Актуальность научной работы. Одной из основных особенностей челюстно-лицевых хирургических болезней является часто встречающееся врожденная недостаточность в результате аномальных развитий. [1]
Успех хирургического лечения указанной врожденной недостаточности зависит от правильного выбора времени и способа оперативного вмешательства. Проведение лечебно-восстановительной операции врожденных расщелин неба является одной из неотложных актуальных проблем, требующих профессионального мастерства и большого труда в хирургической стоматологии. Различаются такие болезни как, одно-генные (моногенные) (синдром Ван-дер-Вуда), зависимые от нескольких генов (полигенные) многофакторные (мульти-факториальные) болезни (расщелины неба) и болезни хромосом (болезнь Дауна). Анализ результатов операций по Ю. И. Бернадскому и их модификаций показал, что применение некоторых элементов этих операций целесообразно лишь при лечении детей старших возрастных групп. Проведение ураностафилопластики по этим методикам у детей с расщелинами нёба в более раннем возрасте имеет существенные недостатки. В этот период отрицательное влияние на развитие и рост верхней челюсти оказывают травматичные этапы операций, связанные с рассечением костей и другими манипуляциями (интерлигаментарная остеотомия, мезофарингоконстрикция, рассечение сосудисто-нервных пучков). Все это диктует необходимость снизить травматичность ураностафилопластики для выполнения её у детей возможно в более раннем возрасте. [5, 7, 8]
Л. В. Харьков (1992) усовершенствовал методику щадящей ураностафилопластики, включающую проведение следующих этапов: 1) выкраивание и отсепаровка основного небного слизисто-надкостничного лоскута на большем фрагменте нёба; 2) выведение сосудисто-нервного пучка из крыло-небного канала; 3) отсечение лоскута от заднего края, тупое отделение его от крючка и освобождение от медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости; 4) освежение краев расщелины; 5) отсепаровка от костного края расщелины слизисто-надкостничного лоскута на малом фрагменте по ширине не более чем на 0,5 см; 6) выкраивание двух треугольников в области границы твердого и мягкого нёба для Z-пластики; 7) освобождение мягкого нёба от заднего края твердого нёба на малом фрагменте со стороны слизистой оболочки носа; 8) устранение дефекта нёба путём послойного наложения швов кетгутом и полиамидной нитью; 9) выкраивание и отсепаровка на щеке языкообразного лоскута на ножке с основанием в крылочелюстном пространстве в области большого фрагмента, перемещение его на нёбо и сшивание с дистальной стороны с перемещенным к центру и кзади основным нёбным лоскутом. [3, 4, 5]
Техническое выполнение описанных элементов операции не вызывает серьезных затруднений. Однако необходимо учитывать исходный местный статус и показания к проведению пластики нёба одним скользящим лоскутом с большого фрагмента. Ширина перемещаемого лоскута должна быть как минимум на 0,6–0,7 см больше, чем наибольшая ширина расщелины. За счет большой длины выкраиваемого лоскута по сравнению с длиной малого фрагмента после ретротранспозиции верхние полюса сшитых нёбных лоскутов совпадают. В послеоперационный период мы не наблюдали случаев некроза перемещаемого со щеки лоскута на ножке даже тогда, когда по длине он достигал области клыков. Это объясняется тем, что, по данным термовизиографии, основание лоскута кровоснабжается наиболее интенсивно. [4, 9, 10]
Ретротранспозиция осуществлялась нами на большом фрагменте за счет освобождения выкроенного слизисто-надкостничного лоскута от крючка и внутренней поверхности медиальной пластинки крыловидного отростка основной кости. Малый фрагмент удлиняли за счет дополнительного разреза на границе твердого неба и мягкого неба, а также освобождения мягкого нёба от заднего края твердого неба со стороны слизистой оболочки полости носа. Максимальная ретротранспозиция в этом случае позволяла добиться и сужения входа в глотку за счет укорочения нёбно-глоточных дужек. Освобождение мышц от порочного прикрепления в области границы твердого и мягкого нёба и их сшивание «конец в конец» обеспечивали корригирующую реконструкцию нёбно-глоточного сфинктера. [1, 2]
Цель работы: Усовершенствование лечебных способов операции ураностафилопластики твердого и мягкого неба.
Способы научной работы
Под нашим наблюдением на оперативном лечении находились 65 больных с дефектом неба, из них с дефектом твердого и мягкого неба 35, мягкого неба — 15, твердого неба — 15 больных. Данные пациенты прошли следующие обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала, ЭКГ, МЕЧО, ВСК-коагулограмма, биохимический анализ крови, рентген лёгких, RH фактор группы крови, консультация врача-педиатра, отоларинголога, детского невропатолога, анастезиолога.
