Методика лечения радикулярных кист различными остеопластическими средствами

В статье дан сравнительный анализ использования различных остеопластических материалов при оперативных лечениях радикулярных кист челюстей c последующим контролем степени регенерации костной ткани.

Ключевые слова: радикулярная киста, цистоэктомия, каллапан.

In article are reflected comparative analysis using different osteoplastic materials in surgical treatment of radicural cysts of the jaws with the following control of bone regeneration degree.

Keywords: radicular cyst, cystotomy, collapan.

Со­хранение зубов, расположенных в зоне кисты, задача стоматолога при лечении околокорневых кист. Исходя из этой задачи, большое значение имеет материал, используемый для замещения дефектов челюстей после цистоэктомии. Известно, что результаты операций во многом зависят от свойств веществ, введенных в остеопластические композиции с целью стимулирования роста и минерализации костной ткани. Препараты, на основе гидроксиапатита и коллагена, отличаются наибольшей предсказуемостью, эффективностью, и широким диапазоном возможного применения.[1,2,3,4,5]

В современной литературе работ, посвященных изучению влияния остеопластических препаратов на динамику остеогенеза при оперативном лечении одонтогенных кист челюстей, имеется немного. Поэтому проведение исследований в этом направлении представляется актуальным и своевременным способом совершенствования хирургической стоматологической помощи.

Цель исследования. Сравнительная эффективность хирургического лечения больных с одонтогенными кистами челюстей при использовании различных остеорепаративных средств.

Материалы и методы исследования

Оперативное лечение радикулярной кисты челюстей с резекцией верхушки корня зуба и цистоэктомией при диаметре костных полостей от 0,5 см. до 1см. произведен у 110 больных, при диаметре больше 1см - у 70 больных, возраст от 19 до 45 лет. В качестве средства стимулирующего остеогенез использовали биоактивный материал коллапАн –Л, аутогенную плазму крови ( фракция крови состоящая помимо тромбоцитов, из лейкоцитов и белков фибринной группы F.R.P.) с дополнением препарата Кальций–Д3 Никомед, и под кровяным сгустком Сравнение сроков регенерации костной ткани в области дефекта позволило установить уровень остеоинтеграции после использования каждого препарата, тяжесть послеоперационного периода. Все больные были разделены на 3 группы соответственно остеопластическому материалу, используемому для заполнения послеоперационного костного дефекта после цистоэктомии. Обследование проводилось по стандартной схеме, включая выяснение жалоб, анамнеза, развития настоящего заболевания, наличия и отсутствия сопутствующей патологии. 1-я группа сравниваемая – 50 больных, у которых послекистозная костная полость заживала путем трансформации кровяного сгустка. У этой группы больных проводилась антибактериальная терапия и физиотерапия; полоскание полости рта антисептическим раствором без назначения препарата Кальций-Д3 Никомед. 2-я группа - основная – 80 больных, у которых костная полость (диаметр от 0,5 до 1см.) заполнялась препаратом - коллапАн. 3-я группа - основная -50 больных, у которых послеоперационная костная полость (от 1 до 2см.) заполнялась F.R.P. аутокровью и коллапАном. Второй и третьей группам больных назначались препараты Кальций-Д3 Никомед, физиотерапия и полоскание антисептическим средством. Швы у всех групп снимались на 7-8 сутки после операции. Проводилось динамическое наблюдение больных с рентгенологическим исследованием через 3, 6, 12месяцев. Для оценки плотности костной ткани до и после оперативного вмешательства использовали эходенситометрию (ЭДМ). При подготовке больных к операции проводили общее клиническое обследование включающее анализ крови и мочи. Статистическая обработка полученных данных проведена на основании общепринятых методов вариационной статистики по Стьюденту.

