В статье приведены возможности компьютерного томографического исследования при производстве судебно-медицинских экспертиз, а также приведены конкретные случаи при различных видах травм.
Ключевые слова: КТ-исследование, судебно-медицинская экспертиза, криминалистика.
В последнее десятилетие отмечается активное внедрение компьютерных томографов в лечебную практику, что безусловно изменило возможности современной лучевой диагностики в большинстве медицинских специальностей, в том числе и в судебной медицине.
КТ-исследование — изображение сечений тела человека с применением рентгеновского излучения. Авторы метода Годфри Хаунсфилд и Аллан Кормак в 1972 г. удостоены Нобелевской премии.
Очень часто сведения, содержащиеся в медицинской документации, являются недостаточными для решения вопросов, возникающих при производстве судебно-медицинских экспертиз (не указаны морфологические особенности повреждений, их конкретная локализация, ориентация).
В некоторых случаях решить указанные вопросы удается благодаря дополнительному изучению результатов КТ-исследования с последующим иллюстрированием заключения эксперта.
Материалы и методы
Проанализировано 45 компьютерных томографических исследований (КТ), предоставленных в бюро судебно-медицинской экспертизы для производства судебно- медицинских экспертиз с различными видами травм за период 2022–2023 гг.
При исследовании предоставленных КТ проводилась 3-D реконструкция аксиальных срезов c целью получения объемных изображений, которые помещались в текст заключений для наглядного иллюстрирования обнаруженных повреждений. Далее приведены иллюстрации конкретных случаев.
Основные возможности применения метода КТ
1. Визуализация повреждений и объемная реконструкция.
Рис. 1. Объемная реконструкция изображений, режим «кожа»
При получении объемных изображений имеется возможность производить исследование головы в различных плоскостях, определить состояние мягких тканей (отмечается выраженная асимметрия правой половины лица мужчины — рис. 1.)
2. Послойное исследование частей тела человека (применение функции «виртуальный нож»).
Рис. 2. Объемная реконструкция изображений, послойное исследование повреждений
Послойное исследование головы позволяет определить конкретную локализацию повреждений, оценить состояние мягких тканей в проекции обнаруженных повреждений. На рис. 2 — визуализируется перелом стенок правой гайморовой пазухи, выраженная асимметрия правой половины лица за счет отека мягких тканей в проекции перелома.
Рис. 3. Визуализация повреждений при КТ-исследовании головы. Определяется вдавленный перелом лобной пазухи слева, перелом верхней стенки левой орбиты
Возможность просмотра изображений головы в различных плоскостях позволяет определить локализацию, форму повреждений, смещение костных отломков при переломах.
3. Определение сроков образования повреждений.
На основании изменения рентгеновской плотности внутримозговых кровоизлияний возможно определение срока их образования. Внутримозговые кровоизлияния рассасываются медленно и могут выявляться через несколько недель после возникновения. Рассасывание внутримозговых кровоизлияний происходит в определенной последовательности. При этом изменяется количество продуктов распада гемоглобина, что определяет степень плотности геморрагического очага на КТ в единицах Хаунсфилда.
Шкала Хаунсфилда — количественная шкала рентгеновской плотности (радиоденсивности).
При КТ-исследованиях, в первые часы, дни отмечается высокая плотность гематомы до 80 ед. Н, что обусловлено структурой излившейся неподвижной крови (гиперденсивная фаза). Указанный очаг повышенной плотности может быть окружен различной по размерам зоной пониженной плотности. Вследствие дальнейшего распада гемоглобина, в сроки от нескольких дней до 2-х недель плотность гематомы постепенно уменьшается, становясь идентичной плотности мозгового вещества (изоденсивная фаза).
Динамика КТ-плотности в зависимости от времени образования внутримозговых кровоизлияний (ссылка на электронные журналы Radiology Study за 2017–2020 гг).