Проводится операция ураностафилопластика с общей назотрохеальной анестезией. Ураностафилопластику выполнили следующим образом: скальпелем освежили края расщелины. В области твёрдого неба разрез произвели до кости. На малом фрагменте края освежили от язычка до резцов, на большом фрагменте в переднем отделе разрез переходит на слизисто-надкостничный лоскут. Провели разрезы до кости по слизистой внутренней поверхности альвеолярного отростка малого и большого фрагментов, отступя от края десны на 2-3 мм. В глубине разреза широким распатором тупо раздвигли клетчатку до внутренней крыловидной мышцы. Затем широким распатором со стороны альвеолярного отростка отслоили слизисто-надкостничные лоскуты до большого нёбного отверстия. Мобилизировали сосудисто-нервные пучки. Затем произвели отслойку слизистой оболочки носа. Произвели препарирование мышц мягкого нёба: нёбная часть нёбно-глоточной (m. palatopharyngeus), нёбно-язычной мышц (m. palatoglossus) и передние пучки мышцы поднимающей нёбную занавеску (m. levator veli palatini). Мышцы отслоили от прилежащей носовой и ротовой слизистой по краю раны на протяжении от крючковидной кости до язычка мягкого нёба. Гемостаз произвели по ходу операции. Следующий этап ушили кетгутом оставшейся носовой слизистой в области твердого нёба. В переднем отделе твёрдого нёба опрокинутый деэпителизированный треугольник фиксировали кетгутовыми швами к противоположной носовой слизистой и к краю раны около альвеолярного отростка малого фрагмента. Далее викрилом ушили носовую слизистую мягкого нёба. Затем послойно ушили викрилом по типу «конец в конец» повёрнутые в поперечном направлении концы мышц и нёбный апоневроз. После этого ушили викрилом слизистую язычка мягкого нёба. Носовую слизистую на границе твёрдого и мягкого нёба подшили викриловой нитью к слизисто-надкостничным лоскутам. Окологлоточные ниши и раны в области твёрдого нёба тампонировали турундой, пропитанной йодоформом. Рану покрыли пластмассовой защитной пластинкой. Через 7 дней пациенту с мезофарингиального разреза снимается йодоформная марлевая турунда. Защитная пластинка снимается через 10 дней, а операционные швы снимаются через 14 дней. Эффективность лечения проанализирована при помощи клинических, инструментальных и лабораторных исследований.
Результаты: Таким образом, операция ураностафилопластика проведена одноэтапно, согласно мировым показателям и является профилактикой назализации (ринолалия) и осложнений. Больной направляется для наблюдения и реабилитации к врачу логопеду, отоларингологу, сурдологу и семейному врачу.
Литература:
- С. В. Чуйкин, О. З. Топольницкий — Лечение врожденной расщелины губы и неба Москва 2017 г. 76–84 с.
- Бессонов С. Н. Хирургическое лечение врожденных и вторичных деформаций лица при расщелинах верхней губы и нёба: дис. … д-ра мед. Наук. — Смоленск. 2007. — 270 с.
- Ходжамурадов Г. М. Шаймонов А. Х., Тухтаев Ф. М. — Восстановление нормальной анатомии мышц мягкого нёба при его врожденной расщелины //Вестник Авиценны. — 2015.-№ 3 (64). — С — 28–31
- Le T. M. Aesthetic rehabilitation involving a cleft lip and palate // Dent. Today. — 2008/ — Vol. 27, N 10. — Pp. 124, 126, 128.
- Андрианова Ю. В. Клинико-ситуационный анализ в обосновании алгоритма реабилитации врожденной расщелины губы и нёба у детей, проживающих в регионе с нефтехимической промышленностью. Дис…канд. Мед. Наук. — Уфа, 2006. — 176 с.
- Андрианова Ю. В., Чуйкин С. В., Габзалилов И. М., Нестеров В. О./ Распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей дошкольного возраста с врожденными расщелинами верхней губы и нёба. Материалы Всероссийской конференции стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии». Уфа, 2005, — С. 315
- С. В. Чуйкин, Л. С. Персин., Н. А. Давлетшин/ Врожденная расщелина верхней губы и нёба. — Москва, 2008. — 35–38
- Mary A Hardin — Jones, PH. D., Sally J. Peterson — Falzone, Michael P. Karnell/Cleft Palate Speech — 2010–76
- David Genecov, George K. B. Sandor — Cleft Lip and Palate Management — 2001–45
- Sally J. Peterson — Falzone — The Clinician s Guide to Treating Cleft Palate Speech 2017–36,38,39
- Sara Howard, Anette Lohmander — Cleft Palate Speech 2011- 55–60
- Водолацкий М. П. Водолацкий В. М. Клиника и особенности лечения детей с атипичной расщелиной лица //Матер. III Всероссийской научно — практической конференции Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения — М.: 2009. С. 67–74
- Гончаков Г. В. Основные принципы реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба в НПЦ медицинской помощи детям // Материалы III Всероссийской научно — практической конференции Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения — М.: 2009 С. 104–105
