The examination and treatment of 144 patients with urolithiasis. Hydronephrosis was detected in 45 (31.9 %) patients and chronic renal failure in 44 (31.2 %). The use in the treatment along with conventional therapy plasmapheresis sessions improves the clinical picture, reduces the number of complications and length of stay of patients in hospital.
Keywords: kidney stones, hydronephrosis, plasmapheresis treatment.
Из обструктивных пиелонефритов большую роль играет мочекаменная болезнь (МКБ), которая относится к числу распространенных заболеваний, приводящих к длительной и временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности. Заболеваемость МКБ составляет 0,5 до 6 %. До настоящего времени сохраняется на высоком уровне количество нефрэктомий, который доходит до 60,4 %. При этом более 50 % из них производится у лиц трудоспособного возраста (25–55 лет), из которых 60 % теряют трудоспособность. (Лопаткин, Э. К. Яненко, 1999; Н. А. Лопаткин 2003; Ю. Г. Аляев и соавт. 2004; Н.АГ. С. Чернецова и соавт., 2005; А. Ч. Усупбаев, 2006; V. Robertet. аl. 1996)
Материал иметоды. Под наблюдением находились 141 больных с МКБ. При анализе поступивших установлено, что мужчины составили 53,2 % (75 больных), а женщины — 46,8 % (66 чел.). Мочекаменной болезнью также страдали и лица молодого возраста, но пик развития МКБ приходился на возраст 51–60 лет. (39 больных, 27,7 %).
Из вышеизложенного следует, что МКБ страдают лица молодого трудоспособного возраста и незначительно превалируют мужчины.
Основной жалобой больных была боль, характер которой и иррадиация зависели от расположения камня: при наличии камня в верхней трети мочеточника боли иррадиировали в поясничную область, при нахождении камня в средней трети боль распространялась по ходу мочеточника и в паховую область, камни расположенные в нижней трети, вызывали частые позывы к мочеиспусканию, боль иррадиировала в мошонку и по ходу мочеиспускательного канала.
Однако, клиническая картина не всегда зависела от размера камня и его локализации, а имела значение степень нарушения оттока мочи. У всех больных на первый план выступал болевой синдром, повышение температуры тела, нарастал лейкоцитоз. Стаз мочи и присоединившаяся инфекция приводили к развитию острого пиелонефрита, что усугубляло интоксикационный синдром.
Комплексное обследование больных с МКБ позволяло точно определить локализацию, размеры, конфигурацию камня, дилатацию чашечно-лоханочной системы, функциональное состояние почек.
При анализе клинических проявлений у больных с МКБ отмечена зависимость от локализации камня и степенью нарушения оттока мочи из почки и наличия инфекции мочевых путей. Большинство больных в анамнезе отмечали наличие камней, однако клинически заболевание протекало бессимптомно, даже у больных с коралловидными камнями. Поэтому размер камня не является определяющим в клинической картине болезни. Наоборот крупные или коралловидные камни, являясь малоподвижными, редко остро нарушали пассаж мочи по верхним мочевым путям, а присоединение инфекции явилось причиной острого пиелонефрита. У больных нарушение пассажа мочи вследствие обтурации (частичной или полной) стало причиной почечной колики. Возникала внезапная острая боль с периодами облегчения и повторными приступами. Часто боль начиналась с области поясницы и иррадиировала в паховую и подвздошную область. Больные не могли находить себе места или положения тела, при котором уменьшились бы болевые ощущения. У лиц с почечной коликой выяснялось, что приступ почечной колики вызван конкрементом, находящимся в мочеточнике. Камни в чашечке, в лоханке и в мочевом пузыре в большинстве случаев были неподвижны, но они создавали условия для нарушения уродинамики и были причиной развития острого пиелонефрита или гидронефротической трансформации почки. Семиотика МКБ, осложненной пиелонефритом, дана в таблице 1. Учитывая разнообразие клинических данных осложнённых форм МКБ мы привели наиболее часто встречающуюся семиотику. Так, боль в поясничной области отмечается практически у всех больных с МКБ. Озноб, повышение температуры тела наблюдалась у большинства поступивших. Тошнота и рвота отмечались у 43 (30,5 %) пациентов, что служило признаком интоксикации.
