Ежегодно наблюдается рост количества операций по поводу пластики базальных ликворных фистул. В современной литературе нет чётко сформулированных показаний к применению различных методов проведения хирургического лечения ликвореи и алгоритма ведения таких пациентов в раннем послеоперационном периоде. Нами внедрено несколько методов хирургического лечения базальной ликвореи, с учетом локализации ликворной фистулы, которые успешно применяются в нейрохирургических отделениях нашей клиники. Приведены результаты различных методов хирургических пластик, их сравнительный анализ.
Ключевые слова: базальная ликворея, ликворная фистула, эндоскопическая пластика.
Введение. Базальная ликворея является актуальной медико-социальной проблемой. Частота встречаемости ежегодно растёт и сопровождается тяжёлыми внутричерепными осложнениями. Базальная ликворея возникает при нарушении целостности естественных барьеров (церебральные стенки придаточных пазух носа, ситовидная пластинка решетчатой кости и спаянная с костями основания черепа твердая мозговая оболочка), которые отграничивают полость черепа от окружающей среды.
В настоящее время в связи с постоянным увеличением количества оперативных вмешательств на основании черепа и околоносовых пазухах (ОНП), количество пациентов с послеоперационной (ятрогенной) ликвореей увеличивается ежегодно. Назальная (отоликворея) ликворея может быть осложнением после удаления опухолей краниобазальной области, аденом гипофиза и других образований основания черепа и ОНП [2]. Частота возникновения послеоперационной ликвореи составляет в среднем около 16 % от всех ликворей [2,7]. Посттравматическая базальная ликворея встречается у 2–3 % пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), а при переломе основания черепа может доходить до 11–30 % [1,3,]. Спонтанная базальная ликворея составляет от 3–4 % [6] до 20 % [5] среди всех ликворей. Частота встречаемости в год — 2–8 случая на 4 миллиона населения [4].
Не леченная базальная ликворея приводит к развитию гнойного менингоэнцефалита до 10–25 % случаев [7]. Также могут возникнуть внутримозговые абсцессы, атрофический процесс головного мозга, пневмоцефалия. Продолжающаяся ликворея более 3-х месяцев приводит к менингиту до 60 % случаев [3].
В литературе отсутствует единство во взглядах на методы хирургического лечения ликворей. Не разработан оптимальный алгоритм и методы применения эндоскопической техники в транскраниальной хирургии. Современные зарубежные научные публикации зачастую имеют противоречивый характер.
Материалы и методы исследования. С 2008 по 2015 год в нейрохирургических отделениях УЗ «5ГКБ» г. Минска и РНПЦ неврологии и нейрохирургии прооперировано 86 пациентов с базальной ликвореей. Из них 39(45,3 %) мужчин и 47(54,7 %) женщин. Показанием к плановому оперативному лечению были:
неэффективность консервативного лечения более 14 суток;
рецидивирующий менингоэнцефалит после купирования воспаления;
рецидивирующая ликворея;
наличие менингоэнцефалоцеле (мозговой грыжи);
травматический дефект задней стенки лобной пазухи со смещением отломков;
Подавляющее большинство 46(53,5 %) составляли пациенты со спонтанной базальной ликвореей, 23(26,7 %) пациентов с посттравматическими ликвореями, ятрогенных ликворей было 17(19,8 %). По локализации дефекта пациенты распределились следующим образом: клиновидная пазуха — 31(36,0 %), решётчатая кость — 27(31,4 %), лобная пазуха — 13(15,1 %), пирамида височной кости — 7(8,1 %), гайморовая пазуха 1(1,3 %), с наличием нескольких ликворных фистул — 7(8,1 %). У основной массы пациентов ликворея продолжалась от 1 до 12 месяцев.
Выбор метода операции осуществлялся с учётом локализации ликворной фистулы и её размеров, а также индивидуальных анатомо-физиологических особенностей. Транскраниальный доступ (микрохирургический или эндоскопический) применялся при локализации фистулы в латеральной стенке клиновидной пазухи, на передней или средней черепной ямке. Трансназальный эндоскопический доступ применялся при наличии фистулы в решётчатой или клиновидной пазухе при наличии анатомических особенностях хирургического коридора.
Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Всем пациентам в промежутке L4-L5 устанавливался постоянный люмбальный дренаж на 5–7 суток. Пациент размещался в положении «лёжа» на операционном столе, голова жёстко фиксировалась в скобе Мейфилда.
Классическим транскраниальным микрохирургическим методом оперированы 34 пациента. Из них 15 пациентов были со спонтанной ликвореей, 14 — с посттравматической, 5 — с ятрогенной. Транскраниальным эндоскопическим методом оперировано 19 пациентов, из них 16 — спонтанных и 3 посттравматические. Трансназальным эндоскопическим методом 33 пациентов, из них 19 — спонтанных, 6 посттравматических и 8 ятрогенных (Таблица 1)
Таблица 1
Распределение пациентов по длительности заболевания и виду операции.
|
Длительность ликвореи |
Транскраниальный микрохирургический |
Эндоскопический |
Всего |
|
|
Трансназальный |
Транскраниальный |
|||
|
До 1 мес. |
4 |
5 |
- |
9 |
|
От 1 до 3 мес. |
12 |
9 |
9 |
23 |
|
От 3 мес. до 1 года |
7 |
11 |
2 |
17 |
|
Свыше 1 года |
11 |
8 |
5 |
24 |
В настоящий момент существует множество методик пластики ликворных фистул. Каким методом не производилась пластика, основная задача — восстановление барьера между полостью черепа и внешней средой с наименьшим риском травматизации, развития внутричерепных осложнений и рецидива ликвореи.
