Трубно-перинеальное бесплодие — самая часта причина стерильности женщин

Бесплодный брак занимает важнейшее место среди проблем медицины. Актуальность данной проблемы заключается в том, что количество бесплодных пар в России достигает 15–20 % и не имеет тенденции к снижению. Эта проблема имеет большое социальное значение, так как является ведущей причиной разводов, нравственных и моральных страданий супругов. В структуре бесплодного брака женское бесплодие составляет 47–55 %. Наиболее часто встречающейся формой женского бесплодия является трубно-перинеальное бесплодие (50–60 %).

Ключевые слова: трубнo-пeритoнeальное бесплодие, воспалительные заболевания, женское бесплодие

Трубно-перинеальное бесплодие характеризуется анатомо-функциональными нарушениями маточных труб с развитием спаечного процесса в полости малого таза, в 65 % случаев развивающегося вследствие хронического воспалительного процесса в женских половых органов [1, 12]. Вовлечение в воспалительный процесс яичников, развитие фиброзных спаек на их поверхности приводят к нарушению фолликулогенеза и овуляции [7].

К возникновению трубно-перинеального бесплодия помимо воспалительных процессов могут приводит: внутриматочные манипуляции, в том числе искусственные аборты; перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза (овариэктомия, сальпингэктомия при внематочной беременности), эндометриоз, хронический эндометрит [3,5].

Основной причинoй возникновения трубно-перитонеального бесплодия является воспалительный процесс маточных труб [10]. Независимо от вида возбудителя, при первичном остром инфицировании маточных труб повреждается главным образом слизистая оболочка. Сращения, возникающие после первичного поражения трубы, обычно выглядят в виде тонких достаточно рыхлых мембран, тем не менее уже на этом этапе нарушаются механизмы захвата и транспорта яйцеклетки. После рецидивов хронического сальпингита и эндометрита возникают значительно более плотные спайки, деформирующие трубу и грубо нарушающие ее функции. Параллельно отмечается повышение активности фибробластов на серозной оболочке трубы и часто развивается перитубарный спаечный процесс [2]. Чаще всего проходимость маточных труб в результате инфекционного процесса нарушается в ампулярном отделе, реже — в интерстициальных и очень редко — в истмическом. Частая локализация нарушения проходимости в ампулярном отделе связан с особенностями кровоснабжения этого отделов маточных труб по типу венозных лакун и артериовенозных анастомозов, а также с преобладанием реснитчатого эпителия, неустойчивого к повреждающим факторам, особенно инфекционной природы. [4].

Очень часто трубно-перитонеальнаое бесплодие возникает на фоне эндометрита [13,9,12,15,14]. Повреждение ткани из-за эндометриоза приводит к немедленному формированию фиброзных соединений между близлежащими структурами, прикрывающими дефект брюшины. При нормальной фибринолитической активности эти фибринозные соединения лизируются в течение 72–96 ч после повреждения. Одновременно с этим клетки соединительной ткани обеспечивают восстановление мезотелия, так что через 5 дней после повреждения одноклеточный слой мезотелия покрывает поврежденную область независимо от размера дефекта. Тем не менее, если фибринолитическая активность брюшины подавлена, фибробласты будут мигрировать, пролиферировать и формировать фиброзные спайки с отложением коллагена и пролиферацией сосудов.

Спаечный процесс приводящий к нарушению проходимости маточных труб делится на 4 степени:

1 - спайки минимальные, трубы проходимы, видна большая часть яичника.

2 - более 50 % поверхности яичника свободно, ампулярная окклюзия с сохранением складок.

4 - поверхности яичника не видно, двусторонний гидросальпинкс. [2]

Внутриматочные манипуляции такие, как искусственные аборты, выскабливание матки, введение внутриатомной спирали являются частой причиной трубно-перитонеального бесплодия. При внутриматомных манипуляциях на слизистой оболочке матки формируется раненая поверхность, что приводит к эндометриту. В большинстве случаев процесс носит локальный характер, протекает бессимптомно и завершается спонтанным выздоровлением в результат отторжения измененного эндометрия во время очередной менструации. Однако наличие предрасполагающих факторов таких, как воспалительных заболеваний органов малого таза, травматичное проведение манипуляции с повреждением базального слоя эндометрия приводит к распространению воспалительного процесса на более глубокие слои стенки матки с восходящим инфицированием маточных труб, что приводит к развитию гидросальпинксов, сактосальпинксов вплоть до развития пельвиоперитонита и формирования последующих обширных спаечных сращений в малом тазу и брюшной полости.

При подозрении на трубно-перитонеальный фактор бесплодия проводится исследование проходимости маточных труб методом гистеросальпингографии.

С помощью данного метода не только устанавливают наличие или отсутствие окклюзии маточных труб, но и выявляют внутриматочную патологию — внутриматочные синехии, пороки развития матки, субмукозный узел, полипы эндометрия. Кроме того, методом гистеросальпингографии можно выявить признаки спаечного процесса в полости малого таза. Наличие внутриматочной патологии служит показанием для гистероскопии, а патология маточных труб и перитонеальные спайки — для лапароскопии. Лапароскопия дает точную оценку состояния органов малого таза, состояния и проходимости маточных труб, степени распространения спаечного процесса в малом тазе.