Из 141 пациента одностороннее поражение выявлено у 104 (73,8 %), а у 37 (26,2 %) двухстороняя. Определенные трудности в лечении также создавали больные с двухсторонней локализацией камня т.к стабилизация гемодинамики и детоксикация требовали переливания достаточного количества жидкостей. Однако во избежание обострения со стороны второй почки, воздерживались от полноценных назначений. На первый план ставили ликвидацию стаза мочи на больной стороне.
Таблица 1
Семиотика больных сМКБ, осложненным острым пиелонефритом (n-141)
|
Семиотика |
Всего больных |
|
|
абс. число |
% |
|
|
Боль в поясничной области |
141 |
100,0 |
|
Боль в подвздошной области |
74 |
52,5 |
|
Боль в области живота |
47 |
33,3 |
|
Тошнота |
32 |
22,7 |
|
Рвота |
11 |
7,8 |
|
Повышение температуры |
121 |
85,8 |
|
Дизурия |
107 |
75,8 |
|
Гематурия |
112 |
79,4 |
|
Ознобы |
89 |
63,1 |
|
Положительный симптом поколачивания по XII ребру |
141 |
100,0 |
У 36 (25,5 %) пациентов выявлены гидронефротические изменения со стороны почек вследствие длительного нарушения пассажа мочи. У 2 (1,4 %) пациентов была МКБ единственной почки. Следует отметить, что им обоим ранее произведена нефрэктомия по поводу МКБ, осложненной гидронефрозом. Это были наиболее тяжелые больные среди всех поступивших с МКБ
При анализе локализации конкрементов было установлено, что камень мочеточника выявлен у 56 (39,7 %) и мочевого пузыря у 6 (4,2 %).
У 17 (12,0 %) пациентов обнаружены коралловидные камни. На экскреторной урограмме отмечалось четкое повторение чашечно-лоханочного рисунка конкрементом. Наличие камня мочеточника и мочевого пузыря так же вызывало иррадиацию боли вниз, в пах и в ногу. Коралловидные камни, часто имеющие сложную форму строения, во всех случаях были осложнены гидронефрозом (9 больных), нефросклерозом (5 больных), пиелонефритом (3 больных) и у всех наблюдалась явления хронической почечной недостаточности. У 2 больных с МКБ единственной почки на первый план выступали явления почечной недостаточности и у них особенно сложен был выбор тактики лечения.
Таблица 2
Локализация конкрементов при МКБ
|
Локализация ихарактер осложнений |
Количество больных |
|
|
абс. число |
% |
|
|
Камень почки |
24 |
17,0 |
|
Камень мочеточника |
56 |
39,7 |
|
Камень мочевого пузыря |
6 |
4,2 |
|
МКБ осложненная гидронефрозом |
36 |
25,5 |
|
МКБ единственной почки |
2 |
1,4 |
|
Коралловидный камень |
17 |
12,0 |
|
Всего |
141 |
100,0 |
У 44 (31,2 %) больных выявлена хроническая почечная недостаточность. Из анамнеза больных выявлено, что практически МКБ они страдают от 3 до 12 лет с периодами обострения и ремиссии. Радикальных методов лечения не проводилось. Часто ХПН развивалась у больных с коралловидным нефролитиазом, при двухстороннем нефролитиазе и МКБ единственной почки.
