Применение ксеноперикарда в хирургическом лечении стрессового недержания мочи

Введение

Одной из важных проблем урологии в настоящее время является диагностика, и лечение различных форм недержания мочи — заболевания, которое не ведет к летальному исходу или серьезным нарушениям общего состояния, но глубоко травмирует психику женщины и нередко приводит пациенток к социальной дезадаптации. По данным отечественных авторов около 25 % женщин, обратившихся к урологу, и до 31 % пациенток гинекологов указывают на симптомы непроизвольного выделения мочи при физической нагрузке [5,10]. Наиболее часто у женщин встречается недержание при напряжении (НМПН) — от 5 до 78 % или согласно классификации ICS (1975) — стрессовое недержание мочи (СНМ) [3,4,9,13,14].

Наиболее распространенным и эффективным способом хирургического лечения стрессового недержания мочи на сегодняшний день является малоинвазивный слинговый метод, разработанный в 1995 году шведским гинекологом U. Ulmsten, получивший название — петлевая операция, или Tension — free Vaginal Таре (свободная от натяжения вагинальная петля) TVT. По данным разных авторов эффективность петлевой операции TVT достигает от 86 до 98 % [8,15,16,21,23]. Общая частота осложнений при традиционных петлевых операциях наблюдалась в 40 % случаев, при операции TVT — в 19,8 %, а вновь возникшие расстройства мочеиспускания, в том числе и нестабильность детрузора, развивается у 17 % больных [17,20,22].

Современные методы лечения СНМ основаны на использовании синтетических материалов, для которых характерны специфические осложнения — острая задержка мочеиспускания, в отдельных случаях обусловливающая необходимость в катетеризации и даже последующей самокатетеризации мочевого пузыря; эрозии стенки мочевого пузыря, эрозии стенок влагалища, отторжение полипропиленовой ленты, формирование пузырно-влагалищных свищей. Так, по данным С. Nilsson (2001), анализировавшего результаты 1455 позадилобковых уретропексий, острая задержка мочи была выявлена в 2,3 % случаев, эрозия стенки мочевого пузыря и влагалища — в 0,7 %. По сведениям S. Droupy (2003), по данным 165 наблюдений, эрозия стенки мочевого пузыря и влагалища, отторжение протеза встречались одинаково часто — в 2,1 % случаев.

Цель исследования

Разработка хирургического лечения стрессового недержания мочи, с использованием модифицированного ксеноперикарда отечественного производства «БИОПЛАМ».

Материалы и методы.

Ксеноперикардиальные пластины широко применяются в различных отраслях хирургии, представляют собой ферментативно обработанные промышленным способом овальные листы перикарда теленка, максимальным диаметром 12 см. [6]. Материал является биологически инертным, лишенным антигенных свойств. Особенностью ксеноперикарда является наличие двух поверхностей: мезотелиальной (гладкой) и фиброзной (ворсистой). Мезотелиальная поверхность ксеноперикарда обладает способностью препятствовать адгезии. Фиброзная ворсистая поверхность пластины активно сращивается с тканями организма.

Экспериментальное изучение особенностей интеграции ксеноперикарда проведено на 6 крысах линии «Вистар». Исследование проводили в соответствии с Хельсинской конвенцией «Правила гуманного обращения с лабораторными животными» и методическими указаниями МЗ РФ «Деонтология медико-биологического эксперимента» (1987). Лоскут ксеноперикарда имплантировали межмышечно, в переднюю брюшную стенку животного. При гистологическом исследовании было выявлено, что на 21-е сутки на границе между ксеноперикардом и собственными тканями организма происходит развитие грануляций — предшественницы соединительной ткани. Через год волокна ксеноперикардиальной пластины и собственные волокна организма были практически неразделимы. Эластичные и коллагеновые волокна прорастали в имплантированную пластину и плотно вплетались в ее структуру. Фактически, под микроскопом была видна зрелая соединительная ткань, в которой в небольшом количестве различались волокна ксеноперикарда [1,2].

Техника операции: Под спинномозговой анестезией на 1,5 см от наружного отверстия уретры проводили продольный разрез, передней стенки влагалища длиной 1 см. Лоскут ксеноперикарда в диаметре 12см, отмывали в 0,9 % стерильном растворе хлорида натрия от консервирующего раствора и по спирали вырезали ленту шириной 1,0-1,5 см и длинной 37-40 см. Затем концы ленты прошивали нерассасывающимся шовным материалом (лавсан) и через парауретральное пространство, иглой проводником проводили за лобковое сочленение. Имплантат располагали таким образом, чтобы его шероховатая сторона была обращена к уретре и окружающим тканям, обеспечивая прочную фиксацию, а гладкая — к передней стенке влагалища, что препятствовало эрозии стенки влагалища и формированию пузырно-влагалищных свищей. Временно фиксировали концы ленты к коже, закрепляя лигатуры в натянутом состоянии в течение 4-7 суток. Вмешательство заканчивали выполнением контрольной цистоскопии с целью выявления повреждений мочевого пузыря. Стенку влагалища ушивали с установкой тампона с мазью «Левомиколь». Мочевой пузырь дренировали катетером Фолея № 18.

