Рассмотрены врожденные пороки развития матки, причины их возникновения, современные методы лечения и диагностики. Также рассмотрены вопросы бесплодия, как следствия аномалий развития матки и способы его лечения.
Ключевые слова: бесплодие, аномалии развития матки, беременность, ЭКО.
Беременность у женщин с врожденными аномалиями развития (ВАР) матки и влагалища часто осложняется угрозой прерывания, плацентарной недостаточностью и гипоксией плода [4,6,9]. В улучшении перинатальных исходов имеет значение профилактика этих осложнений [10]. Прогноз репродуктивных исходов зависит не только от наличия ВАР гениталий, но и сопутствующей гинекологической патологии [3,7,18,8]. В этой связи изучение особенностей течения беременности с учетом формы ВАР гениталий, метода коррекции имеет значение в определении тактики ведения с ранних сроков.
Причинами возникновения аномалий матки являются нарушение дифференцировки мюллеровых (парамезонефрических) протоков, которое может проявляться неполным слиянием или задержкой развития этих протоков на различном уровне формирования полового тракта. Многочисленные пороки развития матки и влагалища возникают вследствие длительной активной клеточной дифференцировки внутриутробного развития половых органов, сопровождающейся высокой чувствительностью к внутренним и внешним неблагоприятным факторам, вызывающим повреждение развивающегося органа. Наличие генетической предрасположенности способствует неблагоприятному воздействию повреждающего фактора [16,17].
Удвоение матки и влагалища (uterus duplex et vagina duplex) наблюдается, когда мюллеровы протоки на определенном участке соприкасаются или объединяются фиброзно-мышечной прослойкой. Одна из маток может быть меньших размеров, и ее функциональная активность снижена. Со стороны уменьшенной матки может наблюдаться аплазия шейки матки, что сопровождается нарушением оттока менструальной крови
Менее выраженное неслияние мюллеровых протоков ведет к образованию двурогой матки (uterus bicornis bicollis). Неполное слияние мюллеровых протоков в более высокой области маточной трубки сопровождается образованием различных вариантов двурогой матки. Характерным является наличие матки, разделенной на две части или рога, с присутствием во всех случаях только одной шейки (uterus bicornis unicollis). Если расщепление матки выражено значительно, то оба ее рога расходятся в противоположные стороны под большим или меньшим углом (uterus bicornis). Если же расщепление выражено слабо при почти полном слиянии рогов матки, образуется седловидная матка (uterus arcuatus).
Наличие двурогой матки не сопровождается какими-либо клиническими симптомами. Как правило, данная патология выявляется случайно в более позднем возрасте (25–30 лет), когда проявляются нарушения репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, преждевременные роды, неправильные положения и предлежания плода, аномалии родовой деятельности).
Диагноз уточняется с помощью гистеросальпингографии, ультразвукового
сканирования, МРТ, гистеро- и лапароскопии.
Лечение, как правило, хирургическое (метропластика или иссечение внутриматочной перегородки), проводится только при нарушении репродуктивной системы после исключения других возможных причин, вызвавших изменение детородной функции.
Метропластика выполняется с помощью лапаротомии или лапароскопии по Штрассманну, когда создается единая полость матки. Л. В. Адамян преимущество отдает лапароскопическому доступу с использованием современных технологий (СО2-лазера и фибринового клея). Если речь идет только об удалении перегородки матки, то его лучше выполнить с помощью гистероскопии с использованием гистерорезектоскопа, что дает возможность уменьшить частоту послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.
Однорогая матка (uterus unicornis) формируется, когда хорошо развит один мюллеров проток, а второй находится в резко выраженном рудиментарном состоянии. В функциональном отношении такая матка может оказаться полноценной. Зачатие совершается беспрепятственно, беременность и роды протекают нормально.
Функционирующий рудиментарный рог проявляет себя клинически. Образуется односторонняя гематометра, сопровождающаяся болевым синдромом. Возможно ее инфицирование. Гистологически находят очаги эндометриоза. Самым серьезным осложнением является наступление беременности в рудиментарном добавочном роге, которая возможна и при отсутствии сообщения между маткой и полостью добавочного рога. Клиническая картина напоминает внематочную беременность. Растяжение тонкостенного плодовместилища приводит к его разрыву, чаще на 4–5 мес. беременности. При его разрыве обычно ставится диагноз нарушенной трубной беременности.
Для диагностики дополнительно используют гистеросальпингографию, ультразвуковое сканирование, МРТ, лапароскопию.
Лечение хирургическое (удаление рудиментарного рога), независимо от клинического проявления, что снимает боль и является профилактикой развития эндометриоза и возникновения эктопической беременности.
