Оценка заболеваемости катетер-ассоциированными инфекциями мочевыводящих путей у пациентов урологического отделения многопрофильного стационара



Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются актуальной формой инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, основной фактор риска возникновения которых — катетеризация мочевого пузыря. Достоверные и систематические данные о частоте катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей (КАИМП) в России на сегодняшний день отсутствуют, так как для официальной регистрации не используется стандартное определение случая и соответственно полноценно не ведется учет и регистрация данной нозологической формы. Цель исследования: оценить заболеваемость ИМП при катетеризации мочевого пузыря у пациентов урологического отделения многопрофильного взрослого стационара.

В ходе оценки лечебно-диагностического процесса установлено, что доля катетеризаций мочевого пузыря среди всех госпитализированных пациентов составила 49,6 %; в 2,3 % случаев инвазивная манипуляция проводилась экстренно в виде однократного спуска мочи; среди катетеризованных пациентов преобладали мужчины — 61,5 % %; у 9,7 % пациентов катетеризация длилась более 7 дней; 48,5 % катетеризированных лица в возрасте 60 лет и старше. По данным ретроспективного анализа с применением стандартного определения случая установлено, что заболеваемость КАИМП составила 10,68 (95 % ДИ 7,08–14,28) на 100 пациентов; стратифицированный показатель инцидентности КАИМП составил 32,86 на 1000 пациенто-дней катетеризации (95 % ДИ 21,66–44,06). Эпидемический процесс КАИМП характеризуется высокой интенсивностью, преобладанием в этиологической структуре случаев S. epidermidis.

Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей, мочевой катетер.

Urinary tract infections (UTI) represent actual form of healthcare-associated infections. The main risk factor of UTI is bladder catheterization. Currently, there are not valid and systematic data on the frequency of atheter-associated urinary tract infections (CAUTI) in Russia, because standard case determination for the official registration is not being used and, consequently, no full-scale records and registration of this nosological form is being maintained. Research objective: to estimate incident rate and potential risk factors of UTI in patients when making bladder catheterization in the urology department at the multidisciplinary clinic for adults.

In the course of diagnostic and treatment process it has been determined that bladder catheterizations ratio among all indoor patients amounted to 49,6 %; in 2,3 % of cases intrusive procedure was carried out urgently in the form of a single urine drainage; the overwhelming majority of catheterized patients were men — 61,5 % %; catheterization of 9,7 % of patients has been lasted for more than 7 days; 48,5 % of catheterized patients were individuals of 60 years old and over. According to retrospective analysis data with the use of standard case determination it was found out that CAUTI case rate amounted to 10,68 (95 % CI 7.08–14.28) per 100 patients; stratified index of CAUTI incidence amounted to 32,86 per 1000 patient-days of catheterization (95 % CI: 21.66–44.06). Epidemical process of CAUTI is characterized by high intensity, predominance of S. epidermidis.

Keywords: healthcare-associated infections, catheter-associated urinary tract infection, Urinary Catheters

Введение. Значимость проблемы инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), обусловлена высоким уровнем заболеваемости, летальности, социально-экономическим и моральным ущербом, наносимым здоровью пациентов и здоровью медицинского персонал [1,2]. Актуальной формой ИСМП являются инфекции мочевыводящих путей (ИМП) [1,3,4]. По данным ВОЗ, среди взрослых пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в странах с высоким уровнем дохода плотность инцидентности ИМП составляет 4,1 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 3,7–4,6), в странах со средним и низким уровнем доходов (в том числе и в Российской Федерации) данный показатель выше — 8,8 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 7,4–10,3) [5].

По данным литературы наиболее часто развитие ИМП связано с проведением инвазивной манипуляции — катетеризации нижних мочевыводящих путей [1,4,6]. При более детальном изучении факторов риска возникновения катетер-ассоциированных ИМП (КАИМП) выделяют немодифицируемые: женский пол [6,7], возраст пациента [6,7], наличие сопутствующих патологий и др., и модифицируемые факторы: продолжительность пребывания в стационаре до катетеризации [8], установка катетера вне операционной [3,6,7,8], нарушения правил инфекционной безопасности процедуры катетеризации мочевого пузыря [6], вид и тип мочевого катетера [6], длительность катетеризации [6,7], позиция дренажного шланга выше уровня мочевого пузыря [3].

