Синдром склерополикистозных яичников и стерильность

Синдром поликистозных яичников занимает лидирующее место среди причин женского бесплодия. Подробно приводятся факторы, имеющие значение в возникновении синдрома склерополикистозных яичников (СПКЯ). Освещены вопросы сложного патогенеза данного заболевания. Досконально рассмотрены различные теории механизма формирования гиперандрогении при СПКЯ. Доказана важная роль инсулинорезистентности в механизме формирования гиперандрогении. Указывается на важную роль эхографии, гормональных исследований в диагностике синдрома поликистозных яичников. Подробно расссматриваются различные аспекты лечения СПКЯ.

Ключевые слова: синдром склерополикистозных яичников, ановуляция, нарушение менструального цикла, бесплодие, гиперандрогения, инсулинорезистентность, избыток массы тела.

Синдром склерополикистозных яичников (СПКЯ) — это мультифакториальное гетерогенное заболевание [13,14,20], характеризующееся нарушением менструального цикла,хронической ановуляцией, гиперандрогенией, а также увеличением размеров и изменением морфологической структуры яичников [4].

Этиология заболевания на данный момент до конца не изучена, но большое значение имеют следующие факторы [5,6,19,18]:

1) патология родов и/или беременности (угроза прерывания беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности);

2) перенесенные в различные периоды жизни, но особенно в пубертатном периоде, острые или хронические заболевания рото — и носоглотки (частые ангины, корь, краснуха), нейроинфекции, интоксикации;

3) психические травмы, стрессы;

4) черепно-мозговые травмы (сотрясения, ушибы);

5) врожденный генетически детерминированный дефект ферментативных систем яичника;

Патогенез представляется чрезвычайно сложным, существует большое количество предложенных теорий развития заболевания. Очень много сторонников у гипотезы о формировании синдрома склерополикистозных яичников на фоне первичного (с пубертатного периода) нарушения цирхорального ритма гонадолиберина. Во время периода полового созревания многие факторы способствуют развитию эндокринопатий, нарушается контроль регуляции секреции гонадотропинов. При этом уровень секреции ЛГ растет на фоне снижения продукции ФСГ. Повышенный уровень ЛГ нарушает процесс фолликулогенеза: в яичниках формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазиейтека — клеток, стромы, а также увеличением синтеза андрогенов. Таким образом, на фоне недостатка ФСГ происходит накопление андрогенов и дефицит эстрадиола. Последнее стимулирует синтез ЛГ,повышая его базальный уровень [7].

Другим не менее важным механизмом формирования гиперандрогении является инсулинорезистентность, которая типична для пациенток с нарушением жирового обмена. И частота инсулинорезистентности составляет 35–60 % [8,9]. Происходит нарушение утилизации глюкозы периферическим тканям, в результате чего формируется компенсаторная гиперинсулинемия. Гиперинсулинемия непосредственно повышает активность цитохрома Р450с17(ключевого фермента в синтезе андрогенов как в яичниках, так и в надпочечниках), тем самым усиливая синтез андрогеновтека-клетках и строме поликистозных яичников. А также избыток инсулина уменьшает образование в печени стероидсвязывающих глобулинов, это приводит к увеличению биологически активного тестостерона [10].

В формировании гиперандрогении большая роль принадлежит жировой ткани, где происходит внегонадный синтез половых стероидов, который не зависит от стимуляции гонадотропинами. Для пациентов с синдромом склерополикистозных яичников характерно андроидное (висцеральное) ожирение. Развитие висцерального ожирения происходит на фоне нарушения нейроэндокринного контроля центров в гипоталамусе, которые непосредственно отвечают за «пищевое поведение». Эти же механизмы повышают синтез кортиколиберина, адренокортикотропного гормона, активируют продукцию стероидов корой надпочечников. При этом повышается продукция как надпочечниковых андрогенов, так и кортизола, что безусловно, усиливает метаболические нарушения [7].

У большого количества пациенток с нормальной массой тела и сопутствующей надпочечниковой гиперандрогенией наиболее логично гиперпродукцию андрогенов объясняет генетически детерминированная дисрегуляция цитохрома Р450с17 [7].

Существуют сведения, что у пациенток с синдромом склерополикистоза яичников в крови выявляется повышенная концентрация ингибитора апоптоза, то есть снижается процесс физиологической атрезии фолликулов [7]. Типичными клиническими проявлениями синдрома поликистоза яичников являются олигоменорея, ановуляция, бесплодие, избыточный рост волос, акне, ожирение и т.д.

Возраст менархе в большинстве случаев своевременный,12–13 лет. Однако характерно наличие олигоменореи, причем интервалы между менструациями постепенно удлиняются вплоть до аменореи.

У многих пациенток (90–95 %) имеется бесплодие, обусловленное ановуляцией. Но в то же время, если беременность наступает, то чаще всего происходит самопроизвольное ее прерывание в первом триместре. Примерно у половины пациенток с синдром склерополикистоза яичников развивается на фоне ожирения. Характерно распределение жировой ткани по андроидному типу (висцеральное ожирение). Отложение жировой ткани наблюдается в передней брюшной стенке, мезентерии внутренних органов и области плечевого пояса.

К андрогензависимым дерматопатиям относят избыточный рост волос, «акне» на коже лица, груди, спины. Реже встречается снижение тембра голоса, гипертрофия клитера, аллопеция. Часто встречается «негроидный акантоз»: в местах повышенного трения кожи (подмышечная и паховые области, на складках кожи локтей). При гинекологическом исследовании у 70 % пациентов выявлено симметрично увеличенные яичники плотной консистенции, а также оволосенение наружных половых органов по мужскому типу [11].

