Хирургическая тактика в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы



The study included 296 patients with benign prostatic hyperplasia. The analysis of the clinical data, complications and outcomes.

Keywords. The prostate gland, a complication plasmapheresis treatment.

Острые воспалительные осложнения нередко возникают у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), особенно при острой задержке мочи, который составляет от 0,4–50 %, а по другим авторам от 0,5–7,4 %. В России по литературным сведениям у 30,9–44,5 % пациентов с ДГПЖ возникает острая задержка мочи и из них у 22,2–47,3 % разрешается катетеризацией мочевого пузыря (К. П. Мельник и соавт., 2002; А. И. Гурьянов и соавт., 2002; К. В. Поздняков, 2006; Verhamme еtal., 2004; P. Bouleetal., 2003; M. Elhilalietal., 2004).

ОЗМ — состояние, не ограничивающееся изменениями только со стороны верхних и нижних мочевых путей, оно оказывает влияние практически на все органы и системы организма. В мочевой системе происходит нарушение микроциркуляции и воспалительно-дегенеративные изменения в стенке мочевого пузыря, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса, снижение почечного кровотока клубочковой фильтрации и диуреза и развитие острого пиелонефрита. Снижаются показатели клеточного и гуморального иммунитета. При ОЗМ повышается артериальное давление, снижается экскурсия диафрагмы, изменяется свертывающая и противосвертывающая система крови, нарушается функция печени, поджелудочной железы (В. Г. Горюнов, М. И. Давыдов, 1994; R. Hartung, 2001). Такие серьезные изменения в организме пожилых больных могут приводить к декомпенсации функций жизненно важных органов и систем. С учетом того, что у 50,3–57,1 % больных ДГПЖ имеется КБС, а у 22,7–32 % — артериальная гипертензия, развитие ОЗМ крайне нежелательно и является опасным осложнением (Г. В. Голубев и соавт. 2003; М. Ф. Трапезникова и соавт. 2007).

Целью нашей работы явилось улучшить результаты хирургического лечения ДГПЖ

Материал иметоды. Под нашим наблюдением находилось 296 больных с ДГПЖ. При анализе госпитализированных пациентов выяснено, что 15,8 % поступили с клиникой острой задержки мочи. А у остальных при проведении обследования и анализа данных анамнеза, жалоб выяснено, что они в основном предъявляли жалобы на учащенное и болезненное, затрудненное мочеиспускание, особенно ночью, частота которого доходила до 5–8 раз. Моча выделялась каплями и сопровождалась болями в лонной области, пояснице. Нередко при уже развившихся осложнениях со стороны почек больные жаловались на жажду, сухость во рту, тошноту, боли над лоном и в области поясницы, 41,2 % больных отметили повышение температуры тела и при этом обнаружен высокий лейкоцитоз.

У больных с ОЗМ при пальпации живота обнаруживался переполненный, напряженный мочевой пузырь. При пальпации предстательной железы обращали внимание на ее размеры, поверхность (гладкая, бугристая), на консистенцию. При гиперплазии железа имела однородную, плотноэластическую консистенцию, в отличие от рака — неоднородную, с участками деревянистой, каменистой, хрящевой плотности. Болезненность была характерна для гнойно-воспалительного процесса.

УЗИ выполняли в положении больного на спине. Датчик устанавливали над лоном. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование позволяло определить переполненный мочевой пузырь, расширение чашечно-лоханочной системы почек, наличие гипертрофии предстательной железы и точные ее размеры, направление роста, наличие в ней камней, а после мочеиспускания определить количество остаточной мочи. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование обязательно дополняли промежностным исследованием.

Данную клиническую картину ухудшало еще и наличие сопутствующих заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, коронарная болезнь сердца и др., так как параллельно больные предъявляли жалобы на клинику сопутствующих заболеваний, что в свою очередь создавало определенные трудности в верификации диагноза. Семиотика этой группы больных дана в таблице 1.