Результаты исследование и их обсуждения

На основании клинического осмотра и данных ренгеноскопии проведено исследование отдаленных результатов лечения в сроки от 3-6 месяцев до 1 года. При анализе выявлено следующее: после хирургического вмешательства имело место более быстрое исчезновение болевого синдрома, гиперемии слизистой оболочки в области оперативного вмешательства у больных основной группы. Клинически определялось заметное уменьшение локального отека. Средние показатели длительности гиперемии слизистой оболочки в области оперативного вмешательства у пациентов основной и контрольной групп существенных различий не представляли и составили 5-6 суток. Изучение средних сроков продолжительности болевого синдрома показало, что в контрольной группе этот показатель составил 2,5±0,31 суток, что немного больше, чем в основной, где он равен 2,0± 0,29 суткам (Р>0,05).Средние сроки купирования отека у больных контрольной группы составили 7,2±0,21 суток. Этот показатель в основной группе составил 5,8±0,19 суток (Р<0,05). Существенное уменьшение сроков локального отека слизистой показывают приведенные данные по группе пациентов, которым был имплантирован «КоллапАн-Л» - «F.R.P.» по сравнению с контрольной группой. Клиническое обследование, проведенное через 3 месяца после операции во всех группах дает положительный результат - больные жалоб не предъявляли. Общий статус без особенностей. Местно имеются малозаметные рубцы на слизистой оболочке переходной складки, пальпация безболезненная. В сравниваемой и 3 основной группах пальпаторно отмечается неуплотненная мягкая кортикальная пластинка оперированного участка челюсти. В основной второй группе при пальпации оперированного участка челюсти определяется плотная костная ткань.

При классической цистоэктомии (1-я группа) рентгенологическое исследование показало, что после операции с ведением раны по традиционной методике (кровяный сгусток) восстановление костной ткани в области дефекта происходит более медленно, с частым инфицированием и воспалением. Это является основанием к дополнительному использованию средств, снижающих риск развития воспалительных осложнений (антибиотики, витаминотерапия и др.). Результаты лечения этой группы больных, по данным рентгенологического исследования через полгода и год после операции, показывают значительное уменьшение размеров костного дефекта, но без полного восстановления костной ткани P>0,005. Через год после операции на рентгенограммах определялся дефект костной ткани, контуры дефекта не четкие, по краям дефекта видны костные баллочки, свидетельствующие о протекающем процессе регенерации костной ткани. Послеоперационное течение у больных данной группы проходило без выраженных болевых и температурных реакций 56,2%, однако у 34,8% пациентов мы наблюдали длительно сохранявшийся отек и гиперемию мягких тканей, даже на 5-6 сутки после операции, несмотря на проводившееся терапевтическое (антибактериальное) лечение, отмечено осложнение у 6-ти больных – повторный рецидив кисты (составляет 20%).

В основной (2-ой группе) – прооперировано 80 больных, удалены кисты малого и среднего размера (диаметром 0,5-1,1см). В данной группе был использован биокомпозиционный материал на основе пористого гидроксиаппатита- коллапАн. Рентгенологическое исследование в этой группе и клинические наблюдения показали более активное течение репаративных процессов в костной ткани. Используемый для заполнения дефектов кости после цистоэктомии остеопластический материал «КоллапАн» активно стимулирует репаративный остеогенез независимо от величины костного дефекта, о чем свидетельствует полное восстановление костной ткани к 6 месяцам при кистах малых и средних размеров P<0,001.

Во 2-ой группе у 89,2% пациентов в послеоперационном периоде состояние удовлетворительное, болей и выраженной температурной реакции пациенты не отмечали. У 10,8% больных был отмечен отек мягких тканей в области оперативного вмешательства P<0,001.

В 3-ей группе больных использовали аутогенную плазму крови в сочетании с биоактивным материалом коллапАн и дополнением препарата Кальций–Д Никомед, они стимулируют формирование остеогенных клеток, которые связаны с поверхностью костной ткани и принимают непосредственное участие в процессах регенерации кости.

При исследовании рентгеновских снимков после имплантации остеозамещающего материала в динамике через 9 и 12 месяцев отмечено постепенное резорбирование и почти полное замещение его собственной костью пациента к 12-ти месяцам после введения в кистозную полость челюстей. Процесс резорбции и замещения наблюдается от периферии костной полости к центру. В отдельных случаях (3,5%) даже через год отмечаются участки с нерезорбированными гранулами материала. Но, даже несмотря на отдельные отрицательные моменты, использование обогащенной аутогенной плазмы с добавлением небольшого количества биоактивного материала – коллапАна, дает больше положительного эффекта. Она позволяет полностью закрыть большую полость (более экономично для больного) при этом степень регенеративного остеогенеза не снижается, а дополнительное использование препаратов кальция способствует усилению процесса регенерации.

