Эндометриоз как причина бесплодия



На сегодняшний день эндометриоз считается одной из насущных проблем в медицинской сфере, его причисляют к списку наиболее загадочных и необъяснимых болезней. Одним из симптомов эндометриоза считается бесплодие. Отдельное внимание отдается исследованию причин возникновения бесплодия при этой болезни. На данный момент не имеется общей концепции о патогенезе, способствующем расстройству репродуктивной функции. В статье приводится последняя информация о механизмах расстройства фертильности при эндометриозе. Указаны сведения о перитонеальных, генетических, гормональных причинах, а также информация о видоизменении эндометрия при имплантации, оказывающем непосредственное воздействие на наступление беременности.

Ключевые слова: эндометриоз, бесплодие, гормональные факторы.

В соответствии с исследованиями отечественных и заграничных ученых, среди женской половины населения миллионы относятся к возрастной категории 15–49 лет. Эндометриоз — один из главных негативных факторов, влияющих на репродуктивное здоровье женщины, приводящий к бесплодию [13,15], наряду с последствиями абортов [14,16], хроническим воспалительными заболеваниями гениталий [17], хроническим эндометритом [18,19].

По общеизвестному определению многих отечественных и заграничных исследователей, эндометриоз — аномальный процесс, который характерен увеличением и онтогенезом ткани, аналогичной по своему строению и функциональности имеющемуся эндометрию. Он локализуется за пределами стандартного расположения внутренней оболочки матки [1,7] Эндометриоз может инфильтративно врастать в прилегающие органы и ткани, способствуя дальнейшему разрушению. Заболевание имеет свойство рассеиваться по лимфатическим и кровеносным сосудам, а значит, возможно, метастазирование [6,11]

Эндометриоз, как правило, подразделяют на внутренний и внешний тип. Внутренний тип, аналогично аденомиозу, считается болезнью, в процессе которой эндометрическая ткань начинает поражать перешейку, трубы, тело матки. Внешний тип эндометриоза характерен наличием локализованных эндометрических очагов вне матки. Он разделяется на:

— генитальный, когда поражаются наружные половые органы, полости малого таза, трубы матки, яичники, влагалище;

— экстрагенитальный, когда поражаются разные органы за исключением половых. [7]

Что касаемо аденомиоза, он бывает узловым, очаговым либо диффузным. Оценивая возможные разновидности заболевания, можно сказать, что самым весомым для бесплодия женщин является внешний генитальный эндометриоз. [7,11]

В отношении способов развития болезни выдвигаются разные предположения, которые часто противоречат друг другу. В процессе исследования патогенных факторов заболевания высказывалось множество теорий возникновения, каждая из них дает свое объяснение этому аномальному процессу. Большинство ученных, именуют эндометриоз «болезнью теорий», так как общеизвестно больше объяснений его возникновения. При этом ни одна из теорий не может полноценно обосновать разнообразие видов проявления и локализации данной аномалии. [10] Морфологическое объяснение заболевания считается итоговым и самым значительным шагом в процессе выявления эндометриоза. При изучении болезни анализ происходит как при учете макроскопического оценивания, так и на основе детального гистологического исследования. [1,5] С морфологической позиции эндометриоз не относят к какому-либо патологическому процессу: ни к аномальной регенерации, ни к воспалительным процессам, ни к развитию опухолей. [7,8,9] Эндометриоз имеет огромное многообразие клинических признаков, начиная от протекания без каких-либо симптомов и, заканчивая таким синдромом, как острый живот. Самым частым проявлением заболевания считается болевой синдром и бесплодие. [11] Что касаемо бесплодия, оно обуславливается:

—половой дисфункцией;

—перитонеальными причинами (срастание и спайки);

—ростом аутоиммунных реакций;

—расстройством функциональной взаимосвязанности в системе яичников-гипофиза-гипоталамуса;

—расстройством транспортировки в трубах матки.

Неправильная транспортировка в трубах матки возникает по причине анатомических нарушений (непроходимости) и расстройства их функциональных возможностей. Анатомические нарушения труб матки обуславливаются:

—сращением труб матки из-за возникновения спаечных процессов в малом тазу;

—врастанием гетеротипий, с их дальнейшим закупориваем.