Таблица 1

Семиотика больных сдоброкачественной гиперплазией предстательной железы

Семиотика	Количество больных
	абс.число	%
Преобладание ночного диуреза	42	14,1
Затрудненное мочеиспускание	296	100,0
Прерывистое мочеиспускание	296	100,0
Боли над лоном	253	85,4
Боли в пояснице	92	31,1
Повышение температуры тела	122	41,2
Жажда	45	15,2
Слабость	70	23,6
Тошнота	18	6,0
Остаточной мочи нет	12	6,1
Остаточная моча до 1 литра	162	54,7
Остаточная моча больше 1 литра	122	41,2
Частые мочеиспускания	27	9,1

В клиническом течении заболевания мы, как и многие исследователи, различали три стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. В первой стадии отмечаются расстройства мочеиспускания, но остаточной мочи нет, во второй значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча, в третьей развивается полная декомпенсация функции мочевого пузыря и возникает парадоксальная ишурия.

Учитывая тяжесть состояния больных по основному заболеванию, данных обследования первая стадия ДГПЖ имела место у 12 (4,1 %), вторая — у 162 (54,7 %) и третья — у 122 (41,2 %) пациентов. Следовательно, наибольший удельный вес составили больные со второй стадией заболевания предстательной железы.

У данной категории больных наблюдались осложнения, которые значительно изменяли клиническую картину. Это инфекционно-воспалительные осложнения, острая задержка мочи, нарушение функции почек, ухудшение течения сопутствующих заболеваний.

Нами проведен анализ и верификация осложнений у больных ДГПЖ, при этом выяснено, что 47 (15,8 %) госпитализированы с ОЗМ, 49 (16,6 %) — с ХПН, пиелонефритом — 155 (52,3 %) и с явлениями цистита — 32 (10,8 %) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных сДГПЖ по осложнениям

Осложнения	Количество больных
	абс. число	%
Острая задержка мочи	47	15,8
Острый цистит	32	10,8
ХПН	49	16,6
Пиелонефрит: односторонний двусторонний	11 144	3,7 48,6
Итого:	283	95,6

Одним из основных клинических проявлений у больных с инфекционно-воспалительными осложнениями явились симптомы интоксикации. Это повышение температуры тела, жажда, боли над лоном и в пояснице и т. д.

В анализах отмечалось возрастание показателей почечных тестов, т. е. мочевины, креатинина, изменение РН мочи, анемия. Наблюдались нарушения и со стороны ЖКТ — это диспепсия, неустойчивый стул, тошнота, рвота, вздутие живота, боли в животе и др. При выяснении анамнеза болезни установлено, что клиническое проявление ХПН имело стертый характер, с отсутствием выраженных симптомов уремической интоксикации. Причиной развития ХПН являлось длительно существующее нарушение пассажа мочи, которое в последующем привело к нарушению функции почек. Тяжесть функциональных нарушений четко зависела от степени обструкции (размеров аденомы), продолжительности заболевания, активности воспалительного процесса, наличия сопутствующих заболеваний и от эффективности ранее проведенного лечения.

С учетом тяжести состояния выполняли инфузионную терапию (5 % раствор глюкозы с комплексом витаминов, реополиглюкин и др.) Больные с сопутствующими заболеваниями консультированы терапевтом, кардиологом и им выполняли назначения консультантов.

Во всех случаях острой задержки мочи мы старались избегать экстренной радикальной операции. Противопоказаниями к экстренной операции служило наличие острого пиелонефрита, подозрение на рак простаты или мочевого пузыря, легочная и сердечно-сосудистая недостаточность, поликавернозный туберкулез легких.

Больным, госпитализированным с явлениями ОЗМ, сразу же выполнены: у 18 (38,3 %) удалось катетеризировать мочевой пузырь, оставить катетер на 1–2 суток, у 7 (14.9 %) из-за тяжести состояния выполнена пункционная эпицистостомия, а затем удалась катетеризация на 1–2 суток, у 22 (46,8 %) произведена оперативная эпицистостомия как первый этап (табл. 3.4).

Таблица 3

Характер проведенного лечения убольных сОЗМ

Характер вмешательства	Количество больных
	абс.число	%%
Катетеризация мочевого пузыря	18	38,3
Пункционная эпицистостомия	7	14,9
Оперативная эпицистостомия	22	46,8
Всего	47	100,0

В предоперационном периоде у больных с тяжелой степенью тяжести эндотоксикоза выполняли 2–3 сеанса плазмафереза, а затем выполняли операцию, причем последний сеанс ПФ, как правило, осуществляли накануне операции либо за 2 суток.

Cразу после поступления и обследования больных в стационаре назначалась противовоспалительная, антибактериальная терапия. Согласно выраженности воспалительного процесса больные получали один или два вида антибиотиков широкого спектра действия, а после получения результатов посева меняли согласно чувствительности микрофлоры.

