В своей ежедневной клинической практике врач-стоматолог может столкнуться с проблемами при постановке диагноза. Ошибки и трудности возникают именно на начальном этапе первичной диагностики патологий зубочелюстной системы. В этом плане врачам общих и более узких стоматологических специализаций очень помогает метод компьютерной томографии.
Ключевые слова: компьютерная томография, дифференциальная диагностика, пародонт, эндодонт, зубочелюстная система.
Введение. Внастоящее время, несмотря на развитие и совершенствование методов стоматологического лечения, появление новейшего оборудования, инструментов и материалов, проблема осложнений на стоматологическом приеме остается актуальной. Многие ошибки и неудачи на терапевтическом, хирургическом и ортопедическом приеме возникают из-за недостаточной первичной диагностики состояния зубочелюстной системы, ее анатомотопографических особенностей или уже имеющейся патологии.
Немаловажное значение имеет оценка динамики заболевания и контроль на всех этапах лечения. В этом плане методы лучевой диагностики играют важную роль в практической деятельности стоматолога любой специализации. [6]
Компьютерная томография (КТ) — это новый метод обследования зубов, челюстей и мягкий тканей лица, который позволяет получить трехмерный 3D снимок зубов в высоком разрешении. Этот метод значительно информативней традиционной двухмерной плоской рентгенографии зубов, к которой относят: прицельные рентгеновские снимки и ортопантомограмму. По сравнению с двухмерными рентгеновскими снимками трехмерная цифровая компьютерная томография позволяет во много раз повысить качество диагностики, в том числе дифференциальной, снизить риск ошибок доктора. Всё это обеспечивается более высоким разрешением таких снимков, а также возможностью послойно исследовать объект на экране компьютера. Слово «томография» переводится с греческого как сечение. Метод основан на создании большого количества двухмерных срезов объекта в виде цифровых фотографий и последующего восстановления целостного трехмерного образа. Для получения таких изображений томограф подвергает исследуемый орган кратковременному воздействию рентгеновских лучей. За 14 секунд экспозиции устройство получит снимки 200 срезов в различных плоскостях.
Этот диагностический метод особенно оптимален для обследования внутренних структур верхней части ротовой полости: гайморовых пазух, височно-нижнечелюстных суставов и подобных глубоких труднодоступных участков тканей. Точность КТ исследования челюсти практически стопроцентная.
Анализ литературных источников. Применение компьютерной томографии позволяет обнаружить скрытые полости с наличием кариеса, кисты зуба или опухоли, ретенированные зубы, выявлять травмы, повреждения зубочелюстной системы, а также изучить аномалии развития челюстных костей, патологические состояние височнонижнечелюстного сустава. Кроме того, КТ исследование позволяет провести подготовку к хирургическим вмешательствам и проведению имплантации.
Следует учитывать, что рентгенологическое исследование продолжает оставаться основным в диагностике стоматологических заболеваний. В свою очередь компьютерную томографию можно считать дополнительным методом диагностики, но, не менее важным. Особенно, когда необходимо дифференцировать друг от друга несколько различных патологических состояния зубочелюстной системы. Особое внимание нужно уделить проблеме при диагностике заболеваний пародонта. Это обусловлено индивидуальными особенностями организма, дефицитом достоверной научной и клинической информации при обследовании пациента, эффективностью мышления врача — стоматолога. Развитие научно — технического процесса позволило применять методы лучевой диагностики в пародонтологии, которые имеют неоспоримую ценность и ведут к золотому стандарту [2].
Как отмечает в своей работе Халилова О. Ю., «немаловажное значение имеет возможность применения компьютерной томографии (КТ) при эндодонтическом лечении каналов зубов. Такие методики, как цифровая внутриротовая рентгенография и ортопантомограмма иногда позволяют получить не совсем достоверные данные об оценке инструментальной обработки и качестве пломбирования корневых каналов» [3].
Среди наиболее частых заболеваний, подлежащих эндодонтическому лечению можно выделить хронический деструктивный периодонтит [5]. В своей книге «Терапевтическая стоматология» Боровский Е. В. заключает вывод, что несмотря на широкий выбор средств, применяемых в клинической практике, эндодонтическое лечение не всегда бывает эффективным и часто приводит к повторному развитию хронического воспаления [7]. Благодаря применению методики компьютерной томографии есть возможность рассмотреть расположение инфекционного процесса со множества ракурсов, тем самым предотвратив его распространение.
