Лечение недержания мочи у женщин — одна из актуальных проблем современной уро- гинекологии. Недержанием мочи (НМ) считается непроизвольное, не контролируемое волевым усилием выделение ее, которое резко ограничивает социальную активность пациентки и неприемлемо для нее с гигиенической точки зрения. [1]
Различной степени выраженности НМ зачастую считается нормальным проявлением старения.
В Российской Федерации недержание мочи встречается у 39 % женщин от всего женского населения. Более половины из них (57 %) отмечают регулярный характер симптомов недержания. С возрастом распространённость недержания мочи увеличивается и к 55 годам встречается в четыре раза чаще, чем в 25–27 лет. При этом у 45 % женщин в постменопаузе наблюдаются различные расстройства мочеиспускания. Однако за медицинской помощью обращаются лишь 1,5 % данных пациенток по сравнению с 30–40 % женщин в европейских странах [2]
Патогенезом НМ чаще всего является потеря анатомической конфигурации пузырно-уретрального угла. Шейка мочевого пузыря смещается в точку максимального гидростатического давления. В результате этого уретра дилатируется и утрачивает способность плотно прижиматься к пузырно — влагалищной перегородке. [5]
Недержание мочи наступает в результате нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря. Беременность и родоразрешение через естественные родовые пути является факторами риска, оказывающие существенное влияние на развитие НМ, однако с возрастом их влияние ослабевает. Заболевание прогрессирует под влиянием физических нагрузок и гормональных нарушений. По результатам большого количества исследований было установлено, что сахарный диабет — фактор риска развития НМ. Имеют значение применение пероральных эстрогенов и показатель ИМТ. [4]
Пик заболеваемости отмечается в климактерическом периоде, что связано с уменьшением уровня эстрогенов, хотя по данным некоторых авторов [4], менопауза не является фактором риска возникновения НМ.
Недержание мочи встречается и у нерожавших женщин, и даже не живших половой жизнью. В анамнезе у них не было ни заболеваний, ни физических нагрузок. Патология связана с врожденной неполноценностью тканей тазового дна [3]. В ходе исследований было обнаружено, что у женщин с НМ имеется 40 % — е снижение общего коллагена в круглой связке и разрезе кожи в сравнении с женщинами без патологии мочевыделительной системы. Низкое содержание коллагена может быть врожденной, индивидуальной особенностью организма. Те же данные приводит и P. Abrams и в отношении тазовых связок. Считается, что это ведет к нарушению деятельности поддерживающего аппарата тазового дна, опущению тазовых органов, уменьшению мобильности шейки мочевого пузыря. [5]
Наиболее частые типы НМ:
- Стрессовое — характеризуется непроизвольной потерей мочи, связанной с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным при отсутствии сокращений детрузора. Под «стрессом» подразумеваются любые ситуации, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (кашель, чихание, смех, поднятие тяжестей, ходьба, бег и т. д.)
- Императивное (ургентное) — характеризуется непроизвольной потерей мочи вследствие возникновения императивных (повелительных) позывов к мочеиспусканию. Ургентность, как правило, является результатом непроизвольных сокращений детрузора во время фазы накопления мочи. У женщин без неврологической патологии это расстройство мочеиспускания называется идиопатической детрузорной нестабильностью (гиперактивный мочевой пузырь), в случае подтвержденного неврологического расстройства применяется термин «детрузорная гиперрефлексия». Данный вид недержания мочи чаще встречается у пожилых пациенток.
- Смешанное — характеризуется наличием как стрессового, так и ургентного компонента недержания мочи. [2] [9]
Консервативное лечение НМ включает в себя как фармакотерапию, так и методы физических упражнений для мышц тазового дна, поведенческую терапию,
электростимуляцию мышц тазового дна, применение пессариев и окклюзирующих устройств, лечение сопутствующих заболеваний (хронический бронхит, ожирение).
Фармакотерапия направлена, с одной стороны, на подавление сократительной способности детрузора, а с другой — на увеличение резистентности уретры и шейки мочевого пузыря.
Фактором, приводящим к развитию стрессового недержания мочи (СНМ) может являться нарушение функции слизистой уретры. Целью фармакологической терапии — увеличение давления закрытия просвета уретры путем повышения тонуса и сократительной способности гладких и поперечнополосатых мышц мочеиспускательного канала. Для этого может использоваться гормональная терапия эстрогенами, особенно при дефиците этого гормона у женщин в переменопаузальном периоде. Доказано, что при интравагинальном применении эстрогенов в низких дозах отмечается снижение выраженности симптомов и цитологических изменений, характерных для атрофии мочеполовых органов. [4]
Медикаментозная терапия при стрессовом недержании мочи включает в себя, в основном, применение препаратов с м-холинолитической активностью — оксибутинин, толтеродин, троспиум хлорид [3] Их действие основано на прямом спазмолитическом миотропном и м-холиноблокирующем действии.