По мере исчезновения послеоперационного отека оценивали качество мочеиспускания; при задержке мочеиспускания натяжение лигатур ослабляли до нормализации мочеотделения. Если отмечали потери мочи при проведении кашлевой пробы, то натяжение лигатур усиливали. Таким образом, способ обеспечивал индивидуальный подход к восстановлению нормальной анатомии и адекватной функции мочевого пузыря. При достижении нормальных уродинамических показателей выполняли окончательную фиксацию лигатур.

Клинический пример № 1.

Больная Д., 75 лет, история болезни № 2472 госпитализирована в урологическое отделение 20.02.2012г.

Диагноз: Стрессовое недержание мочи. Жалобы на непроизвольное подтекание мочи из уретры при физической нагрузке, кашле, смехе. Из анамнеза: в марте 2011г. находилась на лечении в гинекологическом отделении с диагнозом: неполное выпадение матки. Была выполнена операция: передняя и задняя кольпорафия. Леваторопластика. Через месяц пациентка стала отмечать вышеперечисленные жалобы.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Пульс-84 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. При осмотре непроизвольное выделение мочи из наружного отверстия уретры при выполнении компрессионных проб (кашлевая, Вальсальвы). В клинических анализах крови и мочи патологии не выявлено, показатели биохимических показателей крови в пределах нормы. Цистоскопия: емкость мочевого пузыря 250 мл, слизистая бледно-розовой окраски, устья мочеточников щелевидной формы, расположены симметрично, на типичном месте, остаточной мочи нет. Ультразвуковое исследование: признаки синусных кист обеих почек.

24.02.2012г. выполнено хирургическое вмешательство: Позадилонная уретропексия лентой из модифицированного ксеноперикарда «БИОПЛАМ». Послеоперационный период протекал гладко, осложнений не было. Больная активизирована на 2-е сутки после операции, уретральный катетер удален на 6-е сутки, выписана на 10-е сутки.

Повторно осмотрена через 6 месяцев после операции. Жалоб не предъявляет. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Пульс-83 ударов в мин., АД 130/80 мм рт ст. При осмотре опущений стенок влагалища нет, при проведении компрессионных проб (кашлевая, Вальсальвы) мочу удерживает. Признаков отторжения имплантата нет.

Клинический пример № 2.

Больная А., 72 лет, история болезни № 7946 госпитализирована в урологическое отделение 21.05.2012г.

Диагноз: стрессовое недержание мочи. Жалобы на непроизвольное подтекание мочи из уретры при физической нагрузке, кашле, смехе. Первые эпизоды недержания мочи появились около 3 лет назад, за медицинской помощью не обращалась. Последние 2 месяца стали значительно нарастать признаки недержания мочи при напряжении, что заставило пациентку обратиться в поликлинику. Осмотрена гинекологом, патологии гениталий не выявлено, больная направлена в урологический стационар для оперативного лечения.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С, пульс-68 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. При осмотре непроизвольное выделение мочи из наружного отверстия уретры при производстве компрессионных проб (кашлевая, Вальсальвы). Клинические и биохимические показатели крови и мочи без патологии. Цистоскопия: емкость мочевого пузыря 250 мл, слизистая бледно — розовой окраски, устья мочеточников щелевидной формы, расположены симметрично, на типичном месте, остаточной мочи нет. Ультразвуковое исследование: хронический цистит. Умеренные диффузные изменения в строме почек.

23.05.2012г. выполнено хирургическое вмешательство: позадилонная уретропексия лентой из модифицированного ксеноперикарда «БИОПЛАМ». В послеоперационном периоде на 6-е сутки после удаления уретрального катетера у больной развилась острая задержка мочеиспускания. В перевязочной в асептических условиях натяжение ленты было ослаблено, после чего восстановилось самостоятельное мочеиспускание удовлетворительных качеств. Больная выписана на 9-е сутки.

Повторно осмотрена через 5 месяцев после операции. Жалоб не предъявляет. Объективно: Состояние удовлетворительное. При осмотре опущений стенок влагалища нет, при проведении компрессионных проб (кашлевая, Вальсальвы) мочу удерживает. Признаков отторжения имплантата нет.

Выводы.

Таким образом, использование нового биологически инертного имплантата отечественного производства «БИОПЛАМ» в хирургическом лечении стрессового недержания мочи позволяет снизить риск специфических осложнений, характерных для синтетических протезов: эрозии стенки мочевого пузыря и стенок влагалища, отторжение имплантата, формирование пузырно-влагалищных свищей. Кроме того, контакт уретры и окружающих тканей с шероховатой стороной ленты из ксеноперикардиальной пластины способствует прочной фиксации лоскута при сохранении возможности коррекции положения уретры в раннем послеоперационном периоде для профилактики острой задержки мочеиспускания.