Непроходимость шейки матки возникает вследствие воздействия генетических, эндокринных, экзогенных и других факторов и связана с нарушением функционирования мюллеровых протоков, которые полностью не соединяются на уровне образования шейки матки или их рост прекращается на ранней стадии развития, когда влагалище вообще не формируется
самостоятельным образованием или с содержанием добавочного рудиментарного рога, который может либо иметь полость с функционирую- щей слизистой оболочкой, либо не иметь. Полость рудиментарного рога может сообщаться с полостью матки или быть обособленной.
При аплазии матки она полностью отсутствует или представлена двумя маточными валиками, соединенными между собой дубликатурой брюшины, располагающейся над мочевым пузырем. Частота аплазии влагалища и матки — относительно редкое заболевание. Оно наблюдается у одной из 4–5 тысяч рожденных девочек.
По данным других источников литературы, оно в среднем встречается у 0,2–0,4 % гинекологических больных. У пациенток, обращающихся к врачу по поводу первичной аменореи, данный синдром отмечается более чем у 10 %. При различных аномалиях половых органов указанная патология диагностируется почти у 20 % больных. Нередко аплазия влагалища и матки сочетается с врожденными пороками мочевыделительной системы (40 %), что требует специального урологического и прочих видов обследования [1;].
На данный момент известно множество высокоэффективных методов лечения бесплодия (гормональные препараты, эндоскопические методы, методы вспомогательной репродукции и т. д.), являющихся звеньями одной цепи, конечная цель которой — максимально быстрая реализация мужской и женской фертильности. Эти методы не являются антагонистами, а взаимно дополняют друг друга. Так, например, для лечения абсолютного трубного бесплодия был предложен способ, заключающийся в оплодотворении яйцеклетки вне организма женщины с переносом эмбриона в полость матки, где и происходит его имплантация. Данная процедура получила название экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона. Показанием для проведения ЭКО является бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами [15].
Таким образом, проблема бесплодия, связанная во многих случаях с врожденными аномалиями матки, на сегодняшний день является одной из самых актуальных в гинекологической практике и для ее решения разрабатываются все новые эффективные методы восстановления. Пороки развития матки, также являются причиной возникновения эндокринных нарушений (в 32–40 % случаев). Именно поэтому пациенткам с преодоленным бесплодием необходимо разрабатывать четкий алгоритм наблюдения беременности.
Литература:
- Гажонова В. Е., Терская Л. В., Савинова Е. Б. и др. Трехмерная эхография в выявлении причин женского бесплодия. Клин. вестн. 2004; 1: 39–43.
- Гребешева И. И., Камсюк Л. Г. Репродуктивное здоровье населения России. Планирование семьи. 2000; 3–4: 3–8.
- Зубарев А. В. Новые ультразвуковые методики и эхоконтрастные препараты. Эхография. 2000; 1 (1): 41–44.
- Чернова О. Ф., Рогачев А. А., Макарова О. В. и др. Ультразвуковая гидрогистерография как метод дифференциальной диагностики патологии эндометрия. Визуализация в клинике. 1997; 6: 42–46.
- Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика. 6-е изд. в II частях. Под ред. А. Флейшера, Ф. Мэнинга,П. Дженти, Р. Ромеро. Пер. с англ. М. 2005;752 с; ил.
- Петров Ю. А. Семья и здоровье. — М.: Медицинская книга,2014.- 312с.
- Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.282–289.
- Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.274–282
- Прокопец В. И., Стрижак Д. А., Петров Ю. А. Воспалительные процессы гениталий как причина стерильности женщин//Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2017. -№ 1–2. –С. 254–257.
- Чернышов В. Н., Орлов В. И., Петров Ю. А. Любовь. Семья.Здоровье. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. -280с
- Савельева Г. М., Блошанский Ю. М., Лобова Т. А. Репродуктивное здоровье населения г.Москвы и меры по его улучшению. Планирование семьи. 2000; 1: 3–5.
- Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. 2-е изд. Кн. 1. СПб. 1995; 192–207.
- Федорова Е. В., Липман А. Д., Омельяненко А. И.и др. Исследования маточного и яичниковогокровотока у пациенток с бесплодием при лечении методами вспомогательных репродуктивных технологий. Исследование кровотока матки и эндометрия. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002; 4: 126–135.
- Зубарев А. В. Трехмерная и эхоконтрастная ангиография. Мед. виз. 1997; 4: 3–8.
- Гинекология: учеб. / под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 480 с.
- Валькович, Э. И. Общая и медицинская эмбриология / Э. И. Валькович. Спб.: Фолиант, 2003. 320 с.
- Адамян, Л. В. Пороки развития матки и влагалища / Л. В. Адамян, В. И. Кулаков, А. З. Хашукоева. М. Медицина, 1998. 320 с.
- Петров Ю. А. Эффективность сонографической диагностики хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. — № S5. –C.248–253.