КТ-плотность очага кровоизлияния по ед. Н:
— < 1 сут. — острейшая стадия — плотность резко повышена (от 60 до 80 ед. Н);
— 1–3 дня — острая стадия — плотность от 60 до 80 ед. Н;
— 3–7 дней — ранняя подострая стадия — плотность умеренно повышена (от 40 до 70 ед. Н);
— 1–2 нед. — поздняя подострая стадия — плотность снижается до изоденсивной;
— более 1 мес. — хроническая стадия — плотность снижена до ликворных значений (4–15 ед. Н).
Рис. 4. КТ-изображение головного мозга человека. Аксиальная плоскость. Визуализируется гематома 80 H. (обозначена пунктиром и стрелкой)
На рис. 4 — в правой теменной области определяется гематома, плотностью 80 H. Рентгеновская плотность данного образования соответствует острой стадии черепно-мозговой травмы.
Далее приведены конкретные случаи из экспертной практики, в которых обнаруженные противоречия были устранены за счет дополнительного изучения дисков с КТ-изображениями.
Пример 1. Потерпевшему П. причинено колото-резаное повреждение передней поверхности грудной клетки. Обратился в лечебное учреждение, находился на стационарном лечении с диагнозом: «Проникающая колото-резаная рана грудной клетки слева. Ограниченный гидропневмоторакс слева». Локальный статус: «У гр.П. рана во II-м межреберье по передней аксиальной линии, размерами 4,0 х 1,0см, затампонирована». В медицинской документации обнаружены противоречия между направлением раневого канала (по описанию врача-торакального хирурга): « справа налево, сверху вниз» и направлению раневого канала (при КТ-исследовании): « косо-вниз в латерально-медиальном направлении определяется линейный дефект паренхимы легкого».
Была назначена ситуационная судебно-медицинская экспертиза для решения вопроса о возможности образования повреждений у потерпевшего при конкретных обстоятельствах. Помимо этого, в ГБУЗ «Бюро СМЭ» предоставлены медицинские документы на имя потерпевшего и оптический диск с КТ-исследованием грудной клетки.
При дополнительном изучении результатов КТ-исследования было установлено наличие ограниченного пневмоторакса слева (рис. 85 а). При послойном исследовании визуализируется линейный дефект в паренхиме левого легкого, ориентированный «сверху вниз и слева направо» (рис. 5 б, в). и краевой перелом III-го ребра слева по нижнему краю (в проекции колото-резаной раны) — (рис. 5 г).
Рис. 5. Визуализация повреждений при КТ-исследовании грудной клетки. Объяснение в тексте
Высокое расположение колото-резаного повреждения (II-ое межреберье), латерально-медиальное направление раневого канала — более характерно для нанесения удара колюще-режущим предметом, удерживаемым в кисти «обратным хватом» при условии нахождения потерпевшего и обвиняемого «лицом к лицу».
Обнаруженные при КТ-исследовании признаки позволили оценить версию обвиняемого, изложенную на следственном эксперименте, в ходе которого он продемонстрировал способ нанесения удара ножом (нож удерживал в правой кисти «обратным хватом» — (рис. 6).
Рис. 6. Направление раневого канала подлинного колото-резаного повреждения (указано стрелкой) у потерпевшего и способ удержания ножа в кисти, продемонстрированный обвиняемым в ходе следственного эксперимента.
Пример 2. Потерпевший Н. находился на стационарном лечении с диагнозом: «Черепно-мозговая травма. Переломы костей черепа».
Диагноз заключительный (клинический): Закрытая черепно-мозговая травма. Закрытый перелом передней стенки лобной пазухи, правой глазницы. Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием контузионных очагов в лобных долях. Внутримозговые гематомы обеих лобных долей.
При дополнительном изучении результатов КТ-исследования было установлено, что специалистом, производившим КТ-исследование головы потерпевшего, при просмотре аксиальных срезов ошибочно за перелом лобной пазухи были приняты надглазничные отверстия справа.
