В настоящее время отмечается рост числа оперативных родоразрешений путем операции кесарева сечения, в связи с чем сформировалась новая проблема в акушерской практике — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. После оперативного родоразрешения, успех самопроизвольных родов определяется, прежде всего, состоянием рубца на матке. В статье представлен анализ 206 историй родов женщин с рубцом на матке, описаны факторы, влияющие на состояние рубца в ходе беременности, анализируются критерии выбора метода дальнейшего родоразрешения.
Ключевые слова: рубец на матке, кесарево сечение, естественное родоразрешение, контрольное ручное обследование матки.
Введение. Вмире с 2007 по 2024 год частота операций кесарева сечения (КС) увеличилась с 17 до 25 %. Повышение данного показателя ведёт к росту процента женщин с рубцом на матке, что в настоящее время является наиболее частым показанием к повторному оперативному родоразрешению. Эти тенденции объясняются опасениями по поводу безопасности естественных родов после КС, включая риск интранатального разрыва матки [1]. Данное осложнение можно предотвратить, выполнив повторное плановое КС, однако это повышает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, что ведёт к увеличению материнской заболеваемости и впоследствии неблагоприятно сказывается на репродуктивной функции [2,3]. Решением проблемы увеличения частоты операций КС является проведение консервативных родов у женщин с рубцом на матке с предварительной оценкой состоятельности рубца.
Цель исследования. Провести оценку послеоперационного рубца на матке, проанализировать течение беременности и родов у женщин с рубцом на матке.
Материал и методы. Ретроспективно проанализировано 206 историй родов беременных с рубцом на матке за период с 01.09.2023 по 01.09.2024 гг. Статистическая обработка выполнена с использованием программного пакета Statistica 10.0. Для оценки статистической значимости различий в показателях с непрерывными значениями применялся параметрический t-критерий Стьюдента, различия считались статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты исследования. В ходе научной работы произведена выкопировка данных из 206 историй родов. Нами были выделены 2 группы пациенток: основная группа — беременные с несостоятельным рубцом на матке, контрольная группа — беременные с состоятельным рубцом на матке.
Оценка состоятельности рубца на матке производилась согласно критериям протоколов МЗ РБ на основании заключений ультразвукового исследования (УЗИ) (таблица 1), контрольного ручного обследования полости матки и протоколов КС (таблица 2).
Таблица 1
Критерии УЗИ для оценки состоятельности рубца на матке
Состоятельность рубца по УЗИ |
Несостоятельность рубца по УЗИ |
N1 — толщина рубца > 3 мм |
P1 — толщина рубца < 3 мм |
N2 — контур однородный |
P2 — неоднородный контур |
Таблица 2
Критерии контрольного ручного обследования матки и протоколов КС для оценки состоятельности рубца на матке
Состоятельность рубца по контрольному ручному обследованию матки и протоколам КС |
Несостоятельность рубца по контрольному ручному обследованию матки и протоколам КС |
N1 — толщина рубца > 3 мм |
P1 — толщина рубца < 3 мм |
N2 — контур однородный |
P2 — неоднородный контур |
N3 — мышечная ткань преобладает над соединительной тканью |
Р3 — соединительная ткань преобладает над мышечной тканью |
По УЗИ-критериям было выявлено 49 беременных с несостоятельным рубцом на матке, по критериям контрольного ручного обследования полости матки и протоколам КС — 34 беременных. При этом соответствие несостоятельности по двум категориям было выявлено у 19 женщин, а в остальных 46 случаях наблюдалось расхождение данных — несостоятельность только по УЗИ-критериям была подтверждена у 30 беременных, только по контрольному ручному обследованию матки и протоколам КС — у 16. Далее данные были сопоставлены, в результате было выявлена 65 беременных с несостоятельным рубцом на матке (основная группа) и 141 беременная с состоятельным рубцом на матке (контрольная группа), что составило 31,6 % и 68,5 % от общего количества обследованных женщин, соответственно.
Также в ходе анализа полученных данных были обнаружены 10 несоответствий по УЗИ-критериями в триместрах: диагностика несостоятельности рубцов по УЗИ, которые по результатам последующего скрининга нивелировалась.
Производилась оценка зависимости между состоянием рубца на матке и следующими показателями:
1) Проанализированы осложнения течения беременности у женщин с рубцом на матке по триместрам:
В 1 триместре в основной группе: вульвовагинит — 12 случаев (18,46 %), угроза самопроизвольного выкидыша — 6 случаев (9,23 %), ОРИ — 5 случаев (7,69 %), анемия — 4 случая (6,15 %), ринит, рвота беременных, поражение почек — по 1 случаю (1,54 %). В контрольной группе: вульвовагинит — 24 случаев (17,02 %), ОРИ — 18 случаев (12,77 %), угроза самопроизвольного выкидыша — 13 случаев (9,22 %), анемия — 11 случаев (7,8 %), инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) — 3 случая (2,13 %).
Во 2 триместре в основной группе: вульвовагинит — 23 случаев (35,38 %), ОРИ — 12 случаев (18,46 %), анемия — 8 случаев (12,3 %), угроза самопроизвольного выкидыша анемия — 6 случаев (9,23 %), мало-/многоводие — 2 случая (3,08 %). В контрольной группе: ОРИ — 31 случаев (21,99 %), анемия — 29 случаев (20,57 %), вульвовагинит — 27 случаев (19,15 %), угроза самопроизвольного выкидыша– 14 случаев (9,93 %), мало-/многоводие — 4 случая (2,84 %).
