Инфекция мочевого тракта (ИМТ) является причиной почти 7 миллионов посещений больными врачей и одного миллиона обращений в отделение неотложной помощи, что приводит к 100 000 госпитализаций ежегодно [1]. Предполагаемая годовая стоимость лечения больных с осложненной ИМТ составляет около 1,6 миллиарда долларов [2].
Острый пиелонефрит — тяжелая форма инфекции мочевого тракта с симптомами, которые варьируются от легкого дискомфорта до опасного для жизни заболевания, которое может быть причиной сепсиса и привести к смерти [1,2]. Заболеваемость острым пиелонефритом оценивают примерно в 9–11 случаев на 10 000 населения [3]. Острый осложненный пиелонефрит является частой причиной госпитализации больных в стационар и перед врачом стоит трудная задача- выбрать наиболее рациональную тактику лечения. Рутинные лабораторные и радиологические методы исследования не позволяют оценить стадию воспаления в паренхиме почки, выявить имеется ли серозное воспаление или переход его в гнойное. В подобных ситуациях для спасения жизни больного требуется оперативное вмешательство- удаление почки или дренирование гнойного очага.
Мочекаменная болезнь является основным фактором риска развития инфекции мочевыводящих путей, приводит к прогрессирующему ухудшению функции почек и, нередко, к септическому состоянию. Как правило, диагноз калькулезного пиелонефрита устанавливают на основании клинико-лабораторных исследований. Однако, при наличии гнойных осложнений, которые могут возникнуть при нефролитиазе, выбор тактики лечения может быть трудным так как невозможно определить стадию воспаления паренхимы почки. Наиболее информативным методом для выявления стадии воспаления в паренхиме почки является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ).
Цель исследования. Оценить эффективность ТИАБ при выборе тактики лечения больных с гнойными осложнениями острого пиелонефрита.
Материалы и методы. За период с января 2020 по декабрь 2021 года были обследованы и проведено лечение 56 больных с осложнениями острого пиелонефрита при наличии камней мочевого тракта. Все больные поступили с гипертермией и по данным лабораторных методов исследования выявлена пиурия и признаки сепсиса. По данным ультрасонографии была дилатация верхнего мочевого тракта, на внутривенной урограмме функция почки была угнетена. Пациентам была начата антибактериальная терапия, при этом отдавали предпочтение препаратам, содержащим сульбактам, и в последующем терапию корригировали в зависимости от результатов бактериологического исследования мочи. С целью выявления стадии воспаления в паренхиме почки использовали ТИАБ, предложенный A.Pasternack (1968), усовершенствованный P.Hayry, которую они выполняли с целью выявления отторжения почки при трансплантации. Мы использовали модифицированную методику предложенную Д. Л. Арустамовым [3]. Для биопсии применяли иглы «Chiba» № 20–22 (внешний диаметр 0,6–0,7 мм). Операцию производили под ультрасонографическим контролем. ТИАБ выполняли из двух точек зоны «интереса» и зоны «неизмененного» участка пачки. Сравнивали данные анализов периферической крови и аспирационного материала. Результат оценивали по прирасту клеток в аспирате и периферической крови, вычитанием процентного содержания каждого вида клеток в крови из соответствующих значений в аспиратах и получали «прирост» клеток — основной показатель для суждения о характере воспалительного процесса в почке.
Результаты. Тактика лечения завесила также от конфигурации расположения камней в мочевом тракте. Так у больных с коралловидными камнями в 42,9 % случаев, из 21 больного, предпринято консервативное лечение, заключающееся в усилении или замене антибактериальных препаратов, увеличения инфузионной терапии. Тогда как в 57,1 % случаев выполнено оперативное вмешательство в связи с отсутствием эффективности лечения.
В группе больных с «простыми» камнями в 75 % случаев предпринято консервативное лечение, заключающееся в усиление или замене антибактериальной терапии. Тогда как в 25 % случаев выполнено оперативное вмешательство в связи с отсутствием эффективности лечения.