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости изучения проявлений эпидемического процесса ИМП в условиях конкретной медицинской организации, свойств возбудителей с целью оптимизации эпидемиологического надзора и разработки профилактических мероприятий.

Цель исследования: оценить заболеваемость КАИМП у пациентов при катетеризации мочевого пузыря в условиях урологического многопрофильного взрослого стационара и дать рекомендации по совершенствованию системы эпидемиологического надзора и контроля.

Материалы иметоды исследований. Исследование проводилось на базе урологического отделения многопрофильного взрослого стационара в период с января по июнь 2017 г. Исследование носило комплексный и многоэтапный характер: 1) оценка заболеваемости ИМП по данным официальной регистрации; 2) комплексная характеристика лечебно-диагностического процесса инвазивной манипуляции — катетеризации нижних мочевых путей; 3) ретроспективный и оперативный анализ заболеваемости КАИМП. Основными объектами изучения были пациенты госпитализированные в урологическое отделение и катетеризированные мочевым катетером (n=309) и случаи КА-ИМП (n=33). Статистическими материалами послужили: государственные доклады «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации» за 2012–2016гг — 6 ед., государственные доклады «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Нижегородской области» в 2012–2016 гг — 6 ед., медицинские карты стационарного больного форма № 003/у — 623 ед., журнал учета процедур 029/у, журнал записи оперативных вмешательств № 008/у-07, журнал регистрации анализов и их результатов № 250/у — 42 ед.

Эпидемиологическая диагностика внутрибольничных инфекций мочевого тракта осуществлялась согласно стандартному эпидемиологическому определению случая ИМП [10].

Обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ STATISTICA 6.0., Epi Info 7.1.1.14, прикладных компьютерных программ пакета Microsoft Office 2007. При статистической обработке данных были использованы методы вариационной статистики (относительные показатели рассчитывались с определением доверительных границ колебаний показателей с вероятностью безошибочного прогноза 95 %), методы оценки достоверности различий показателей (параметрические — критерий t — Стьюдента и непараметрические — критерий χ²). Комплексная характеристика свойств микроорганизмов, возбудителей КАИМП включала определение чувствительность к антибиотикам диско-диффузионным методом в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами. Полученные данные микробиологических исследований вносились в электронную базу данных и анализировались с помощью программного обеспечения WHONET 5.6.

Результаты исследования иих обсуждение. При анализе официальной статистической отчетности выявлено, что ИМП является одной из наиболее плохо выявляемой и регистрируемой нозологической формой ИСМП. Так, их доля в структуре ИСМП по РФ в разные годы составила от 0,8 до 2,9 % (табл. 1). Внутрибольничные случаи ИМП не были зарегистрировано в 2014 г. в 51 субъекте, в 2015 г. в 47 субъектах, в 2016 г в 57 субъектах. В Нижегородской области доля ИМП в структуре ИСМП — от 0,8 до 1,6 %, показатель заболеваемости ИМП за период 2011–2016 гг. колебался от 0,004 до 0,02 на 1000 пролеченных пациентов.

Таблица 1

Официальные данные регистрации случаев ИСМП вРФ иНижегородской области.

Отчетный год	Количество зарегистрированных случаев ИСМП (абс.число)		ИМП внозологической структуре ИСМП,%		Показатель заболеваемости инфекциями мочевыводя­щих путей, на 1000 пролеченных пациентов
	РФ	Нижегородская область	РФ	Нижегородская область	РФ	Нижегородская область
2011	25237	582	0,8	-	- *	0,02
2012	25846	1027	-	0,8	- *	0,01
2013	25253	1171	-	1,6	- *	0,02
2014	24308	1052	0,9	0,9	- *	0,01
2015	23006	938	2,0	0,5	- *	0,004
2016	24771	927	2,9	0,6	- *	0,005

* — данный стратифицированный показатель заболеваемости не рассчитывается в официальной статистической отчетности

С целью получения достоверных данных об интенсивности эпидемического процесса ИМП на следующем этапе была проведена оценка исходного риска возникновения КА-ИМП и дана комплексная характеристика лечебно-диагностического процесса инвазивной манипуляции — катетеризации мочевых путей.