Таблица 3
Частота ХПН убольных сМКБ (n-141)
|
Характер патологии |
Количество больных |
|
|
абс. число |
% |
|
|
Коралловидный нефролитиаз |
17 |
12,0 |
|
Нефролитиаз единственной почки |
2 |
1,4 |
|
МКБ с двухсторонним поражением почки |
6 |
4,2 |
|
МКБ с гидронефрозом |
19 |
13,4 |
|
Всего |
44 |
31,2 |
Часто у больных с коралловидным нефролитиазом клиника протекала длительное время латентно, без выраженных проявлений, в результате постепенное и длительное нарушение уродинамики приводило к гидронефрозу и ХПН. Длительность заболевания обычно определяется с момента выявления конкремента, однако это не совсем верно, так как формирование и увеличение размеров камня могут продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет, протекая бессимптомно. Поэтому к моменту выявления коралловидного камня, как правило, уже имеются определенные морфологические и функциональные изменения в почках, которые проявляются местными и общими симптомами. Из анамнеза выяснено, что все пациенты периодически получали лечение по поводу пиелонефрита в течение длительного времени с временным улучшением состояния.
Таким образом, гидронефротическая трансформация почек наблюдалась всего у 45 больных с МКБ, что составило 31,9 %. При этом установлено, что у 11 (24,4 %) из них наблюдалась третья степень, а у остальных первая и вторая степень поражения.
Учитывая тяжесть состояния больных с осложненной формой МКБ, детоксикационная терапия начиналась сразу при поступлении и продолжалась после операции, до наступления устойчивой компенсации функциональных показателей оперированной почки.
Учитывая выраженный болевой синдром, в первую очередь назначали спазмолитики и спазмоаналгетики. Они способствовали улучшению отхождения конкрементов. Чаще использовали нош-пу, спазмалгон, платифиллин, баралгин.
Назначали антибактериальную и противовоспалительную терапию. Чаще использовали антибиотики цефалоспоринового ряда. Назначались они у больных при сохранении пассажа мочи. Это лечение получали 53 больных, они составили контрольную группу.
Учитывая тяжесть состояния больных у 88 пациентов использовали традиционную терапию в сочетании с плазмаферезом (ПФ), как предоперационная подготовка, а также в послеоперационном периоде. В предоперационном периоде удаляли от 200 до 600,0 мл плазмы за сеанс. При анализе сеансов ПФ выяснено, что самое большое количество сеансов проведено у больных с коралловидным нефролитиазом и гидронефротической трансформацией. Сеансы ПФ значительную роль играли у больных с нарушенным пассажом мочи, поэтому проведение интенсивной инфузии и антибиотикотерапия были резко ограничены.
Плазма замещение проводили реополиглюкином, инфезолом, озонированным раствором. После стабилизации общего состояния больных, выполняли оперативное лечение, характер которого дан в таблице 5.6.
Таблица 4
Характер оперативного лечения МКБ
|
Название операции |
Количество больных |
|
|
абс. число |
% |
|
|
Нефрэктомия |
11 |
7,8 |
|
Пиелолитотомия |
28 |
19,8 |
|
Уретеролитотомия |
56 |
39,7 |
|
ДЛТ |
5 |
3,5 |
|
Цистотомия |
6 |
4,2 |
|
Нефролитотомия |
28 |
19,8 |
|
Декапсуляция и дренирование абсцесса |
1 |
0,7 |
|
Цистолитотомия |
6 |
4,2 |
|
Всего |
141 |
100,0 |
Результаты иобсуждения. Выбор метода оперативного вмешательства зависел от локализации, размера камня и характера осложнения. Если при локализации камня в мочеточнике оперативный доступ и тактика шла стандартными вариантами, то при коралловидном нефролитиазе играл роль и тип строения чашечно- лоханочной системы. При слабых геометрических строениях коралловидного камня проводили нефротомию, или по возможности пиелотомию. Далее накладывали П- образные гемостатические швы. Следует отметить, что одним из главных условий после проведения операции является адекватное дренирование почки и забрюшинного пространства, во избежание мочевых затеков, прогрессирования воспалительного процесса.
При проведении оперативного лечения, соблюдался органосохраняющий принцип, но у 11 пациентов с гидронефрозом третьей степени выполнен нефрэктомия. Почки практически не функционировали, а представляли просто мешки, заполненные мочой и гноем.
ДЛТ проведено у 5 пациентов (3,5 %), а уретеролитотомия у 56 (39,7 %). Главной задачей оперативного лечения при МКБ было восстановление пассажа мочи и максимально сохранить функциональное состояние почки. Удаление дренажных трубочек проводили после проведенного обследования мочевыводящих путей рентгеноконтрастными веществами и восстановлением беспрепятственного пассажа мочи из почки или из мочевого пузыря.