В 3 триместре в основной группе: вульвовагинит — 23 случаев (35,38 %), ОРИ — 12 случаев (27,7 %), анемия — 9 случаев (13,85 %), отёки беременных — 5 случаев (7,69 %), мало-/многоводие — 5 случаев (7,69 %). В контрольной группе: вульвовагинит — 45 случаев (31,93 %), анемия — 38 случаев (26,95 %), ОРИ — 25 случаев (17,73 %), угроза преждевременных родов — 11 случаев (7,8 %), ИМВП — 9 случая (6,38 %).
За исключением вульвовагинита во 2 триместре (p=0,011395), все остальные показатели не являлись статистически значимыми (p>0,05).
2) Оценка показаний к предыдущим КС: в основной группе: аномалия родовой деятельности — 15 случаев (23,1 %), тазовое, ножное, лицевое предлежание плода — 12 случаев (18,5 %), крупный плод — 9 случаев (13,8 %), ОГП — 8 случаев (12,3 %), незрелая шейка матки, ПРПО — 7 случаев (10,8 %). В контрольной группе: аномалия родовой деятельности — 31 случай (21,99 %), острая гипоксия плода (ОГП) — 17 случаев (12,6 %), тазовое, ножное, лицевое предлежание плода — 15 случаев (10,64 %), незрелая шейка матки, преждевременное разрыв плодных оболочек (ПРПО) — 13 случаев (9,22 %), крупный плод — 12 случаев (8,51 %). Различия статистически незначимы (p>0,05).
3) Проанализировано влияние абортов, предшествующих настоящей беременности (80 случаев), на последующее состояние рубца: в основной группе у 63 % абортов не было, у 26 % 1 аборт, у 11 % 2 и более абортов в анамнезе. В контрольной группе у 57 % абортов не было, у 35 % 1 аборт, у 8 % 2 и более абортов в анамнезе. Различия статистически незначимы (p>0,05).
4) Изучена зависимость между количеством рубцов на матке и частотой несостоятельности рубца: в основной группе: 1 рубец — 30 (46,15 %), 2 и более рубцов — 35 (53,85 %), а в контрольной группе частота встречаемости 1 рубца составила — 132 случая (93,62 %), 2 и более — 9 случаев (6,38 %). Отличия статистически значимы (p<0,001).
5) Оценка частоты способа родоразрешения у женщин с рубцом на матке: в основной группе количество родов через естественные родовые пути составило 2 случая (3,08 %), а КС — 63 случаев (96,92 %), в контрольной группе количество родов через естественные родовые пути составило 31 случай (21,99 %), а КС — 110 случаев (78,01 %). Отличия статистически значимы (p<0,001).
6) Зависимость между состоянием рубца и ростом новорожденного: в основной группе рост (47–56 см) — 62 случаев (95,38 %), менее 47 см — 2 случай (3,08 %), более 56 см — 1 случай (1,54 %), в контрольной группе рост (47–56 см) — 131 случай (92,9 %), менее 47 см — 7 случаев (4,96 %), более 56 см — 3 случаев (2,13 %). Различия статистически незначимы (p>0,05).
7) Зависимость между состоянием рубца и массой новорожденного: в основной группе вес плода (2500–4000 г) — 57 случаев (87,8 %), менее 2500г — 4 случая (6,15 %), более 4000 г — 4 случая (6,15 %), а в контрольной группе вес норма (2500–4000 г) — 121 случай (85,82 %), менее 2500г — 5 случаев (3,55 %), более 4000 г — 15 случаев (10,64 %). Различия статистически незначимы (p>0,05).
8) Зависимость состояния рубца и выписки новорожденного: основная группа: выписаны домой — 53 (81,54 %), выписаны в ВОДКЦ — 12 (18,46 %), контрольная группа: выписаны домой — 122 (86,52 %), выписаны в ВОДКЦ — 19 (13,48 %). Различия статистически незначимы (p>0,05).
З аключение.
В ходе работы были сделаны следующие выводы:
- Изучая частоту осложнений течения беременности у женщин с рубцом на матке по триместрам, нами сделан вывод: только один признак — вульвовагинит, выявленный во 2 триместре, является статически значимым критерием (p=0,011395). Таким образом, мы не можем исключить влияния данного сопутствующего заболевания на изменение состояния рубца в ходе беременности.
- Статистически значимыми оказались показатели зависимости состояния рубца от количества предыдущих послеоперационных рубцов на матке (p<0,001).
Литература:
- Can third-trimester assessment of uterine scar in women with prior Cesarean section predict uterine rupture [Электронный источник]. — Режим доступа: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26483275/ -Дата доступа 19.10.2024
- Габидуллина Р. И. Рубец на матке после кесарева сечения: автореф. дис.. д-ра мед. наук. — М., 2004.
- Risk of perinatal death associated with labor after previous cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies / Smith G. C. S. [et al.] // JAMA. — 2002. — Vol. 86. — P. 342–348.