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от тактики лечения, типа и расположения камней ( n =56)
|
Консервативное лечение |
Оперативное вмешательство |
Всего |
|
|
Больные с кораловид. камнями |
9 (42,9 %) |
12 (57,1 %) |
21 |
|
Больные с «простыми» камнями |
9 (75 %) |
3 (25 %) |
12 |
|
Больные с камнем мочеточника |
12 (52,2 %) |
11 (47,8 %) |
23 |
|
Всего |
30 (53,6 %) |
26 (46,4 %) |
56 |
В группе больных с камнем мочеточника в 52,2 % случаев предпринято консервативное лечение, тогда как у 47,8 % больных выполнено оперативное вмешательство в связи с отсутствием эффективности лечения. Таким образом, в 53,6 % случаев, из 56 больных, проведено консервативное лечение, состояние пациентов было с улучшением и в дальнейшем им проведено оперативное лечение с целью удаления камней из почки. Тогда как в 46,4 % выполнено оперативное вмешательство по поводу гнойного осложнения ИМТ. Тем не менее, им также проведено оперативное лечение с целью удаления камней из мочевого тракта.
Результаты ТИАБ были различными в зависимости от группы бальных, которым выполнены различные виды вмешательств. В группе пациентов, которым произведены малоинвазивные вмешательства по данным ТИАБ отмечено отсутствие прироста количества нейтрофилов (-7,1±0,1) в апикальном и заднем сегментах (двух сегментах), однако выявлен их прирост в нижнем (одном) сегменте (+5.9±0,2). В том числе отсутствовал прирост количества лимфоцитов и моноцитов. Таким образом, полученные данные ТИАБ указывали на преобладание серозного воспаления (большей части паренхимы почки) над гнойным. Учитывая данные ТИАБ больным выполнены малоинвазивные вмешательства.
В группе больных, которым выполнены традиционные вмешательства или вскрытие гнойника была другая, отличная от предыдущей группы картина ТИАБ. При исследовании мазков отмечается значительный прирост количества нейтрофилов (+21,1±0,1) во всех сегментах (+19,9±0,1). Также по данным этого исследования не выявлен прирост эозинофилов во всех сегментах. В том числе отсутствует прирост количества лимфоцитов и моноцитов. Таким образом, полученные данные ТИАБ указывают на преобладание гнойного воспаления над серозным. Учитывая данные ТИАБ и наличие очага в паренхиме почки больным выполнено традиционное вмешательство — вскрытие гнойника (6 пациентов) или нефрэктомия (трое больных).
Заключение. ТИАБ является эффективным методом позволяющим определить стадию воспаления при остром осложненном пиелонефрите у больных с мочекаменной болезнью. В зависимости от результата ТИАБ, при наличии серозного воспаления в паренхиме почки целесообразно применить консервативное лечение. При выявлении перехода серозного воспаления в гнойную стадию, необходимо выбрать активную тактику лечения в зависимости от состояния больного и верхних мочевых путей- декомпрессию полостей почки или вскрытие гнойника, при необходимости органоуносящую операцию.
Литература:
1. Shelly J. Olin, DVM a,∗ and Joseph W. Bartges, DVM, Urinary Tract Infections. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2015 Jul; 45(4): 721–746.
- Ciccarese F., Brandi N., Corcioni B., Golfieri R., Gaudiano C. Complicated pyelonephritis associated with chronic renal stone disease. Radiol Med. 2021; 126(4): 505–516.
- Антоненко В. В. Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике стадий воспалительного процесса в почке: автореферат дис.... кандидата медицинских наук: 14.00.40 / Ташкент. гос. мед. ин-т. — Ташкент, 1990.
- Pasternack A. Fine-needle aspiration biopsy of spleen in diagnosis of generalized amyloidosis. Br Med J., 1974, Apr 6; 2(5909): 20–22.
- Hayry P., Willebrand E.V. Reproducibility of fine needle aspiration biopsy. January 1985 Transplantation Proceedings 17(1):37–38.