Лучевая картина апикальных поражений при деструктивных периодонтитах во многом зависит характера течения инфекционно-воспалительного процесса, вирулентности патогенной микрофлоры, клеточного иммунитета (полиморфноядерные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки) и общего состояния защитных сил организма. Контуры патологических очагов могут быть четкие либо нечеткие, ровные либо неровные, как с ободком склероза костной ткани, так и без него. Структура очагов чаще всего однородная, но если очаг содержит мягкотканный компонент, будет увеличена плотность тени. Четкость, ровность и округлость контура свидетельствуют о долгом вялотекущем процессе и достаточно низкой вирулентности микрофлоры корневого канала. Подобные поражения могут протекать на протяжение огромного времени, если пытаться диагностировать их только с помощью прицельного рентгеновского снимка и без применения компьютерной томографии.
В последние годы появились публикации, посвященные вопросам использования трехмерной компьютерной томографии в обследовании больных с патологией зубов и челюстей [8]. Применение данного метода значительно расширяет возможности диагностики в терапевтической стоматологии и эндодонтии [4]. Кроме того, технические трудности могут возникнуть и при диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. В данной специализации компьютерная томография дает четкое изображение головки ВНЧС на всём протяжении, выявляет смещение и пролапс диска, начальные стадии артрозов, опухоли, кисты, переломы, анкилозы, аномалии развития элементов сустава [9].
Преимущества КТ в стоматологии: возможность обнаружить локализацию инфекционного процесса, выявление без внешнего воздействия различных патологий челюстно-лицевой области, расчет перемещения зубов после установки брекетов, получение 3D снимка всех зубов за 1 процедуру исследования КТ, минимальная доза облучения, высококачественные снимки, по которым неправильно поставить диагноз практически невозможно.
Большинство пациентов из — за облучения опасаются за свое здоровье, как во время, так и после проведения КТ. Следует рационально объяснять, что доза радиоактивного излучения незначительна и никаким образом не сказывается на общем состоянии организма и внутренних органов. А также для защиты от рентгеновского излучения надевается специальный жилет со свинцовой прослойкой. Специальная подготовка к проведению исследования не требуется. Пациента только просят перед процедурой снять все металлические предметы.
Противопоказаниям к применению к компьютерной томографии в первую очередь является беременность, а также период лактации. Возраст детей до 12 лет можно рассматривать как относительное противопоказание, исходя из того, что детский организм более восприимчив к облучению, при этом дозировку не всегда удается снизить. Психические заболевания стоит отметить, как фактор затрудняющий проведение методики компьютерной томографии. При применении КТ с контрастирующим веществом относительными противопоказаниями являются сахарный диабет, заболевания почек и индивидуальная непереносимость организма.
Лучевая диагностика пациентов с электрокардиостимулятором не запрещена. Некоторые осложнения может вызвать мониторинг органов грудной клетки и в частности сердечной мышцы. Однако, в целом ограничений для проведения КТ с кардиостимулятором нет. Облучение не сказывается на работоспособности этого аппарата и на его долговечности. Но пациент должен предупредить врача об использовании подобных стимуляторов, чтобы он смог скорректировать дозировку контрастного усиления — есть некоторые ограничения на использование этих препаратов у лиц с сердечной недостаточностью. Также более внимательно необходимо установить интенсивность работы аппарата, чтобы не допустить перегрузки стимулятора.
Согласно исследованиям [1] при КЛКТ определялись хронические одонтогенные очаги инфекции, которые не были видны при традиционном исследовании. Трехмерное изображение зуба в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях позволяло выявить ряд индивидуальных анатомических особенностей корней, корневых каналов и более детально оценить состояние периодонта и пародонта.
При этом диагностировались дополнительные корневые каналы в зубе, хронические воспалительные процессы, находящиеся со стороны неба или в области бифуркации корней, определялись трещины корней, перфорации каналов зуба, уточнялась истинная зона поражения костной ткани при заболеваниях тканей пародонта. Это привело к необходимости расширения показаний к проведению операции удаления и перелечиванию зубов.
