Ключевые слова: соединительная ткань, дисплазия соединительной ткани, пролапс гениталий, пластика, полипропиленовая сетка.
Актуальность проблемы.
В последнее время большое значение в развитии заболеваний и патологических состояний в гинекологической практике отводится дисплазии соединительной ткани (ДСТ).
Соединительная ткань составляет около 50 % массы тела — входит во все органы организма, образует скелет, наружные покровы, сухожилия, хрящи, связки, стенки сосудов. Вследствие этого ДСТ является глобально значимым заболеванием.
Дисплазия соединительной ткани — это генетически детерминированные состояния, характеризующиеся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящие к нарушению формообразования органов и систем, имеющие прогредиентное течение, определяющие особенности ассоциированной патологии. [1]
По совокупности клинических признаков ДСТ классифицируют на:
− синдромную (дифференцированную), которая включает синдромы Элерса–Данлоса (СЭД), Марфана, Стиклера и несовершенный остеогенез;
− несиндромную (недифференцированную), представленную марфаноидным, элерсоподобным и MASS-подобным фенотипами, которые имеют конституциональный характер.
В акушерско-гинекологической практике данная патология лежит в основе гемоглобинопатий, тромбоцитопатий и связанных с этим ювенильных маточных кровотечений. В репродуктивном периоде ДСТ приводит к нарушениям менструальной и генеративной функций, нарушению вынашивания беременности и течению родов. Всё большую роль отводят данной патологии при пролапсе тазовых органов. [2]
Пролапс гениталий — одно из наиболее часто встречающихся (от 28 до 56,3 %) гинекологических заболеваний. [3] Данное заболевание нередко встречается в молодом возрасте, имеет четкую тенденцию к прогрессированию. По частоте и степени тяжести достигает кульминации в пожилом и старческом возрасте (до 50–60 %). [3] В отчете по демографическим показателям и перспективам (2006) опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) называют скрытой эпидемией. Точная распространенность не установлена. Однако, согласно данным литературы, 41 % женщин 50–79 лет страдают ОиВВПО, у 34 % из них имеется цистоцеле, у 19 % — ректоцеле, а у 14 % — выпадение матки. [4]
Максимальное количество операций приходится на возраст от 60 до 69 лет (42,1 на 10000 женщин). [4] С увеличением продолжительности жизни частота пролапса тазовых органов возрастает. Тем не менее около 58 % операций выполняются женщинам моложе 60 лет, из которых 13 % пациенток требуется повторное вмешательство в течение последующих 5 лет. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируют более 30 % пациенток. [4] Хирургическая коррекция пролапса гениталий занимает третье место в структуре показаний к оперативному лечению после доброкачественных опухолей и эндометриоза. Однако не существует единого подхода к выбору тактики и вида оперативного вмешательства. Также необходимо отметить частые рецидивы пролапса после хирургического лечения (до начала использования сетчатых протезов частота рецидивов составляла 33–61 %). [3]
В связи с этим сотрудники Рязанского Государственного Медицинского Университета имени академика И. П. Павлова — к.м.н., доцент Рязанцев Евгений Леонидович и к. м.н., доцент Евсюкова Людмила Владимировна — предложили использовать проленовую или полипропиленовую сетку при надвлагалищной ампутации матки (кафедральный патент, 2012г. Модификация операции Джильяма-Долери). Суть данной операции заключается в пришивании придатков к центру культи матки, и затем к ней же пришивается полипропиленовая сетка. Далее края сетки выводятся над апоневрозом брюшной стенки и накладываются швы. Способ обеспечивает надежную фиксацию и поддерживающую функцию, профилактику осложнений и рецидивов в послеоперационном периоде. [5]
Таким образом, коррекция выпадения культи шейки матки или влагалища у пациенток, перенесших радикальные операции на женских половых органах, путем подвешивания культи шейки матки или культи влагалища проленовой сеткой к апоневрозу передней брюшной стенки позволяет удерживать выпавшие органы в нужной позиции, и обеспечивает профилактику рецидивов. Используемые современные аллопластические материалы, а именно проленовая или полипропиленовая сетки, в отличие от собственных неполноценных тканей связочного аппарата и мышц, надежны, гипоаллергенны и долговечны. [5]
В период с 2011 по 2018 год на базе ГБУ РО «Городская клиническая больница № 10» г. Рязани было проведено 85 таких операций. Средний возраст женщин составил 50,9 лет.