Расстройство функциональных возможностей труб матки связано с их пониженной и дискоординированой сокращающей работой. Кроме того, одним из факторов бесплодия считается расстройство взаимосвязанности в области яичников-гипофиза-гипоталамуса, а также рост аутоиммунных реакций. Расстройство взаимосвязанности в области яичников-гипофиза-гипоталамуса характерно:

—отсутствием овуляции (3,5 %);

—синдромами лютеинизирования неовулированного фолликула (ЛНФ) (2–3 %);

—недостаточными лютеиновыми фазами менструаций, расстройством функциональной взаимосвязанности в системе яичников-гипофиза-гипоталамуса, вызывающих расстройство выработки гонадотропинов и стероидогенеза в яичниках (беспорядочные резкие выбросы ЛГ и ФСГ);

—замедлением трансформирования эндометрия из пролиферации в секрецию;

—гиперпролактинемией.

Развитости различных аутоиммунных процессов способствует:

—прерыванию беременности на начальных сроках, так как возникают судорожные сжатия мышечного слоя матки что, как следствие, вызывает самопроизвольный аборт;

—отсутствию активности сперматозоидов, так как во время протекания болезни перитонеальная жидкость нарушает активность сперматозоидов с помощью фагоцитоза спермий макрофагами. [4,5,8,9,12]

На данный момент для диагностики эндометриоза крайне важна клиника (уровень болевых ощущений, наличие нарушенного самочувствия, продолжительность менструаций, их периодичность, стабильность цикла, а также определенные симптомы, связанные с пораженностью какого-либо органа), установление уровня содержания в крови онкоантигенов, проведение различных исследований (МРТ,КТ, сонография, результаты гистологического анализа, использование лабораторных и инструментальных методик и прочие показатели. [1] На сегодняшний день стандартом диагностики и терапии эндометрических эктопий при эндометриозе является лапороскопия. [7,10] В целях стандартизации стадий болезни, а также для подбора наиболее эффективных терапевтических методов применяется классифицирование AFS (Американского общества фертильности), а также бальное оценивание пораженности по специальной шкале. [1] Осмотр и диагностика, проводимые в процессе лапароскопических вмешательств, являются информативными. При этом диагностическая биопсия проводится при наличии строгого показания. Резекция овариальных эндометриом лапароскопическим методом с дальнейшим гистологическим анализом на сегодняшний день признаются «золотым стандартом» терапии для лечащихся. [11] Невзирая на явные качества, лапароскопия считается инвазивной методикой, которая имеет некоторые противопоказания, а также связана с рядом угроз, возникающих по причине специфичности методики и способов анестезии. Сегодня, отказ пациенток от использования такого метода не является редким, включая те случаи, когда не имеется каких-либо противопоказаний или ограничений. При таком отказе, диагноз устанавливается на основании жалоб, клиники и ультразвуковом исследовании.

На сегодняшний день способы терапии эндометриоза заключаются в комбинировании оперативных методик, нацеленных на максимальную резекцию эндометрических очагов и гормонмодулирующего лечения, используемого для самых частых форм болезни, при сомнениях в полноценной резекции имевшегося очага либо при повышенных угрозах возникновения рецидива. [3] Некоторые ученые советуют в дополнение использовать иммуномодулирующие препараты. Касаемо объемов планируемого вмешательства, все чаще, в том числе при распространенных видах заболевания у женщин(нацеленных на возобновление генеративных возможностей), доктора считают важным соответствие принципам консервативной, пластической и реконструирующей хирургии, используя радикальные методы лишь в тех ситуациях, когда испробованы все возможные способы медикаментозного лечения заболевания с использованием какого-либо гормона — угнетение эстрадиола, который выделяется при помощи яичников. [4,5,7] В то же время, имеются и определенные теории на этот счет. В первую очередь считается, что уровень и длительность подавления секреции гормонов в яичниках определяется результативностью проводимого гормонального лечения. Во вторую очередь, необходимо понижение содержания эстрадиола с учетом адекватного угнетения работы яичников. Среди всего разнообразия гормонмодулирующих медикаментов, используемых при терапии данного заболевания, основную значимость имеют агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, антигонадотропины, а также прогестаны. [2] Невзирая на разноплановое исследование проблематики, на нынешнем этапе, как можно увидеть в предоставленной информации, не имеется четкого представления о механизме развития эндометрических гетеротопий. [2,9] Кроме того, отсутствует четкое этиопатогенетическое представление о самом заболевании. Методики, используемые сегодня для терапии эндометриоза, не оказывают продолжительного и эффективного влияния. [7,11] Таким образом, основной сложностью становится рецидив болезни. По этой причине, большинство сегодняшних анализов, нацеленных на обнаружение механизма развития эндометриоза, повышение качественности проводимой терапии, не являются актуальными.