Операции назначали после стихания острых воспалительных явлений, улучшения общего состояния и компенсации сопутствующих заболеваний.

Типы выполненных операций даны в таблице 4.

Таблица 4.

Характер оперативного вмешательства убольных сДГПЖ

Характер операции	Количество больных
	абс.число	%%
Трансуретральная резекция	23	9,1
Чрезпузырная аденомэктомия с 2-хстороннней вазорезекцией	231	90,9
всего	254	100,0

Из 296 поступивших 20 пациентов после улучшения состояния от операции воздержались, а у 22 была произведена эпицистостомия в связи с тяжелым состоянием, а затем вторым этапом аденомэктомия.

У 23 (7,7 %) больных произведена трансуретральная резекция, а у231 (78,4 %) чрезпузырная аденомэктомия.

Следует отметить, что у 164 больных (55,4 %), кроме традиционной терапии к лечению подключали обменный дискретный плазмаферез. Последний применялся нами как до, так и в послеоперационном периоде в комплексе с другими медикаментозными средствами.

Результаты иобсуждение. Быстрая и эффективная детоксикация в ближайшем послеоперационном периоде давала возможность сокращения времени нахождения больного в стационаре. Использование ПФ у больных с острой задержкой мочи позволяло быстро купировать интоксикацию и возможность сократить время до оперативного вмешательства.

Следует отметить, что больные с ДГПЖ являются одной из тяжелых категорий, обусловленной тяжелыми сопутствующими заболеваниями и быстрым развитием инфекционно-воспалительного процесса. Учитывая это, к назначению сеансов ПФ, подходили строго индивидуально. У тяжелых больных по показаниям проводили катетеризацию подключичной или кубитальной вены. Оптимальной скоростью забора крови было 80–100 мл/мин., что позволяло в течение 2-х часов удалить от 600 до 1200 мл крови. Обьем забора крови также зависел от общего состояния пациента и показателей крови. У больных с явлениями гипергидратации и артериальной гипертензии с наличием недостаточности по малому или большому кругу (22 чел.) кровообращения, первую процедуру проводили без замещения плазмы, т. е. после удаления 500–600 мл крови, а форменные элементы разбавляли физиологическим раствором хлорида натрия и вводили по 15–20 капель в минуту.

Другой немаловажной проблемой было восполнение или плазма замещение, т. к. основной контингент больных составляли пациенты пожилого и старческого возраста с разными сопутствующими заболеваниями, которые обуславливали дефицит общего белка крови, иммуноглобулинов. Удаление большого количества плазмы сопровождалось бы прогрессированием воспалительного процесса. Белковые препараты, плазму вводили после последующих сеансов, т. к. на первых сеансах объем забора крови составил 500–600 мл. У больных с ХПН на первый план выступало изменение реологии крови, т. е. отмечалось повышение свертываемости и вязкости крови, а белковый метаболизм у них часто находился в пределах нормы. Поэтому у этих больных особое внимание обращали на реологию крови. Плазма замещение проводили путем введения реополиглюкина.

Следует отметить, что среднее количество проведения сеансов ПФ составляло 3–4 с интервалом в 3–4 суток. Однако у больных с выраженной интоксикацией требовалось более частое проведение сеансов и увеличение их количества для получения стойкого клинического эффекта, в связи с чем сроки между сеансами сокращались до 1 суток. При анализе количества сеансов ПФ установлено, что наибольшее количество сеансов проведено у больных пиелонефритом.

Из 29 (17,6 %) больных с явлениями ХПН у 22 (13,4 %) проведены сеансы ПФ. Всего ПФ получили 164 пациента. Большинство больных получили от 4 до 6 сеансов ПФ.

Факт увеличения количества сеансов плазмафереза зависел от тяжести состояния больного. Так, если для получения стойкого клинического эффекта больного требовалось проведение 3-х сеансов на одного больного, то у больных с тяжелой степенью эндотоксикоза с пиелонефритом — до 6 сеансов. Данное обстоятельство мы связываем не только с уровнем интоксикации, но и со значительным ухудшением гуморального и клеточного звеньев иммунитета у этих пациентов.

