораздо легче и быстрее, с правильным анатомическим сопоставлением краев ложа миоматозного узла и последующим ушиванием в несколько рядов.
С 1980х в связи с развитием лапароскопической техники, гистероскопии и других эндоскопических методик, в связи с особым акцентом на индивидуальный и гуманный подход в хирургии и стремлением к эффективному лечению, одновременно уменьшая повреждение тела, началась активная разработка и изучение альтернативных методов хирургического лечения миомы матки.
В настоящее время выделяют следующие виды гистерэктомии: абдоминальная, вагинальная, лапароскопическая и робот-ассистированная лапароскопия. К преимуществам малоинвазивных методик относят менее интенсивный болевой синдром, снижение времени пребывания в стационаре, снижение риска инфекционных осложнений и кровопотери, лучший косметический эффект. Однако вследствие необходимости использования дорогостоящей медицинской аппаратуры и потребности в высококвалифицированных подготовленных по данному направлению кадров, использование лапароскопических методик ограничено и нет возможности повсеместного их применения.
Согласно последним исследованиям, гистерэктомия с помощью влагалищного доступа в лечения миомы матки по-прежнему имеет больше преимуществ по сравнению с гистерэктомией с лапароскопическим доступом. К таковым относят меньшая длительность операции и время пребывания в стационаре, более низкая стоимость при такой же частоте послеоперационных осложнений. С другой стороны, лапароскопическая гистерэктомия имеет некоторые преимущества по сравнению с влагалищной гистерэктомией, а именно возможность ревизии брюшной полости. Отсутствие родов, наличие оперативных вмешательств в анамнезе, эндометриоз зачастую являются основанием для выбора лапароскопического доступа. Тогда как наличие родов в анамнезе, малые размеры матки и пролапс часто ассоциированы с влагалищным доступом. Кроме того, опыт и навыки хирурга в значительной степени определяют выбор метода гистерэктомии.
Миомэктомия является операцией выбора для женщин репродуктивного возраста с нереализованной генеративной функцией и желанием сохранить менструальную функцию. К основным преимуществам миомэктомии по сравнению с гистерэктомиией следует отнести вышеописанное отсутствие развития дисфункции яичников и сокращения менопаузального возраста. Также отмечено значительное снижение либидо у пациенток, перенесших гистерэктомию.
К основным видам миомэктомии относят лапароскопическую, трансцервикальную и вышеописанную лапаротомическую.
Исследования показали, что методы лапароскопической и трансцервикальной миомэктомии характеризуются меньшей кровопотерей, более щадящим воздействием на тело пациентки, скорейшей постоперационной реабилитацией и меньшим влиянием на репродуктивную эндокринную систему по сравнению с классической методикой.
Сравнивая лапароскопическую и трансцервикальную миомэктомию, следует отметить, что трансцервикальная миомэктомия характеризуется более коротким периодом восстановления после операции, меньшим временем пребывания в стационаре и скорейшей нормализацией нарушений сна.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — современное органосохраняющее оперативное вмешательство, представляющее собой лечение миомы матки путем блокирования кровотока по артериям, кровоснабжающим фиброматозные узлы. При этом они уменьшаются в размерах, сохраняется способность к дальнейшему выполнению репродуктивной функции. Это минимально агрессивное, незначительно болезненное вмешательство, выполняемое под местной анестезией. Согласно литературным данным 78–94 % женщин после ЭМА избавляются от беспокоящих симптомов и испытывают улучшение качества жизни.
ЭМА показана при субсерозных на широком основании, интерстициальных и субмукозных миоматозных узлах. Диаметр доминантного узла допускается не более 7 см при размерах матки до 12 недель беременности. Также показанием к ЭМА является рецидив миомы матки после миомэктомии, бесплодие в сочетании с миомой матки, высокая степень анестезиологического риска, обусловленного экстрагенитальной патологией.
После выполнения ЭМА время реабилитации меньше по сравнению с гистерэктомией и миомэктомией и составляет 1–2 недели, время пребывания в стационаре составляет 3–7 дней, наблюдается меньшее количество осложнений.
ЭМА может выполняться как подготовительный этап перед миомэктомией. Миомэктомия может приводить к значительной потере крови в случаях наличия больших или множественных миоматозных узлов в результате их гиперваскуляризации, что требует многократной гемотрансфузии или гистерэктомии. Следовательно, в случаях повышенного риска массивного кровотечения оправдано проведение предшествующей эмболизации маточных артерий.
К одним из новых неинвазивных методов хирургического лечения можно отнести фокусированную ультразвуковую аблацию миомы. Данный метод основан на нагревании тканей узлов высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком, что приводит к некрозу узлов. В настоящее время данным методом проводится лечение миоматозных узлов диаметром до 9 см. Процедура производится амбулаторно без наркоза и специальной предварительной подготовки. ФУХ-метод был разработан израильской компанией «Инсайтек» и в настоящее время используется лишь в семи странах мира: в Израиле, Великобритании, Венгрии, Германии, США, Канаде и Японии
Таким образом, приведенные данные указывают на необходимость индивидуального подхода к выбору тактики лечения миомы матки с учетом размеров и расположения узлов, скорости роста узлов, клинической симптоматики, возраста и репродуктивного потенциала женщины, анамнеза заболевания, наличия экстрагенитальной патологии, наличия необходимого технического оборудования и навыков медицинского персонала.
Литература:
1. Yuxue Zhang, Xiaoli Gu, Yuejin Meng, Haizhou Guo, Jiehua Du, Wei Xing. Analysis of the effect of laparoscopy and hysteroscopy on ovarian function, immune function and quality of sexual life of patients with hysteromyoma at different ages // Oncology Letters. — 2018. — № 15(3). — С.2929–2934.
2. Schnapauff D, Russ M, Kröncke T, Davi M. Analysis of presurgical uterine artery embolization (PUAE) for very large uterus myomatosus; patient's desire to preserve the uterus; case series and literature review // Fortschr Röntgenstr. — 2018. — № 7. — С.121–128.
3. Andres MP, Borrelli GM, Abrao MS. Advances on minimally invasive approach for benign total hysterectomy: a systematic review // F1000Research. — 2017. — № 6. — С.1295–1302.
4. Т. А. Смирнова, В. В. Лобунова. Современные взгляды на лечение миомы матки // Медицинский журнал. — 2008. — № 2. — С.45–55.
5. Ю. К. Малевич. Справочник врача женской консультации / Беларусь, 2014. — 415 с.
6. Ищенко Л. И., Ботвин М. А., Ланчинский В. И. Миома матки: этиология, патогенез, диагностика, лечение. Видар-М: Медицинская литература, 2010. 244 с.