Приведем клинический пример, демонстрирующий более точный результат диагностики стоматологического заболевания благодаря применению компьютерной томографии
У пациентки А, 35 лет, жалобы на боль и тяжесть в правой половине лица с иррадиацией в височную, глазную, затылочную области и зубы верхней челюсти. Боль в области моляров и премоляров усиливается при накусывании, особенно на зуб 1.6. Заложенность правой половины носа, нарушение обоняния. Незначительное выделение слизистых выделений из соответствующей половины носа, последние сутки приобрели серозногнойный характер. Общее состояние удовлетворительное с понижением трудоспособности и быстрой утомляемостью, общая слабость. При проведении внутриротового прицельного снимка (рис. 1) обнаружен небольшой очаг разряжения костной ткани в области корней зуба 1.6. Нёбный канал заполнен пломбировочным материалом до физиологической верхушки.
Рис. 1. Прицельный снимок
Поскольку происходило усиление жалоб, для уточнения состояния правой верхнечелюстной пазухи была выполнена конусно-лучевая КТ (рис. 2, 3). Благодаря этому на томограмме выявили точное местоположение образования в виде кисты в области зуба 1.6 размерами 10.3 мм; 10.6 мм. Гомогенное затемнение интенсивного характера, верхний контур неравномерный округлый. Над кистой слизистая оболочка утолщена.
Рис. 2. КТ в сагиттальной проекции
Рис. 3. КТ в боковой проекции
Именно размеры очага помогают дифференцировать гранулему, кистогранулему и кисту. Также метод КТ в данном случае помогает специалисту определить толщину оболочки новообразования и внутренне строение зоны, где оно находится. Что в дальнейшем дает показания к оперативному лечению и помогает определиться врачу со способом вмешательства.
Заключение. Таким образом, на приведенной выше теоретической информации и примере клинической ситуации показана диагностическая значимость компьютерной томографии в дифференциальной диагностике стоматологических заболеваний. Данный метод высокоэффективен и позволяет врачу стоматологу наиболее полноценно и качественно оказывать помощь на всех этапах стоматологического лечения. Компьютерная томография, как дополнительный способ дифференцировки заболеваний является ключом успеха в оказании помощи стоматологическим больным.
Литература:
- Архипов В. А.; Архипов В. Д.; Вырмаскин С. И.; Архипов В.; Афанасьев В. В. Эффективность современных методов рентгенологического обследования в условиях стоматологической поликлиники/ Самара: Самарский научный центр Российской академии наук, том 16, 2014. — 1366 с.
- Баданин В. В. Диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с применением компьютерной томографии/ Баданин В. В. — Москва: 1996. — 21 с.
- Боровский Е. В. Терапевтическая стоматологи/ Боровский Е. В. — Москва: Медицинское информационное агентство, 2003. — 784 с.
- Васильев А. Ю.; Воробьев Ю. И. Лучевая диагностика в стоматологии/ Васильев А. Ю.; Воробьев Ю. И. — Москва: ГЭОТАР Медиа, 2010. — 495 с.
- Митрошин А. Н.; Геращенко С. М. Актуальные проблемы медицинской науки и образования/ Митрошин А. Н.; Геращенко С. М. — Пенза: ФГБОУ ВПО, 2013. — 572 с.
- Рогацкин Д. В. Конусно-лучевая компьютерная томография. Основы визуализации / Д. В. Рогацкин. — Львов: ГалДент, 2010.–148 с.
- Халилова О. Ю. Оценка качества обтурации корневых каналов зубов планирование повторного эндодонтического лечения на основании данных конусно — лучевой компьютерной томографии/ О. Ю. Халилова. — Москва: ФГОУ ДПО, 2011. — 25 с.
- Чибисова М. А. Применение радиовизиографов в амбулаторной стоматологической практике/ Чибисова М. А. — Санкт — Петербург: Журнал проблемы стоматологии, 2008. — 41 с.
- Шимова М. Е. Применение компьютерной томографии в обследовании пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта/ М. Е. Шимова. — Екатеринбург: ГБОУ ВПО УГМА, 2012. — 22 с.