Консервативная терапия ургентной формы недержания мочи направлена на увеличение максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря, снижение числа мочеиспусканий в сутки, уменьшение эпизодов недержания мочи, снижение количества и уменьшение степени интенсивности императивных позывов, уменьшение эпизодов ноктурии. С этой целью так же успешно применяются М-холинолитики (толтеродин, оксибутинин, солифенацин. Длительность курса лечения и дозировка препарата оцениваются индивидуально. [7] [8]
Трициклические антидепрессанты, в частности имипрамин, снижают сократимость мочевого пузыря и увеличивают уретральную резистентность. Они воздействуют на центры контроля мочеиспускания в пояснично-крестцовом отделе, в котором осуществляется интеграция активности сфинктера и мочевого пузыря. При ингибировании норадреналина повышается тонус сфинктера, а при блокаде серотонина снижается активность мочевого пузыря. [1]
В конце 1940-х гг. американским гинекологом А. Кегелем были предложены гимнастические упражнения, направленные на тренировку мышц тазового дна и восстановление их тонуса, на коррекцию замыкательной функции сфинктера и восстановление физиологических фаз наполнения и опорожнения мочевого пузыря. [3]
Суть данной методики состоит в произвольном сокращении мышц промежности. В связи с тем, что леваторный комплекс состоит из медленно и быстро сокращающихся волокон, то для достижения результатов следует чередовать короткие и длительные произвольные сокращения мышц промежности с максимально возможной силой. Наиболее стандартной схемой является выполнение 10 коротких и длинных сокращений 3–5 раз в день. Наилучшие результаты могут быть получены только при выполнении комплекса упражнений не менее 6 месяцев. [2]
При легкой степени недержания мочи могут использоваться влагалищные конусы. Тренинг помогает развить ощущение мышц тазового дна и способствует их наращиванию. Благодаря специальной форме и весу, введённый конус «выскальзывает» из влагалища. Мышцы тазового дна реагируют на это рефлексом сокращения. Повторное сокращение мышц тазового дна развивает их.
Влагалищные и промежностные окклюзирующие и поддерживающие устройства также широко применяются с целью коррекции стрессовой и смешанной форм недержания мочи. Установка пессария позволяет восстановить топографо — анатомические взаимоотношения между влагалищем, уретрой и мочевым пузырем. Поддерживающие устройства применяются преимущественно у пациенток с легкой и средней степенью недержания мочи, с пролапсом тазовых органов I степени, недержанием мочи вследствие гипермобильности уретры и при наличии ограничений для выполнения оперативного лечения. Главными недостатками вышеуказанных приспособлений являются возможность развития кольпитов, пролежней, инфекционных осложнений, повреждения слизистой оболочки влагалища; определенный дискомфорт больным причиняет и необходимость их извлечения перед мочеиспусканием, а затем обратной установки. С целью избежания осложнений необходимы тщательная гигиена, санация влагалища, сочетание этих мероприятий с заместительной гормональной терапией. В последнее время хорошо зарекомендовали себя электронные пессарии, действие которых основано на механической компрессии уретры, однако наличие вышеописанных проблем значительно сужает возможность использования влагалищных устройств с целью коррекции инконтиненции. [7] [8]
Эффективным методом недержания мочи является так же электростимуляция мышц тазового дна влагалищными электродами три раза в неделю в течение одного месяца. При данной процедуре наблюдается снижение чувствительности мочевого пузыря и увеличение его функциональной емкости. [1] [3] [9]
Поведенческая терапия подразумевает изменение образа жизни, отказ от курения, снижение массы тела у больных с ожирением (вес у большинства пациенток превышает норму на 30 %), рациональное потребление жидкости, отказ от употребления алкоголя, кофе, регулярное опорожнение кишечника, лечение легочных заболеваний. [7] [8]
Было вынесено предположение, что недержание мочи вызвано утратой выработанного в детстве контроля коры головного мозга над мочеиспускательным рефлексом или наличием патологически сформированного рефлекса. Чтобы восстановить этот контроль, устанавливают определенный ритм мочеиспусканий и постепенно увеличивают интервал между ними. [6]
Заключение. Таким образом, проанализировав различные литературные источники, можно сделать вывод о многообразии способов лечения недержания мочи. Следует подбирать индивидуальный подход к каждой пациентке и исходя из образа ее жизни, сопутствующих заболеваний и причин возникновения недержания проводить подбор необходимых профилактических и лечебных мер.
Литература:
- А. В. Гринев, Н. Н. Никифоровская Консервативное лечение недержания мочи у женщин//Вестник Смоленской государственной медицинской академии 2007 № 2 с. 139–143
- М. Ю. Гвоздев Недержание мочи у женщин в амбулаторной практике //журнал «Земский врач» № 4 (15)-2012 с.7 -10
- А. С. Князюк, Н. Г. Шебушев, С. Н. Литвиненко, И. В. Чипура Недержание мочи при напряжении у женщин// Новости хирургии 2007 № 2 том 15 с.106–111
- P. Abrams, K.-E. Andersson, W. Artibani, C. R. Chapple, M. J. Drake, C. Hampel, перевод Ю. В. Алымов, научное редактирование Е. И. Велиев Недержание мочи с. 4–55
- Русских А. Н. Функциональное недержание мочи у женщин // Сибирское медицинское обозрение. 2011. № 3. С.14–19
- Jung S. Y., Fraser M. O., Ozava H. // Journal Urology 1999 № 1 p. 204–212
- А. В. Серегин, Л. А. Синякова, З. А. Довлатов, Т. А. Матвеевская Недержание мочи: возможности консервативной терапии // Проблемы женского здоровья № 1 том 5 2010 с.74–76
- Консервативное лечение стрессовой и смешанной форм недержания мочи у женщин // РЕМЕДИУМ. URL: http://www.remedium.ru/doctor/detail.php?ID=16943 (дата обращения: 11.01.2018).
- Лечение недержания мочи. // Профессор Беркенгейм. URL: http://gynecolog.net/2015/09/lechenie-nederzhaniya-mochi/ (дата обращения: 11.01.2018).
