Особенности послеоперационного ухода за детьми с врожденной расщелиной неба после уранопластики



Врожденные пороки развития можно определить как структурные или функциональные отклонения от нормы (например, метаболические расстройства), которые проявляются в период внутриутробного развития и могут быть выявлены до рождения, во время рождения или на более поздних этапах жизни, такое определение врожденным порокам развития дает ВОЗ [19].

В структуре врожденных пороков развития (ВПР) плода ведущее место занимают аномалии сердечно — сосудистой системы (50,8 %), на втором — ВПР МПС (13,8 %), на третьем — ВПР ОДА пороки костно-мышечной системы (11.5 %), на четвертом — МВПР (6,0 %), на пятом — ВПР центральной нервной системы (5,76 %), на шестом — расщелины губы и неба (4,12 %) [7].

В структуре хирургических заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) у детей значительную группу составляют врожденные пороки развития. Среди всех видов пороков развития ЧЛО частота рождения детей с расщелиной верхней губы и неба самая высокая и колеблется в различных регионах РФ от 1:500 до 1:1000 новорожденных. По данным ВОЗ, средняя частота этой аномалии в мире составляет 1:700 новорожденных [12].

Занимая 4–7 место в структуре врожденных аномалий, расщелины неба находятся на одном из первых мест по значимости анатомических и функциональных нарушений [10].

Проведенный анализ частоты врожденных пороков развития (ВПР) у детей Чувашской Республики за последние 22 года в 1991–2011 гг. свидетельствует о том, что она составила от 1,75 % до 4,77 % и по годам прослеживается неуклонный рост частоты врожденных пороков развития [7].

В Волгограде и Волгоградской области частота врожденной расщелины верхней губы и неба составляет 1,5 на 1000 новорожденных с тенденцией к увеличению [14].

По данным научной работы Варфоломеевой Л. Г., прогнозируемый рост числа рождения детей в Тульской области с врожденными аномалиями челюстно-лицевой области связан с условиями проживания родителей в зоне с повышенным уровнем радиации на ее территории после аварии на ЧАЭС. Так с 1993 по 2001 гг., их число возросло с 0,853 до 1, 166 на 1000 живорожденных. Большинство детей с ВРГН рождается в теплое весеннее (1,5 %₀) и осеннее (1,3 %₀) время года. Летом (0,8 %₀) и зимой (1 %₀), дети с ВРГН рождаются реже.

Ряд исследователей отмечает рост числа врожденных аномалий в России после аварии на Чернобыльской атомной электростанции 1986 года (Минков И. П., 1990; Вертай В. В., 1991; Корнеев Ю., 1992; Ваганов Н. Н., 1994) [6].

Распространённость врождённой расщелины губы и нёба в Липецкой области составила 1:566 в 2000 году и 1:800 в 2003 году. Частота рождений больных с врождённой расщелиной губы и нёба выше в районах области, чем в г. Липецке. 44 % детей с врождённой расщелиной губы и нёба являются сельскими жителями, 25 % — жителями районных центров. За период с 1994 по 2004 год в области родилось 90 детей с врождённой расщелиной губы и нёба, из них 23 % составили дети с врождённой расщелиной губы; 33 % — с врождённой односторонней расщелиной губы и нёба; 10 % — с врождённой двусторонней расщелиной губы и нёба; 33 % — дети с врождённой расщелиной нёба [13].

По данным Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Курской области, среди причин детской инвалидности в 2012г., как и в 2011г., на первом месте находятся психические расстройства и расстройства поведения, на долю которых приходится 28,7 % инвалидности, на втором — болезни нервной системы (25 % инвалидности), замыкают тройку врожденные аномалии (пороки развития), чей показатель в структуре причин детской инвалидности составляет 17,9 % [17].

В структуре Общей заболеваемости населения Курской области в 2012–2014 гг. (на 1000 населения) врождённые аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения составили 6,33 в 2014 году [5].

По данным проведенного исследования Демиковой Н.С, Лапиной А. С., Подольной М. А., Кобринского Б. А., самыми частыми пороками развития (на 1000 рождений) как по нашим данным, так и по данным EUROCAT, являются гипоспадия (1,21 и 1, 53 соответственно), синдром Дауна (1,13 и 0,98), расщелины губы/неба (0,67 и 0,81).

Врожденная расщелина верхней губы и неба (ВГРН) является наиболее часто встречающимся пороком развития человека [15].

Согласно Приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 декабря 2015 г. N 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», данная патология является одним из критериев для установления групп инвалидности.

Проблема лечения ВРГН остается актуальным вопросом устранения данной патологии детского возраста. Она требует специализированной комплексной медицинской помощи, включая усилия специалистов различного профиля (неонатолога, педиатра, логопеда, оториноларинголога, ортодонта, хирурга, педагога, психолога, психиатра, сурдолога, реабилитолога), задачей которых является комплексная реабилитация пациентов в условиях специализированного центра [6].