Рис. 7. Локализация надглазничных отверстий справа и слева (аксиальные срезы). Изначально надглазничные отверстия справа были приняты за перелом лобной пазухи справа. Объяснение в тексте
Рис. 8. Локализация надглазничных отверстий справа и слева (3-D реконструкция). Объяснение в тексте
Теоретическая справка
Надглазничная вырезка (incisura supraorbitalis) находится между медиальной и средней третями надглазничного края лобной кости и в некоторых случаях представлена надглазничным отверстием (foramen supraorbitale). Надглазничная вырезка (отверстие) и подглазничное отверстие характеризуются вариабельностью формы, размеров, индивидуальными особенностями строения и расположения — (Рыбаков А. Г., Лошкарев И. А., Мачинский П. А., Кадыров А. Ш., Паршин А. А. — «Морфометрический анализ надглазничной вырезки (отверстия) и подглазничного отверстия черепа человека» // Современные проблемы науки и образования. — 2018. — № 4.
Кроме вариабельности формы, размеров и расположения надгдазничной вырезки (отверстия) встречаются добавочные надглазничные вырезки либо отверстия.
Таким образом, при дополнительном просмотре КТ-изображений было установлено, что у мужчины имелось добавочное надглазничное отверстие справа (вариант нормы), изначально (при просмотре аксиальных срезов) ошибочно принятое клиницистами за перелом лобной кости справа.
Пример 3. Гр. Б. поступил в лечебное учреждение с диагнозом:« Закрытая черепно-мозговая травма. Контузия головного мозга легкой степени. Линейный перелом затылочной кости» . Локальный статус: у гр .М. ушибы мягких тканей головы. Краткие обстоятельства: упал дома с турника.
В медицинских документах конкретная локализация повреждений у гр. Б. не указывалась. При просмотре КТ-изображений, их объемной реконструкции, у гр. Б. было обнаружено округлое образование в затылочной области слева (гематома). При послойном исследовании изображений визуализируется изменение окраски мягких тканей в области данного образования. В костном режиме в проекции этого образования визуализируется линейный перелом затылочной кости слева — (рис. 9).
Рис. 9. Локализация гематомы мягких тканей затылочной области слева у гр. Б. (3-D реконструкция). Объяснение в тексте
Версия гр. Б. выглядела следующим образом: гр. Б., находясь дома, подтянулся на турнике, имеющем вид горизонтально расположенной металлической перекладины, закрепленной в дверном проеме. После чего почувствовав себя плохо, упал назад, ударившись головой о поверхность пола.
Рис. 10. Версия получения телесных повреждений, изложенная гр. Б. (падение с турника)
Выводы: Использование в судебно-медицинских экспертизах результатов КТ-исследования позволяет экспертам объективно и обосновано отвечать на поставленные вопросы, при необходимости повторно проводить исследование по имеющимся данным. Благодаря исследованию КТ-изображений возможно определение наличия повреждений, их конкретной локализации, механизма образования, а в некоторых случаях — срока их образования.
Литература:
- Мартынова Н. В., Нуднов Н. В., Головина И. А., Атясова Е. В. Современный подход к оценке эффективности методов визуализации. Радиология — практика. 2005;18(2):50–54.
- Пурас Ю. В., Григорьева Е. В. Методы нейровизуализации в диагностике черепно-мозговой травмы. Часть 1. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Нейрохирургия. 2014;(2):7–16.
- Лучевая диагностика и терапия: учебное пособие / С. К. Терновой, В. Е. Синицин. — М., 2010. — 304 с.
- Электронные журналы Radiology Study за 2017–2020 гг.
- Журнал «Современные проблемы науки и образования». — 2018. — № 4
- Рыбаков А. Г., Лошкарев И. А., Мачинский П. А., Кадыров А. Ш., Паршин А. А. — «Морфометрический анализ надглазничной вырезки (отверстия) и подглазничного отверстия черепа человека» // Современные проблемы науки и образования. — 2018. — № 4.
