Тромбоэмболия легочной артерии — это закрытие просвета основного ствола или ветвей легочной артерии тромбом, приводящее к резкому снижению кровотока в легких и вазоконстрикции легочных артериол.
Более века назад Рудольф Вирхов установил, что к тромбозу вен предрасполагают три фактора: локальное повреждение эндотелия, повышение свёртываемости крови и локальное замедление кровотока
Основная причина –это отрыв тромба при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, особенно подвздошно-бедренных вен [1].
Актуальность
Распространённость ТЭЛА за последние десятилетия значительно увеличилась. По эпидемиологическим данным частота ТЭЛА составляет 0,5–2,0 случая на 1000 населения,а у лиц старше 75 лет может достигать 1–3 случая на 100 человек в год. Данные анализа патологоанатомических вскрытий указывают на более двукратный рост частоты летальности ТЭЛА в РСО-Алании за последние 15 лет. Распространённость ТЭЛА растет в большей степени при терапевтической патологии, нежели хирургической патологии. По данным статистики среди пациентов с ТЭЛА преобладают больные терапевтического профиля (60 %-80 %), хирургических пациентов около четверти и около 10 % онкологические больные.
Цель
Оценка распространенности, структуры, факторов риска, возрастных и половых особенностей.
Задачи
- Анализ результатов ТЭЛА в зависимости от места тромбообразования.
- Определить прогностические наиболее неблагоприятные сочетания факторов риска легочной эмболии
- Изучить морфофункциональные, клинические особенности сердца как источника тромбоэмболии легочной артерии
- Выявить тяжесть ТЭЛА в процентном соотношении.
- Выявить основные эхокардиографические маркеры для дифференциальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии с нижним инфарктом миокарда.
Этапы
- Анализ результатов флебографии и ангиографии.
- Сбор анамнеза, жалоб, оценка состояния больных.
- Проведение ЭХоКГ и анализ историй болезней.
- Исследование крови на уровень D-диммеров, определение уровня мозгового натрийуретического пептида, определение уровня сердечных тропонинов.
- Анализ результатов рентгенографии грудной клетки.
Результаты
1) Проанализировав диагностику ТЭЛА в зависимости от места тромбообразования выявлено, что случаи ТЭЛА с источниками эмболии в венах малого таза и венах нижних конечностей составило -40,2 % и 41,1 %, соответственно. Это объясняется тем, что вены нижних конечностей являются наиболее классическим местом образования эмболов. При этом среди лиц с отсутствием и клинических проявлений тромбоза вен нижних конечностей, и известной врачам патологии вен, ТЭЛА диагностирована у 10 %. Диагностика ТЭЛА, когда источником является верхняя полая вена и ее ветви, составила 8,7 %.
2) При анализе факторов риска наиболее часто встречался фактор «объемная операция». Среди факторов среднего риска (умеренные предрасполагающие факторы) в группе чаще других встречались Хроническая сердечная недостаточность, а среди факторов низкого риска –постельный режим более трех дней. Ввиду тяжести состоянии у 37,3 % пациентов проводилась катетеризация подключичной вены. У мужчин чаще выделяется дыхательная недостаточность (возможно из-за перенесённых пневмоний и ХОБЛ). У женщин — ОНМК, ГЗТ (прием эстрогенов). Венозные тромбоэмболии в анамнезе в женщин встречались в 20,5 % случаев, а у мужчин в 25,3 % случаев.
3) Тромбоэмболия из правых отделов сердца и ушка правого предсердия у умерших от ТЭЛА составила 74,8 %случаев. Пристеночно в правых камерах сердца 22,5 %и и на клапанах сердца 2,7 % случаев.
4) При анализе зависимости от объёма эмболического поражения
Массивная ТЭЛА встречалась в 32,5 % случаев.
Субмассивная ТЭЛА встречалась в 35 % случаев
Сегментарная, субсегментарная 32,5 % случаев.
При массивной ТЭЛА в 14 % тромбы находились в стволе и области бифуркации легочной артерии, в 71,9 % -в крупных ветвях легочной артерии. В 11,8 % выявлено поражение только на уровне средних и мелких ветвей. В 2,2 % случаев тотальное поражение мелких ветвей.
5) Дифференциальная диагностика ЭхоКГ тромбоэмболии легочной артерии была проведена, в частности, с нижним инфарктом миокарда.
Ритм при нижнем инфаркте миокарда — синусовый, может быть брадикардия.
Ритм при ТЭЛА-синусовая тахикардия, трепетание предсердий.
Нарушения проводимости при нижнем инфаркте миокарда —проксимальные АВ-блокады Нарушение проводимости при ТЭЛА-блокада правой ножки пучка Гисса. Переходная зона в грудных отведениях при инфаркте не изменяется, а при ТЭЛА резко сдвигается к левым грудным отведениям.
Сегмент ST при нижнем инфаркте выше изолинии, при ТЭЛА ниже изолинии. Повышение уровня сердечных тропонинов. Уровень D-диммеров превышает 500нг/мл. Повышение BNP.
6) При исследовании рентгенографии органов грудной клетки выявлено следующее:
А) Высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы со стороны легкого в следствии уменьшения легочного объёма в результате появления ателектазов и воспалительных инфильтратов. в 27 % [2]
Б) Ампутация на уровне главной или долевой ветви легочной артерии с обеднением легочного рисунка18 %.
В) Дисковидные ателектазы10 %
Г) Периферическая субплевральная треугольная тень (инфаркт легкого).45 %
Заключение
Тромбоэмболия является одной из актуальных проблем современной медицины. Основным мероприятием, которое является ранняя профилактика и выявление групп риска. В качестве профилактических мер борьбы с ТЭЛА рекомендуется ношение компрессионного трикотажа и перемежающаяся пневматическая компрессия ног.
Литература:
- www.mif-ua.com/archive/article/2846
- medical-diss.com/medicina/zakonomernosti-vozniknov...nnym-gospitalnogo-re