Литература:

1.         Морфологические изменения ксеноперикарда в условиях гнойно-воспалительного процесса / О.В. Калмин, М.Г. Федорова, Е.В. Янгуразова [и др.] // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки.- 2011.- № 4 (20).- С.12-20.

2.         Сравнительная характеристика морфологических изменений передней брюшной стенки при имплантации ксеноперикардиального и полипропиленового протезов в отдаленные сроки после операции / О.В Калмин, М.Г. Федорова, Е.В. Титова [и др.] // XVIII межрегиональная научно — практическая конференция памяти академика Н.Н.Бурденко: сб. научных трудов.- Пенза, 2012. — С.96-97.

3.         Кан Д.В. Руководство по акушерской гинекологической урологии. — М.: Медицина, 1986. 488 с.

4.         Кремлинг X. Недержание мочи при напряжении // Гинекологическая урология и нефрология. М.: Медицина, 1985. — С. 294- 319.

5.         Носова З.П. Оперативное лечение недержания мочи при напряжении у женщин: Дис. канд. мед. наук. -М., 1975. 177 с.

6.         Патент 2197818 РФ, А01N1/00. Способ подготовки биоткани для ксенопротезирования. /П.Ю. Бурцев, Е.В. Бурцева; Закрытое акционерное общество «Медикон ЛТД». № 2001115659/14; заявл. 09.06.2001; опубл. 10.02.2003.

7.         Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Автореф. дис. докт. мед. наук. — М. 1996.-45 с.

8.         Пушкарь Д.Ю. Недержание мочи у женщин: классификация и современные возможности оперативного лечения // Материалы пленума правления Российского Общества урологов. Ярославль-2001., С.54-70.

9.         Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин // «ЭЛБИ-СПБ», СПБ 2000. -136 с.

10.     Страшная М.И. Дифференциальная диагностика некоторых форм недержания мочи у женщин: Дис. канд. мед. наук. Ташкент, 1988. -20 с.

11.     Droupy S., De Taytac R., Delorme E. Transobturator uretral support for female stress urinary incontinence: 1 year outcome of new surgical procedure. Eur Urol 2003; 2: (1): Suppl: 197 р.

12.     Hampel C., Wienhold D., Benken N., Eggerrsmann C. Prevalence and natural history of female incontinence // Eur. Urol. 1997. — (Suppl.2). -Vol.32-P. 3-12.

13.     Jolies J.V. Reported prevalence of urinary incontinence in women in a general practice // Br.Med.J. (Clin. Res. Ed.). 1988, № 296. — P. 1300-1302.

14.     Kato K., Dondo A., Okamura K., Takaba. Prevalence of urinary incontinence in working women // Nippon-Hinyokika Gakkai-Zassh. -1986, № 77.-P. 1501-1505.

15.     Kohli N., Miklos J.R., Lucente V. Tension-Free Vaginal Tape: a minimally invasive technique for treating female sui // Материалы Международного Конгресса «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве». Москва, 2002. — С. 315-324.

16.     Kulseng-Hansen S., Kristoffersen M., Larsen E. Tension Free Vaginal Tape Operation Results and Possible Problems // Neurourology and Urodynamics. 1999. Vol.18 (4). — P. 353-360.

17.     Nilsson C., Kuuva N. Tension free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinarystress incontinence // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2001. — Vol.108. — P. 414-419.

18.     Nilsson C., Kuuva N., Falconer C. et al. Long-term results of the tension free vaginal Tape (TVT) procedure for surgical treatment of femal stress urinary incontinence. Int Urogynecol 2001; (suppl 2): Р. 5—8.

19.     Payne Ch.K. Epidemiology, pathophysiology and evaluation of urinary incontinence and overactive bladder // Urology. 1998. — V.51. ~ N 2 A. -P. 3-10.

20.     Stanton S.L. Glassification of urogynaecological disorders. In: Clinical Urogynaecolgy. Churchill Livingstone, 2000. P. 195-199.

21.     Ulmsten U., Johnson P., Rezapour M. A three-year follow 15) of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence // Br. J. Obstet. Gynaecol. -1999. Vol.106. — P. 345-350.

22.     Wang AC., Lo T.S. Tension free vaginal tape. A minimally invasive solution to stress urinary incontinence in women // J. Reprod. Med. 1998. -Vol.43.-P. 429-434.

23.     Ward K.L., Hilton P., Browning J. A randomized trial of colposuspension and tension free vaginal tape (TVT) for primary genuine stress incontinence // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999. — Vol.101 (2). — P. 371-374.