За исследуемый период катетеризация мочевого пузыря была проведена 49,6 % (n=309) госпитализированным в урологическое отделение пациентам, среди которых мужчины составляли 61,5 % (n=190), женщины 38,5 % (n=119). Оценка частоты катетеризаций продемонстрировала, что катетеризации чаще осуществлялись женщинам — 50,6 на 100 госпитализированных женщин, против 48,9 на 100 госпитализированных мужчин, однако, без статистически значимого различия (χ ²=0,163, p˃0,05). Проведение инвазивной манипуляции в 97,7 % (n=302) случаев осуществлено в плановом порядке и в 2,3 % (n=7) в экстренном порядке в виде однократного спуска мочи при поступлении с Диагнозом: R33-задержка мочи.

Продолжительность эксплуатации катетера в данном отделении составляла от 15 минут (однократный спуск мочи) до 24 суток, у 90,3 % пациентов катетеризация длилась 0–7 дней, у 9,7 % пациентов более 7 дней. В изучаемой группе пациентов 51,5 % составили катетеризированные в возрасте 18–59 лет и 48,5 % 60 лет и старше.

При проведении углубленного ретроспективного анализа с использованием стандартного определения случая ИМП было выявлено 33 случая КАИМП, среди которых на долю микробиологически подтвержденной симптоматической ИМП пришлось 24,24 % (n=8); микробиологически неподтвержденной симптоматической ИМП — 57,57 % (n=19); асимптоматической бактериурии — 18,19 % (n=6).

Таким образом, общий показатель заболеваемости внутрибольничными КАИМП составил 10,68 на 100 пациентов (95 % ДИ 7,08–14,28). Использование в эпидемиологической диагностике стратифицированных показателей заболеваемости не только закреплено законодательно в соответствующих нормативно-методических документах [11], но и позволяет более объективно и достоверно оценить заболеваемость определенной нозологической формой ИСМП, ассоциированной с продленным действием фактора риска, в нашем случае с длительной эксплуатацией мочевого катетера. Организация и проведение мониторинга за манипуляцией катетеризации мочевого пузыря в комплексе с проспективным наблюдением позволили впервые для урологического отделения рассчитать стратифицированную инцидентность КАИМП, которая составила 32,86 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 21,66–44,06), превосходящая официальные международные данные ВОЗ по типовому уровню заболеваемости КАИМП в 3,7 раза [5].

По результатам этиологической расшифровки КА-ИМП в общей структуре возбудителей суммарно лидировали грамотрицательные микроорганизмы (рисунок 1), однако стоит отметить значимость S.epidermidis — 28,6 %, занимающего первое место в общей структуре.

Рис. 1. Этиологическая структура КАИМП

Анализ антибиотикочувствительности наиболее актуальных микроорганизмов показал, что максимальная резистентность проявлялась у возбудителей КАИМП к бета-лактамным антибиотикам пенециллинового класса антистафилококковой группы (оксациллин 100 %) и расширенного спектра действия (ампициллин 75,0 %), а также к классу макролидов (эритромицин 100 %) (рисунок 2). Вместе с высокой резистентностью к данным классам антибиотиков обращает на себя внимание высокий показатель распространенности устойчивости ко всем поколениям цефалоспоринов (66,7–75,0 %). Наибольшее количество чувствительных культур отмечено к карбенициллину (100 %), линкомицину (100 %), азитромицину (100 %) и линезолиду (100 %).

Рис. 2. Резистентность возбудителей КАИМП к антибиотикам

Многие исследователи указывают на зависимость между полом пациента и преобладающим возбудителем ИМП [6,7]. При бактериологических исследованиях посевов мочи от катетеризированных пациентов с симптоматикой КА-ИМП был выявлен разный спектр возбудителей у мужчин и женщин. От пациентов урологического отделения мужского пола с КАИМП чаще выделялись грамположительные микроорганизмы с лидированием S.epidermidis (50,0 %), у женщин чаще инфекцию вызывали грамотрицательные — E.coli (33,2 %), A. calcoaceticus (16,7 %).

На основании полученных данных нами были сформулированы практические рекомендации, призванные повысить качество и эффективность эпидемиологического надзора и контроля КАИМП в условиях многопрофильного стационара:

1) включить в эпидемиологический мониторинг инвазивной процедуры:

‒ стандартное определение случая КАИМП на основе клинических рекомендаций;

‒ сбор информации по факторам риска КАИМП;

‒ оценку риска возникновения ИМП при других инвазивных манипуляциях;

‒ анализ этиологии инфекций мочевого тракта с характеристикой возбудителя;

2) включить в микробиологический мониторинг инвазивной процедуры:

‒ обязательное проведение бактериологического посева мочи при поступлении в стационар и при проведении катетеризации мочевого пузыря

Выводы:

1. По данным официальной статистики во многих субъектах РФ внутрибольничные ИМП не регистрируются. По региональным данным показатель заболеваемости ИМП в общей структуре ИСМП колеблется в пределах 0,004–0,02 на 1000 пролеченных пациентов.
2. Установлена высокая распространенность и интенсивность действия основного фактора риска КАИМП среди пациентов урологического отделения крупного многопрофильного стационара. Доля катетеризаций мочевого пузыря среди всех госпитализированных пациентов составила 49,6 %.
3. По данным ретроспективного анализа с использованием стандартного определения случая ИМП установлено, что заболеваемость КАИМП составила 10,68 на 100 пациентов (95 % ДИ 7,08–14,28). Стратифицированный показатель инцидентности КАИМП у пациентов урологического отделения многопрофильного стационара составил 32,86 на 1000 пациенто-дней катетеризации (95 % ДИ 21,66–44,06).
4. Эпидемический процесс КАИМП характеризуется высокой интенсивностью, преобладанием в этиологической структуре S.epidermidis и преимущественным возникновением при длительности катетеризации более 7-ми дней. Возбудители КАИМП проявляют высокий уровень антибиотикорезистентности.
5. Полученные данные стали основанием для разработки программы мониторинга инвазивной процедуры — катетеризации мочевого пузыря как компонента риск-ориентированного эпидемиологического надзора ИМП.

Литература:

1. Эпидемиологическая безопасность — важнейшая составляющая обеспечения качества и безопасности медицинской помощи / Н. И. Брико, Е. Б. Брусина, Л. П. Зуева, Г. Е. Ефимов, О. В. Ковалишена, В. Л. Стасенко, И. В. Фельдблюм, В. В. Шкарин // Вестник РОСЗДРАВНАДЗОРА. — 2014. — № 4 — С. 8–13.
2. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и информационный материал по ее положениям / В. И. Покровский, В. Г. Акимкин, Н. И. Брико, Е. Б. Брусина, Л. П. Зуева, О. В. Ковалишена, В. Л. Стасенко, А. В. Тутельян, И. В. Фельдблюм, В. В. Шкарин. — Н. Новгород: Издательство «Ремедиум Приволжье», — 2012. — 84 с.
3. Коза, Н. М. Факторы риска и профилактика внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей / Н. М. Коза // Пермский медицинский журнал. — 2015. — Т.32, № 1. — С. 135–140.
4. Европейско-Азиатские рекомендации по ведению пациентов с инфекциями, связанными с уретральным катетером, и по профилактике катетер-ассоциированных инфекций / П.Тенке, Б.Ковач, T. E. Бьерклунд Йохансен, T. Мацумото, П. А. Тамбья, К. Г. Набер // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2008. — Т.10, № 3. — С.201–216.
5. WHO. Report on the burden of endemic health care-associated infection Worldwide. A systematic review of the literature. — World Health Organization, 2011.- 40 с.
6. Сергевнин, В. И. Проявления и факторы риска эпидемического процесса катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей у пациентов реанимационного отделения и эпидемиологически безопасный порядок катетеризации мочевого пузыря / В. И. Сергевнин, Н. М. Ключарева //Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2015.- № 5. — С. 39–43.
7. Urinary catheterization in medical wards / N. Bhatia [et al.] // Journal of global infectious diseases. — 2010. — Vol. 2. — Р. 83–90.
8. Role of duration of catheterization and length of hospital stay on the rate of catheter-related hospital-acquired urinary tract infections / Al-Hazmi H // Research and Reports in Urology. — 2015. — Vol. 7. — P. 41–47.
9. Глазовская, Л. С. Эпидемиология и профилактика ВБИ мочевыводящих путей в стационарах хирургического и акушерского профиля: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.30 / Лариса Станиславовна Глазовская; науч. руководитель Е. Б. Брусина. — Кемерово, 2005. — 22 с.
10. Федеральные клинические рекомендации. Организация и проведение эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга в учреждениях родовспоможения. / Н. И. Брико, И. В. Фельдблюм, Л. П. Зуева, Е. Б. Брусина, Ю. А. Захарова, А. В. Любимова, О. В. Ковалишена, В. Л. Стасенко. — М., 2015. — 83 с.
11. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность: СанПиН 2.1.3.2630–10 от 18.05.2010 г.