Основными показаниями для гистерэктомии являлись: миома матки (средний возраст составил 50,9 лет), аденомиоз (средний возраст 47,9 лет). У четырех пациенток ранее была проведена гистерэктомия по поводу сопутствующей гинекологической патологии.
Гистерэктомия без придатков произведена у 82,4 % пациенток, субтотальная гистерэктомия с придатками у 11,8 %, тотальная гистерэктомия — у 1,2 %. Объем пластических операций определялся степенью и преимущественным видом пролапса и включал: пластика передней стенки (1,2 % женщин), задняя пластика с перинеолеваторопластикой (24,7 %), передняя и задняя пластика — 9,4 %; передняя, задняя пластика и перинеолеваторопластика — 11,8 %, задняя пластика и ампутация шейки матки — 13 %, ампутация шейки матки — 3,5 %; задняя пластика, перинеолеваторопластика и ампутация шейки матки — 7 %, Манчестерская операция — 24,7 %, операция Мак-Кола у 1,2 % пациенток. Оставшимся пациенткам пластика не была показана в связи с невыраженной стадией пролапса.
Подвешивание культи матки по Рязанцеву Е. Л. и Евсюковой Л. В. произведено у всех пациенток. Наблюдение за женщинами в послеоперационном периоде продолжается. В настоящее время максимальное наблюдение составило 5 лет, рецидивов заболевания не зафиксировано.
Выводы.
Прогрессирующий и длительный характер заболевания необходимо учитывать при выборе метода хирургической коррекции. Только комплексный подход к лечению позволит увеличить шансы благоприятного исхода в послеоперационном периоде, и снизить частоту рецидивов заболевания.
Предложенная к. м.н., доц. Рязанцевым Е. Л. и к. м.н., доц. Евсюковой Л. В. операция подвешивания на сетку является оптимальным вариантом помощи пациенткам с пролапсом гениталий. Отсутствие рецидивов заболевания в течение 5 лет подтверждает значимость такого подхода к лечению. Данная методика сохраняет репродуктивное здоровье и значительно повышает качество жизни женщин.
Литература:
- Мартынов А. И., Нечаева Г. И., Акатова Е. В., Вершинина М. В., Викторова И. А., Громова О. А., Дрокина О. В., Друк И. В., Дубилей Г. С., Ильиных А. А., Кудинова Е. Г., Лисиченко О. В., Логинова Е. Н., Лялюкова Е. А., Нагаева Т. А., Надей Е. В., Плотникова О. В., Пономарева Д. А., Семенкин А. А., Смольнова Т. Ю., Степура О. Б., Суворова А. В., Трошин И. Ю., Шупина М. И., Яковлев В. М. Национальные рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016. № 1.
- Гаспаров Александр Сергеевич, Дубинская Екатерина Дмитриевна, Бабичева Ирина Александровна, Лаптева Наталья Валериевна, Дорфман Марк Феликсович Роль дисплазии соединительной ткани в акушерско-гинекологической практике // Казанский мед.ж.. 2014. № 6.
- Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1008 с. — (Серия «Национальные руководства»). — ISBN 978–5–9704–4152–7.
- Пролапс гениталий д. м.н., проф. С. Н. БУЯНОВА, д.м.н., проф. Н. А. Щукина, асп. Е. С. Зубова, асп. В. А. Сибряева, к.м.н. И. Д. Рижинашвили ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (дир. — акад. РАН, проф. В. И. Краснопольский) Минздрава Московской области, Москва, Россия. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(1): 37–45
- RU 2239376 C1, 10.11.2004. RU 2010119285A, 13.05.2010. RU 2343860 C1, 20.01.2009. RU2307618 С1, 10.10.2007. UZ 2899 C, 30.12.2005. Куликовский В. Ф. Тазовый пролапс у женщин. Руководство для врачей. Геотармедиа, 2008, с.208–213. ARNAUD WATTIEZ Laparoscopic approach to pelvic prolapse. 2003