Таблица 1

Степень регенерации костной ткани на основании рентгенологических данных

*) Различия достоверны по сравнению с группой сравнения P<0,001.

Результаты денситометрических исследований выявили, что минеральная плотность костной ткани у леченной радикулярной кисты челюстей через 3 месяца от начала лечения у больных основных (2-3 групп) оставалась на высоком уровне и к 6 месяцам приблизилась к показателям нормы (таблица 2).

Таблица 2

Минеральная плотность костной ткани леченной радикулярной кисты челюстей в динамике лечения с использованием коллапана и обогащенной тромбоцитарнной массы

*) Различия достоверны по сравнению с группой сравнения ( Р<0,05)

Содержание кальция, калия, натрия, неорганического фосфата в сыворотке крови у больных в группе сравнения постепенно снижается по сравнению с исходным уровнем, тогда как в основной группе, где пациентам в комплекс лечебных средств был включен «Кальций-Д3 Никомед», наблюдалось их возрастание.

У 1-сравниваемой группы содержание свободного кальция в сыворотке крови незначительно повышалось на 7 и 14 сутки исследования (2,68±0,07 и 2,82±0,05 соответственно, исходный уровень - 2,43±0,05 ммоль/л, (Р<0,05). В эти сроки снижался уровень калия и натрия. Начиная с 21 дня наблюдения, содержание кальция в сыворотке крови постепенно снижалось и на 28 сутки стало ниже исходного уровня (2,21±0,07 ммоль/л). У больных 2-3 группы, получавших кальций Д3 Никомед, уровень кальция в сыворотке крови оставался почти на уровне практически здоровых лиц.

У больных всех групп на 7-е сутки исследования выделение кальция с мочой резко увеличилось и составило в среднем 3,12±0,35 ммоль/сут (в исходном состоянии – 2,56±0,39 ммоль/сут). В динамике лечения у больных сравниваемой группы наблюдалась тенденция к снижению выделения кальция с мочой, а у больных основной 2-3 групп она соответствовала показателям количества кальция в сыворотке крови.

Использование биокомпозиционных материалов на основе гидроксиаппатита «коллапАн», способствует более активному течению регенерационных процессов в дефектах костной ткани, обуславливая энергетическое формирование в них соединительной ткани и на ее базе - костных структур. Заполнение послеоперационного дефекта композитным материалом положительно влияет на течение послеоперационного периода, что выражается в значительном уменьшении послеоперационного отека мягких тканей, отсутствии болевого синдрома, более низкой температурной реакции.

Таким образом, изучение минеральной плотности костной ткани и сравнительный клинико-рентгенологический анализ хирургического лечения одонтогенных кист челюстей методом цистоэктомии с применением аутогенной плазмы крови обогащенной тромбоцитами и каллопАном ускоряет сроки восстановления репаративной регенерации костной ткани, обладает остеоиндуктивными и пластическими свойствами и не требует особых материальных затрат и технически просто выполним.

Литература:

1. Адда Ф. Тромбоциты с высоким содержанием фибрина. //Институт стомаиологии.-2003.-№1(18).- С. 67-69.

2. Губайдуллина Ж.Я. Опыт лечения больных с обширными кистами челюстей // Стоматология. — 2007 -№1.- с. 84-86.

3.Емельянов А.С. Репаративные способности тканей при использовании костнопластических материалов в эксперименте. //Нижегородский медицинский журнал.-2008.№2 вып.2.-С.239-240.

4. Кузьминых И.А. Хирургическое лечение радикуляных кист с использованием биокомпозиционного материала «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащенного тромбоцитами. Автореф. дис…кан. мед. наук.-Пермь, 2008.-22с.

5. Попов Т.Ф. Выбор эффективных остеопластических материалов в амбулаторной практике.//Актуальные проблемы современной стоматологии: материалы научно-практической конф. Посвященной 25-летию стом.фак. Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2005.-С175-177.