Одним из показателей почечной функции после оперативного вмешательства является уровень креатинина, мочевины и щелочной фосфатазы, а также количество суточной мочи, особенно у больных с явлениями ХПН, поэтому всегда проводили посуточный контроль показателей.
При анализе клинических показателей больных основной группы с осложненной МКБ болевой синдром исчезал на 3–4 сутки, нормализация количества лейкоцитов наступала на 5–6 сутки и нормализация температуры — на 4–5 сутки. Осложнения выявлены у 7,9 %, характер которых был следующим: У 3-х пациентов после операции на почках продолжалась капиллярное кровотечение в течение 3–4 суток и поэтому им назначалась гемостатическая терапия.
Таблица 5
Основные клинические показатели у больных основной группы с МКБ
|
Показатели |
Контр. группа |
Осн. группа |
|
Исчезновение болевого синдрома |
6,4±0,37 |
3,2±0,37 |
|
Улучшение общего состояния |
5,1±0,13 |
3,8±0,51 |
|
Нормализация температуры тела, сутки |
5,4±0,17 |
4,6±0,72 |
|
Нормализация лейкоцитов в крови, сутки |
6,72±0,19 |
4,58±0,81 |
|
Послеоперационные осложнения, % % |
11,5 % |
7,9 % |
|
Проведено койко/дней |
18,5±0,97 |
12,7±0,77 |
У одного больного в послеоперационном периоде была задержка мочеиспускания на 2–3 сутки, но разрешилась самостоятельно и еще одного пациента образовался инфильтрат операционной раны. Распущены швы через один и назначено физиолечение. При рассмотрении клинических показателей (табл. 5) было отмечено, что больные контрольной группы более длительное время находились на стационарном лечении и исчезновение болевого синдрома, нормализация температуры и содержание лейкоцитов наступало позже в сравнении с основной группой.
Вывод. Таким образом, при анализе поступивших больных с мочекаменной болезнью выяснено, что наиболее частыми осложнениями является гидронефроз почки и ХПН. Наряду с традиционным лечением использование сеансов плазмафереза улучшает клинические показатели и снижает количество послеоперационных осложнений по сравнению с данными контрольной группы.
Литература:
1. Аляев Ю. Г. Мочекаменная болезнь. [Текст] / Ю. Г. Аляев, Л. М. Рапопорт, В. И. Зуденко, Н. А. Григорьев //Актуальные вопросы диагностики и лечения. Врач.сословие. -2004. -№ 4. –С.4–9
2. Лопаткин Н. А. Окклюзирующий фактор в развитии осложнений мочекаменной болезни [Текст] / Н. А. Лопаткин, Э. А. Яненко, В. Б. Румянцев // Урология и нефрология. — 1999. — № 1. — С. 5–7.
3. Лопаткин Н. А. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ [Текст] / Н. А. Лопаткин, Н. К. Дзеранов // Пленум правления Российского о-ва урологов: Материалы. Сочи 28–30, апр. 2003г. — М., 2003. — С. 5–25.
4. Усупбаев А. Ч. Актуальные вопросы ведения больных с единственной почкой [Teкст] /А. Ч. Усупбаев, И. В. Калесниченко, Г. С. Чернецова //Здравоохранение Кыргызстана. -2006. № 2. –С.153–156.
5. Чернецова Г. С. Обструктивные уропатии [Teкст] /Г. С. Чернецова, А. Г. Пугачев, А. Ч. Усупбаев // Бишкек., -2005., -с. 227
6. Robert V. Les indicatures du lithogene oxalocal cigue urinaire: E tud comparative des indices de Parks et all Tiselius, du rapport cit raturie/calciurie etale la cristallurie matinale [Text] / V. Robert, A. M. Boularan, J. Guiter // Progress en Urologie. — 1996. — Vol. 6, # 2. — P.264–268.