В заключении, хотелось бы отметить, что эндометриоз, который сопровождается бесплодием, необходимо оценивать как болезнь, нуждающуюся в разработке отдельного плана для продолжительного ведения пациентки с применением медикаментозных методик (в случае показаний) для исключения необходимости вторичных хирургических операций. До настоящего времени ни одна из предложенных стратегий лечения эндометриоза не привела к его полному излечению и не позволила избежать рецидивов, что обусловлено множественными полисистемными нарушениями, лежащими в основе его этиопатогенеза. В ряде случаев единственной стратегией терапии эндометриоза может быть полная хирургическая ликвидация очага.

Литература:

1. Андреева Е. Н., Гаврилова Е. Ф., Генитальный эндометриоз.// Вестник репродуктивного здоровья. -2010- Т.2.-с 3–8
2. Андреева Е. Н., Яроцкая Е. Л., Адамян Л. В. Клинический профиль российских пациенток с диагнозом «генитальный эндометриоз», получающих лечение агонистом гонадотропного гормона. Результаты российского многоцентрового наблюдательного исследования.// Проблемы репродукции. 2011; 17(2): 50–63
3. Гаспарян С. А., Ионова Р. М., Попова О. С., Хрипунова А. А., Эндометриоз и фертильность. Ключевые моменты лечения.// Акушерство, гинекология и репродукция. -2015- Т.9. - с 66–70.
4. Давыдов А. И., Чабан О. В. Эндометриоидные кисты (эндометриомы) яичников: риск озлокачествления, его причины и методы профилактики. Онкогинекология. 2012; 2: 39–48.
5. Дурасова, Е. Н. Клинико-морфологические варианты и молекулярные особенности эндометриоза яичников: дис. канд. мед. наук. — СПб., 2011. ‒ 153 с.
6. Ищенко А. И., Кудрина Е. А. Эндометриоз.// Современные аспекты. М. 2008; 176 с
7. Маржевская А. М., Рищук С. В., Гусев С. Н., Татарова Н. А., Репродуктивные нарушения у больных эндометриозом.//Бюллетень Оренбургского центра УрО РАН. -2014-Т.4-с 34.
8. Материалы русскоязычной секции I Европейского конгресса «Эндометриоз в XXI веке». 2012; 11с.
9. Попов А. А., Рамазанов М. Р., Коваль А. А., Чантурия Т. З. 1-й Европейский конгресс по эндометриозу. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013; 13 (3): 96–98
10. Сидорова И. С., Унанян А. Л., Особенности терапии эндометриоидных кист яичников // Акушерство, гинекология и репродукция. ‒ 2011. ‒ Т. 5, № 1. ‒ С. 29–32
11. Унанян А. Л., Акушерство, гинекология и репродукция., Эндометриоз и репродуктивное здоровье женщин // Медицина и здравоохранение. -2012- Т.3.-с 6–11.
12. Ярмолинская М. И., Денисова В. М., Значение эндометриоза в патогенезе бесплодия// Журнал акушерства и женских болезней. — 2013- Т.62.- с 67–70.
13. Петров Ю. А., Арндт И. Г. Оценка эффективности импланона при лечении эндометриоза в сравнении с медроксипрогестероном // Современные проблемы развития фундаментальных и прикладных наук. Материалы II международной научно-практической конференции. — Прага, 2016. –С. 59–62.
14. Петров Ю. А. Беременность и ее исходы у первородящих женщин с различными видами аборта в анамнезе / Петров Ю. А., Байкулова Т. Ю. // Валеология. -2016. -№ 1. –С.84–91.
15. Петров Ю. А. Специфика репродуктивного и контрацептивного поведения студентов медицинского университета //Валеология. -2016. -№ 2. –С.31–34.
16. Петров Ю. А. Современные представления о проблеме искусственного прерывания беременности (обзор литературы)/Петров Ю. А., Байкулова Т. Ю.// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2016. -№ 8–5. –С.727–731.
17. Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.274–282.
18. Петров Ю. А. Результаты иммуно-микробиологической составляющей в генезе хронического эндометрита //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2011. -№ 3. –С.50–53.
19. Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.282–289.