Основным способом лечения детей с данной патологией является хирургическое устранение дефекта неба. Несмотря на многочисленные исследования, оптимальные сроки лечения больных с врожденной расщелиной губы и неба до сих пор не определены [15].

Расщелины неба могут располагаться только в области твердого и мягкого неба при сохранном альвеолярном отростке (расщелина вторичного неба) и могут располагаться в области альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Эти варианты встречаются наиболее часто [12].

У детей с врожденной расщелиной неба возникают проблемы с кормлением, так как с первых дней после рождения обнаруживается расстройство функций сосания и глотания. Также у ребенка с расщелиной неба при вдохе сообщение полостей носа и рта приводит к свободному попаданию наружного воздуха в верхние дыхательные пути. А в свою очередь, неполноценность внешнего дыхания обусловливает восприимчивость детей к воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей и легких и приводит к развитию бронхолегочных заболеваний.

Слабость выдоха в дальнейшем отрицательно сказывается на формировании речи ребенка. Пациенты с данной патологией произносят слова невнятно, тихим голосом. При расщелине неба неправильно звучат небные, небно-язычные и шипящие звуки. Речь имеет выраженный носовой оттенок (открытая ринолалия). Постоянное попадание жидкой и мягкой пищи из полости рта в носовую полость вызывает раздражение слизистой оболочки носа и носоглотки, что приводит к развитию в этой области стойких очагов хронического воспаления. Воспаление слуховой (евстахиевой) трубы и хронический средний отит ведут к понижению слуха у детей с этим пороком.

Уранопластика — это реконструктивная операция по коррекции расщелины твердого нёба. В ходе проведения уранопластики решаются задачи восстановления анатомической целостности нёба и среднего отдела глотки путем пластического закрытия дефекта лоскутом, сформированным из соседних мягких тканей. Современные методы радикальной уранопластики позволяют достичь полноценного анатомического восстановления нёба у 92–98 % пациентов [20].

Единой точки зрения на сроки проведения уранопластики нет, но общая тенденция определена как рекомендация внедрения ранних операций (1–4 года), что находит много сторонников, а также помогает скорейшей адаптации пациентов в современном обществе.

Лечение ребенка проводят только в условиях специализированного стационара. Подготовку ребенка к операции проводят детский стоматолог-хирург, педиатр, анестезиолог-реаниматолог [12].

Уход за пациентами хирургического профиля имеет ряд особенностей. Перед медицинской сестрой, работающей с такими пациентами, стоит важная задача — создать наилучшие условия для выздоровления, предупреждения осложнений, которые могут возникнуть на любом этапе периоперативного ухода.

В детской хирургии медицинской сестре приходится иметь дело не с одним, а с несколькими пациентами — больным ребенком и его родителями, родственниками.

Многие хирурги совершенно справедливо утверждают, что операция только начало хирургического лечения, исход его определяет хорошее выхаживание, то есть необходим соответствующий уход в послеоперационном периоде. Уход за пациентом — это сфера, где профессионализм получает свое первое выражение.

До сих пор не разработан стандарт организации и осуществления сестринского ухода за пациентами с врожденной расщелиной неба и губы, а именно, сестринский уход после уранопластики.

Особенности послеоперационного ухода за ребенком с врожденной расщелиной неба заключаются в следующем.

На верхнюю челюсть после операции надевают защитную пластинку, изготовленную заранее. При пластике только мягкого неба, защитную пластинку изготавливают по специальным показаниям.

После операции на 8–10 дней назначают режим полного молчания.

Ежедневно орошают полость рта теплым раствором антисептика и повторяют его после каждого приема пищи.

На 7–9-й день после операции делают первую перевязку, затем перевязки проводят каждые 2–3 дня.

На 13–15-й день после операции на внутреннюю поверхность защитной пластинки наслаивают термопластическую массу с таким расчетом, чтобы она отдавливала кверху ткани задних отделов твердого и мягкого неба. По мере разглаживания рубцов толщину слоя массы увеличивают. После операции ребенок носит пластинку в течение 1, 5 мес., снимая ее на время еды, занятий с логопедом и сна.

Кормить детей после операции нужно жидкой высококалорийной пищей.

После заживления слизистой неба (примерно через 3–4 недели после операции) необходимо начать массаж неба [14].

К занятиям с логопедом приступают после первой перевязки.

Оценивает функциональное состояние небно-глоточного смыкания логопед, а степень этих изменений, установленная методами эндоназофарингоскопии, рентгенографии, электромиографии, определяет показания и выбор метода операции по устранению небно-глоточной недостаточности, если она установлена и не корригируется логопедом.

Выполнение диспансерного регламента и стандартов лечения — важнейший аспект реабилитации пациентов этой группы. Профессиональная роль медицинской сестры огромна также на всех этапах комплексной реабилитации ребенка с врожденной расщелиной губы и неба.