Кроме того, сопутствующие заболевания, тяжелый общий соматический статус ограничивали объем удаляемой плазмы за один сеанс. Замещение после сеансов плазмафереза проводилось кровозамещающими препаратами, такими как реополиглюкин, свежезамороженная плазма. При проведении процедуры ПФ наблюдались осложнения. У 17 больных (10,3 %) отмечено легкое головокружение, тошнота. У 3-х из них (1,8 %) была рвота. При определении артериального давления отмечалась гипотония, которая проходило при ускорении восполнения объема циркулирующей крови. У 9 (5,4 %) пациентов была аллергическая реакция на введение препарата. Проявлялась она в виде озноба, снижением артериального давления. Сразу же прекращали процедуру и вводили 10 % раствор 10,0 мл хлористого кальция, 30–60 мг преднизолона. Во всех случаях артериальное давление удалось быстро стабилизировать до исходных величин. Других осложнений не наблюдали.

Мы проанализировали изменения общего состояния, сроки нормализации температуры тела, лейкоцитоза с момента начала интенсивной консервативной терапии.

Один из постоянных признаков воспаления у данной категории больных является температурная реакция. В основном у больных с третьей стадией доброкачественной гиперплазии предстательной железы, осложненной восходящим пиелонефритом и циститом, на 1–2 сутки после поступления температура тела уже не превышала 38˚С. В процессе нахождения больных в стационаре под влиянием лечения температура нормализовалась на 3–5 сутки.

При рассмотрении основных клинических показателей отмечены значительные положительные сдвиги в основной группе, существенно быстрее улучшалось общее состояние, больные были более активны, улучшался аппетит, нормализовалась функция желудочно-кишечного тракта. Болевой синдром исчезал в одинаковые сроки после операции в обеих группах, но существенно быстрее нормализовалась температура и количество лейкоцитов у больных основной группы, сроки лечения в стационаре были достоверно короче в сравнении с контрольной группой.

Таблица 5

Основные клинические показатели убольных сДГПЖ основной иконтрольной групп

Показатели	Основная группа	Контрольная группа	Р— степень достоверности
Улучшение общего состояния, сутки	3,2±0,31	4,5±0,17	<0,05
Исчезновение болевого синдрома, сутки	3,7±0,28	4,1±0,21	>0,05
Нормализация температуры, сутки	3,4±0,31	5,8±0,13	<0,01
Нормализация количества лейкоцитов, сутки	5,2±0,18	7,4±0,23	<0,05
Послеоперационные осложнения % %	3,6 %	8,3 %	<0,05
Проведено койкодней	14,2±0,11	17,4±0,21	<0,05

Выводы. Таким образом, результаты наших исследований показали, что у больных с ДГПЖ довольно часто имели место тяжелые сопутствующие заболевания (у 195–65,9 %), что существенно влияло на сроки оперативного лечения и исход заболевания. Использование сеансов плазмафереза улучшало течение заболевания и его исход. Клинические показатели под влиянием комплексного подхода улучшались значительно быстрее в сравнении с больными, получавшими традиционное лечение.

Литература:

1. Гурьянов А. И. Неотложная помощь больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы [Текст] / А. И. Гурьянов, А. Р. Беляев, Т. Г. Басиашвили // Материалы Х-го Российского съезда урологов. — М., 2002. — С. 101–102

2. Мельник К. П. Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы в условиях клинического госпиталя [Текст] / К. П. Мельник, В. В. Королев, А. Н. Ткачев // Материалы 10-го Российского съезда урологов. — М., 2002. — С. 146.

3. Поздняков Г. В. Острая задержка мочи при доброкачественной гиперплазии предстательной железы: автореф [Teкст]: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2006. — 23 с.

4. Boyle P. Risk factors for acute urinary retention in men with benign prostatic hyperplasia [Text] / P. Boyle, C. Robertson, T. Wilson // Abstracts from the XVIIIth Congress of the EAU. March, 12–15, 2003. Madrid, Spain. — Madrid, 2003. — P. 94.

5. Elhilali M, Vallancien G, Emberton M. Management of acute urinary retention (AUR) in patient with BPH a worldwide comparison. J.Urol.2004;171:407,A1544.

6. Verhamme K. Incidence of acute urinary retention in the general male population and in men with lower urinary tract symptoms/bening prostatic hyperplasya — the triumph project. [Text] / K. Verhamme, M. Van Wijk, J. Van der Lei // Abstracts from the XIXth Congress of the EAU. March, 24–27, 2004. Vienna, Austria. — Vienna, 2004. — P. 146.