Помимо гистеросальпингографии проводится контрастная эхогистеросальпингоскопия, этот метод направлен на оценку проходимости маточных труб с применением гиперэхогенных контрастов(физ.раствор,5 % раствор глюкозы) под контролем трансвагинального узи.маточные трубы оценивают как проходимые, если в процессе исследования свободная жидкость обнаруживается в позадиматочном пространстве или брюшной полости.Также в целях диагностики проводится УЗИ органов малого таза, что позволяет выявить гидросальпинкс больших размеров [11]

Лечение трубно-перитонеального бесплодия складывается из нескольких этапов:

Первый этап — эндоскопическая диагностика и хирургическая коррекция патологических изменений органов малого таза.

Второй этап — раннее восстановительное лечение с 1–2-х суток после хирургического вмешательства в течение 3— 10 дней.

Применяют медикаментозные и немедикаментозные методы лечения:

1. Медикаментозные — антибактериальная терапия; инфузионная терапия (растворы коллоидов и кристаллоидов);иммунокорригирующая терапия;
2. Немедикаментозное лечение: — физиотерапия; эфферентные методы лечения — плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение крови, озонотерапия крови.

Третий этап — отсроченное восстановительное лечение с учетом эндоскопического диагноза и результатов патоморфологического исследования эндометрия (продолжительность 1–3 месяца). Применяют медикаментозные и немедикаментозные методы лечения:

– немедикаментозное лечение (при хронических рецидивирующих сальпингитах): — эфферентные методы лечения.

Четвертый этап — дополнительное обследование пациенток после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах путем проведения контрольных гистеросальпингографии, эхогистеросальпингографии или лапароскопии. При подтверждении проходимости маточных труб пациенткам разрешается половая жизнь без предохранения на фоне ультразвукового мониторинга фолликулогенеза с целью достижения беременности. Продолжительность не более 6 месяцев.

Пятый этап — период ожидания наступления беременности: контролируемая индукция овуляции в течение не более 4 циклов. ЛС и схемы их введения определяются с учетом клинико-лабораторных характеристик пациенток. Допустимы следующие схемы: индукция овуляции кломифеном; стимуляция овуляции гонадотропинами. Во время индукции овуляции проводят тщательный ультразвуковой и гормональный мониторинг стимулированного цикла. В отсутствие наступления спонтанной беременности в течение 6 месяцев или сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб при контрольном обследовании на 4-м этапе рекомендуется применение методов вспомогательной репродукции,например,ЭКО. [8]

Таким образом, трубно-перитонеальное бесплодие является самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции. При выявлении спаечного процесса I— II степени трубно-перитонеальный фактор как единственный фактор бесплодия является маловероятным. Необходимо дополнительное обследование с целью выявления возможных функциональных нейроэндокринных нарушений, при которых требуются гормональная коррекция, исследование спермограммы мужа для выявления патозооспермии. Поэтапная реабилитация позволяет добиться наступления беременности у 40–55 % пациенток. При спаечном процессе III—IV степени прогноз наступления беременности зависит от комплексного влияния многих факторов: предоперационной подготовки в виде адекватной санации всех очагов инфекции; объема выполненного вмешательства, сохранности фимбриальных отделов маточных труб и их эпителиального покрова, необходимости проведения сочетанных реконструктивно-пластических операций; течения послеоперационного периода. Проведение поэтапной реабилитации приводит к наступлению спонтанной беременности у 10–20 % пациенток. [6]

Литература:

1. Краснопольский В. И., Серова О. Ф.,Туманова В. А. Влияние инфекции на репродуктивную систему женщины // Российский вестник акушера-гинеколога. -2004. -№ 5. -С. 26–29.
2. Кузнецова Т. В., Туйчиева Г. В., Быков Г. А. Диагностика и лечение бесплодного брака/ Под ред.проф.Т. Я. Пшеничниковой.М.1998; 53–9.
3. Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.274–282.
4. Кулаков В. И., Волков Н. И., Маргиани Ф. А. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин: Сб. науч. Тезисов пленума РААГ.М.: Academia, 2000; 121–4.
5. Петров Ю. А. К вопросам патогенеза хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.386–392.
6. Назаренко Т. А., Дуринян Э. Р., Чечурова Т. Н. Эндокринное бесплодие у женщин. Диагностика и лечение. М., 2004.
7. Попов А. А.,Маникова Т. Н.,Шагинян Г. Г. Спаечная болезнь как проблема репродукции и методы ее профилакики // Российский вестник акушера-гинеколога. -2005. -№ 5. -С. 41.
8. Руководство ВОЗ по стандартизованному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар. М.: МЕДпресс, 1997.
9. Петров Ю. А. Результаты иммуно-микробиологической составляющей в генезе хронического эндометрита //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2011. -№ 3. –С.50–53.
10. Селезнева Н. Д. Современные принципы реконструктивно-восстановительной хирургии в гинекологии/ Под.ред. Н. Д. Селезневой. М., 1984; 3–8.
11. Сухих Г. Т., Назаренко Т. А. Бесплодный брак.Современные подходы к диагностике и лечению. — 2-е изд. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. —С. 91–97.
12. Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.282–289.
13. Радзинский В. Е. Патогенетические особенности макротипов хронического эндометрита /Радзинский В. Е., Петров Ю. А., Калинина Е. А., Широкова Д. В., Полина М. Л.//Казанский медицинский журнал. — 2017. –Т.98. -№ 1. –С.27–34.
14. Петров Ю. А. Современные подходы к лечению хронического эндометрита у женщин с ранними репродуктивными потерями //Владикавказский медико-биологический вестник. -2011. –Т.ХШ. -№ 20–21. –С.42–46.
15. Прокопец В. И., Стрижак Д. А., Петров Ю. А. Воспалительные процессы гениталий как причина стерильности женщин //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2017. -№ 1–2. –С.254–257.