Многие специалисты утверждают, что лечение лучше завершить до поступления ребенка в школу (в возрасте 4–5 лет), учитывая значимость операции для становления речи и создания условий к ограничению или предупреждению недоразвития и деформаций челюстей, обусловленных влиянием послеоперационных рубцов.

Цель ранних операций — сокращение периода дезадаптации ребенка.

Последующие этапы ортодонтического, логопедического, психолого-педагогического и других видов лечения проводят в центре или детским стоматологом-хирургом по месту жительства по рекомендациям центра [12].

Таким образом, учитывая функциональные нарушения при развитии пороков неба и особенности послеоперационного ухода за ребенком с врожденной расщелиной неба, возникла необходимость разработки сестринского ухода после уранопластики. Медицинская сестра в детских отделениях челюстно-лицевой хирургии является для родителей и родственников пациента-ребенка — методическим консультантом, вследствие этого возникает необходимость разработки методических рекомендаций по уходу за ребенком с врожденной расщелиной губы и неба для медицинских сестер и родителей.

Литература:

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 ноября 2012 г. № 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями».
2. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 декабря 2015 г. N 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»
3. Андреева О. В. Поэтапная реабилитация детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба//Вестник Чувашского университета. — 2012. — № 3. — С. 269–275.
4. Демикова Н. С., Лапина А. С., Подольная М. А., Кобринский Б. А. Динамика частоты врожденных пороков развития в РФ (по данным федеральной базы мониторинга ВПР за 2006–2012 гг.) Российский Вестник перинатологии и педиатрии, 2, 2015 г.
5. «ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПРОГРАММА «Развитие здравоохранения в Курской области» Паспорт государственной программы Курской области «Развитие здравоохранения в Курской области», 2016 г.
6. Варфоломеева Л. Г. Организация специализированной помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией в Тульском регионе с учетом экологической обстановки. Научная работа. Москва, 2003 г.
7. Игнатьева О. В. Врожденные расщелины верхней губы и неба у детей в Чувашской республике. Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». — 2013. — № 3.
8. Касимовская Н. А., Шатова Е. А. Поиск кадрового потенциала челюстно-лицевых отделений в решении проблем пациентов с врожденной расщелиной губы и неба и их семей на этапе реабилитации и ухода. Сборник научных трудов по материалам XVI международной научной конференции «Научный диалог: Вопросы медицины». 15 ноября 2018 г. Санкт — Петербург.
9. Олейник Т.В, Савин А. Б., Шатова Е. А. Проблемы адаптации детей с врожденной расщелиной губы и неба на этапе комплексной реабилитации. Znanstvena misel journal № 25/2018.
10. Рубцова Н. В. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения детей с врожденными односторонними сквозными расщелинами неба. Научная работа. Москва, 2006 г.
11. Спевакова Е. А. Сестринский уход за детьми с врожденной челюстно-лицевой патологией. Медицинская сестра, № 2, 2012 г.
12. Стоматология детская. Хирургия / Под ред. С. В. Дьяковой.- М.: ОАО «Издательство «Медицина». — 2009. — 384 с.: ил.- ISBN 5–225–03431–4
13. Сутулов В. В. Оказание специализированной помощи детям с врожденной расщелиной губы и неба в современных условиях развития здравоохранения (на примере Липецкой обл.) Научная работа. Тверь, 2006 г.
14. Фоменко И. В., Филимонова Е. В., Касаткина А. Л. Программа реабилитации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области. Информационно — методическое письмо. Волгоград, 2007.
15. Фоменко И. В., Филимонова Е. В., Касаткина А. Л., Краевская Н. С. Анализ результатов комплексного лечения детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба в зависимости от метода пластики дефекта неба. Клиническая стоматология, 1 /⁷⁷/ январь — март 2016 г.
16. Фоменко И. В., Краевская Н. С., Вологина М. В., Касаткина А. Л. Особенности психологического состояния и самооценки детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба. Вестник ВолгГМУ Выпуск 1 (57), 2016 г.
17. Электронный ресурс удаленного доступа: http://46.rospotrebnadzor.ru/content/invalidnost-detey-i-podrostkov-kurskoy-oblasti-profilaktika-nevroticheskih-rasstroystv (Дата обращения: 26.12.2018 г.)
18. Электронный ресурс удаленного доступа: https://medaboutme.ru/mat-i-ditya/publikacii/stati/detskie_bolezni/chelyustno_litsevye_patologii_u_detey_prichiny_lechenie_reabilitatsiya/(Дата обращения: 26.12.2018 г.)
19. Электронный ресурс удаленного доступа: http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/congenital-anomalies(Дата обращения: 26.12.2018 г.)
20. Электронный ресурс удаленного доступа: https://kiberis.ru/?p=86677 (Дата обращения: 29.12.2018 г.)