Ликворная фистула укрывалась послойно, герметизируя поэтажно все оболочки мозга. Для пластики применялся аутолоскут (жировой, мышечный, фасциальный) взятый с в/3 бедра с применением латексной клеевой композиции (ЛТК ООО «ТМП» ТУ 9398–001–73356905–2011). При пластике фистулы учитывалось возможное повышение внутричерепного давления, поэтому аутолоскут должен превышать размеры дефекта, и своими краями должен заходил за внутренние его границы по всему периметру. По возможности края аутолоскута фиксировались швами к твёрдой мозговой оболочке. Сверху производилась герметизация пластинками фибриноген-тромбиновой губки «Тахокомб».
При трансназальном доступе в клиновидной пазухе применялся метод тампонады полости пазухи свободным аутожировым лоскутом с использованием синтетической латексной клеевой композиции.
Результаты и их обсуждения. Оценивались результаты хирургического лечения: прекращение ликвореи, наличие рецидива, неврологические нарушения в послеоперационном периоде.
При оценке результатов учитывалось течение раннего послеоперационного периода (8 суток после операции), длительность стационарного лечения после операции, неврологический статус по сравнению с дооперационным уровнем, анализы ликвора, отсутствие рецидива, послеоперационных осложнений.
Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнялась контрольное обследование на предмет исключения рецидива (радиоизотопная сцинтиграфия, СКТ-цистернография, двухэнергетическая спектральная КТ-цистернография с цветным картированием).
Послеоперационные рецидивы ликвореи наблюдались в 11(12,8 %) случаях которые были устранены повторными операциями. Из них 3 пациента после транскраниальной микрохирургической операции и 8 пациентов оперированы трансназальным эндоскопическим доступом. Послеоперационные осложнения наблюдались у 5(5,8 %) пациентов. По одному случаю: пневмоцефалия, гиперсекреторная гидроцефалия, диэнцефальный синдром, спонтанное внутримозговое кровоизлияние, ишемические нарушения.
Средний послеоперационный койко-день составил 13,1 к\дн. После обычной транскраниальной микрохирургической пластики — 14,9 к/дн., транскраниальной эндоскопической — 10 к/дн., трансназальной эндоскопической — 11,9 к/дн.
В раннем послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и дегидратационная терапия, постельный режим, выведение ликвора по люмбальному дренажу с целью поддержания внутричерепной гипотензии. Положительный результат хирургического лечения зависел от выбора оптимального хирургического доступа в зависимости от локализации ликворной фистулы. Доступ должен обеспечить возможность подхода к фистуле, хорошую визуализацию её при минимальной травме мозговой ткани. Нами разработаны и внедрены показания и противопоказания для каждого вида пластики ликворных фистул, что позволило улучшить результаты лечения базальных ликворей.
Применение современной эндоскопической техники, нейронавигационных систем, усовершенствованных инструментов, использование компьютер-ассистирующих технологий — позволяют повысить результативность хирургического лечения и снизить количество послеоперационных осложнений.
Литература:
- Бова, Е. А. Хирургическое лечение назальной и ушной ликвореи: автореф. дис. …д-ра мед. наук: 14.00.28 / Е. А. Бова — Москва. -1970. — 31 с.
- Капитанов, Д. Н. Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов основания черепа / Д. Н. Капитанов, А. С. Лопатин // Российская ринология. — 1999 — № 3. — С. 30–39.
- Охлопков, В. А. Посттравматическая базальная ликворея / В. А. Охлопков, А. А. Потапов // Доказательная нейрохирургия. — Москва. — 2002. — С. 282–312.
- Сальков, М. М. Дiагностика та хiрургiчне лiкування нетравматичноȉ назальноȉ лик-вореȉ: автореф. дис. …к-та мед. наук: 14.01.05/ М. М. Сальков; Iн-т нейрохiрургiї iм. акад. А. П. Ромоданова АМН України. — Киȉв, 2005. — 19 с.
- Спонтанная краниальная ликворея / А. А. Потапов [и др.] // Мед. газета. — 2005. — № 67. — Режим доступа: http://medgazeta.rusmedserv.com/2005/67/article_1394.html — Дата доступа: 25.07.2013.
- Beckhard, R. N. Primary spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea / R. N. Beckhard, M. Setzen, R. Carras // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1991. — Vol. 116. — P. 425–432.
- Lanza, D. C. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid fistulae and encephaloceles / D. C. Lanza, D. A. O'Brien, D. W. Kennedy // Laryngoscope. — 1996. — Vol. 106, N9 (Part1). — P. 1119–1125.