Очень важным методом диагностики синдрома поликистозных яичников является эхография, УЗ-признаки: увеличение объема яичников, наличие большого количества (более 10–12 в одной плоскости при сканировании) фолликулов диаметром 3–8 мм, которые располагаются под утолщенной оболочкой, а также утолщена строма повышенной эхогенности.

Важным в диагностике является гормональное исследование. Определяют уровень ЛГ, ФСГ, тестостерона, надпочечниковых андрогенов: ДЭА-сульфат, 17-оксипрогестерон. типичной картиной для синдрома поликистозных яичников является высокий уровень ЛГ, андрогенов, повышенный индекс ЛГ/ФСГ:2,5–3 и более (в норме 1–1,5) [12]. Целями лечения больных с синдромом склерополикистоза яичников являются: нормализация массы тела и метаболических нарушений, восстановление овуляции, лечение андроген — зависимых дерматопатий.

При синдроме склерополикистоза яичников, как правило, имеет место инсулин резистентность. Таким пациентам рекомендованы умеренные физические нагрузки (ходьба, плаванье), что способствует повышению чувствительности мышечной ткани к инсулину. Используют для лечения препарат метформин (класс бигуанидов), который улучшает утилизацию глюкозы в печени, жировой ткани, а также мышцах [14]. Пациенткам с олиго-аменореей целесообразно применять прогестагены, способствующих восстановлению фолликулогенеза в яичниках и стимуляции овуляции. При отсутствии эффекта, для стимуляции овуляции возможно применение гонадотропных гормонов, в этом случае частота наступления беременности превышает 50 % [13]. В современной медицине широко в практику введена лапароскопия, как хирургический метод лечения. Производится разрушение гиперплазированной стромы яичников с помощью электрода. Эффективность восстановления овуляции составляет 80–85 %, беременность наступает в течение первых 6–12 месяцев. Риск развития спаечного процесса минимален [15].

За десятки лет изучения синдрома склерополикистозных яичников были разработаны методы лечения, однако эта патология, по-прежнему, занимает лидирующую позицию среди причин эндокринного бесплодия [16]. Поэтому остается актуальной необходимость дальнейшего усовершенствования уже имеющихся и разработки новых оптимальных методов лечения [17].

Литература:

1. Манухин И. Б., Геворкян М. А., Студеная Л. Б. и др. Синдром поликистозных яичников// Акушерство и гинекология. -2007. -№ 5. -С.62–66.
2. Пшеничникова Т. Б., Пшеничникова Е. Б. Генетическая и приобретенная формы тромбофилии у больных с метаболическим синдромом в сочетании с синдромом поликистозных яичников// Акушерство и гинекология. 2006. № 5. С. 29–31.
3. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний(руководство). М: Медицина 2002. 751с.
4. Кулаков В. И. Клинические рекомендации//Акушерство и гинекология/Под редакцией В. И. Кулакова М. ГЭОТАР- МЕдиа, 2005.С.3–7
5. Вихляева Е. М. Руководство по эндокринной гинекологии//Под ред. Е. М. Вихляевой. М.: Мед.информ. агентство. 2002. 768 с.
6. Дедов И. И., Андреева Е. Н., Карпова Е. А. Синдром поликистозных яичников. Практические рекомендации для врачей. М.,2009. 51 с.
7. Алиева Э. А. Синдром склерополикистозных яичников у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис...д-ра мед.наук. М...1991.
8. Назаренко Т. А. Синдром поликистозных яичников. М..2005. 208с.
9. Мухин И. Б., Геворкян М. А., Кушлинский Н. Е. Синдром склерополикистознях яичников. М.,2004. 192 с.
10. Доброхотова Ю. Э., Джобова Э. М., Филатова Л. А. Синдром склерополикистозных яичников: современные возможности гормональной терапии//Гинекология. Т.9. № 1. С.57–59.
11. Чернуха Г. Е. Современные представления о синдроме склерополикистозных яичников. Consilium Medicum.2002; С.9–16
12. Назаренко Т. А., Смирнова А. А., Джунаидова Л. А. Эхокардиография и допплерометрия в диагностике синдрома склерополикистозных яичников. Журн. Рос.ассац.акуш-гин.2002;С.6–9
13. Петров Ю. А. Семья и здоровье. — М.: Медицинская книга,2014. - 312с.
14. Чернышов В. Н., Орлов В. И., Петров Ю. А. Любовь. Семья. Здоровье. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. -280с.
15. Геворкян М. А., Манухин И. Б., Царькова М. А., Городецкая М. Д. Восстановление фертильности после оперативной лапароскопии у женщин с синдромом поликистозных яичников. Пробл. репродукции.2000; 2:19–23
16. Шилин Д. Е. Синдром поликистозных яичников// Consilium-Medicum. 2007. Т.9. № 9. С. 683–688.
17. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Синдром поликистозных яичников(руководство). М.: Медицина, 2008. 361с.
18. Петров Ю. А., Сависько А. А., Петрова С. И. Здоровая семья- здоровые дети. – М.: Медицинская книга, 2010. –328с.
19. Прокопец В. И., Стрижак Д. А., Петров Д. А. Воспалительные процессы гениталий как причина стерильности женщин // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2017. -№ 1–2. –С. 254–257.
20. Рымашевский Н. В., Петров Ю. А., Ковалева Э. А. Слагаемые супружеского счастья. –Ростов-на-Дону: «Феникс», 1995. – 415с.