Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с поражением интерстициальной ткани, лоханки и чашечек. Пациенты, страдающие острым и хроническим пиелонефритом, составляют около 2/3 всех урологических больных. Это довольно широко распространенная патология, которая может возникнуть в любом возрасте и развивается чаще у женщин.
Классификация
По характеру течения:
– острый
– хронический
– рецидивирующий
По количеству пораженных почек:
– односторонний
– двусторонний
По происхождению:
– восходящий
– нисходящий
По морфологическому признаку:
Острый пиелонефрит: серозный, гнойный;
Хронический пиелонефрит (протекает с чередованием периодов обострения и ремиссии. Вне обострения патологического процесса состояние человека удовлетворительное, проявления болезни минимальны или отсутствуют): с минимальными изменениями; со стромально-клеточным компонентом; с тубулостромальным компонентом; со стромально-сосудистым компонентом; смешанная форма пиелонефрита; пиелонефрит с исходом в сморщивание.
Этиология
В возникновении заболевания важное значение имеет общее состояние организма и иммунитета, вид возбудителя, путь инфицирования и способность бактерий к фиксации.
Наиболее часто встречаются следующие возбудители:
– кишечная палочка (75 %);
– протеи (10–15 %);
– клебсиеллы, энтерококки, синегнойная палочка, стафилококки и др.
Пути инфицирования:
– восходящий (уриногенный);
– гематогенный;
– контактный путь- занос из соседних органов (пузырно-влагалищный свищ, в результате пластических операций).
Факторы риска развития пиелонефрита:
– нарушение пассажа мочи;
– аномалии развития (недоразвитие пузырно-мочеточникового сегмента, атипичное расположение почки, аномальное отхождение мочеточника от лоханки, аномальное расположение мочеточников и сосудов почки, аномалии уретры);
– нефролитиаз;
– сахарный диабет;
– иммунодефицитные состояния;
– женский пол;
– пожилой возраст.
Патоморфологические изменения:
При остром пиелонефрите:
– макроскопически- почка увеличена в размере, капсула значительно утолщена, при декапсуляции паренхима активно кровоточит.
– микроскопически- межуточная ткань всех слоев почки отечна, инфильтрирована лейкоцитами; нередки множественные милиарные абсцессы, кровоизлияния. Канальцы в состоянии дистрофии, просветы их забиты цилиндрами из слущенного эпителия и лейкоцитов. Процесс имеет очаговый или диффузный характер.
Для хронического пиелонефрита характерна пестрота изменений, так как склероз, как правило, сочетается с экссудативно-некротическими процессами. Изменения лоханок и чашечек сводятся к их склерозу, лимфоплазмоцитарной инфильтрации, полипозу слизистой оболочки и метаплазии переходного эпителия в многослойный плоский. В ткани почки выражено хроническое межуточное воспаление с разрастанием соединительной ткани, инкапсуляцией абсцессов и макрофагальной резорбцией гнойнонекротических масс. Канальцы подвержены дистрофии и атрофии. Сохранившиеся канальцы значительно растянуты, эпителий их уплощен, просветы заполнены коллоидоподобным содержимым, почка напоминает по строению щитовидную железу «щитовидная почка». Выражены преимущественно перигломерулярный и экстракапиллярный гломерулосклероз. Артерии и вены склерозированы.
Клиническая картина
Пиелонефрит обычно развивается остро, внезапно и может проявляться следующими симптомами:
– лихорадка, потрясающий озноб;
– боль в левом или правом боку, интенсивность которой варьирует в зависимости от степени поражения почек;
– пиурия;
– симптомы интоксикации;
– частые, сильные позывы к мочеиспусканию;
– жжение, резь при мочеиспускании.
Диагностика
Лабораторные методы исследования:
В общем анализе крови отмечается выраженный лейкоцитоз со значительным нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Характерными признаками острого пиелонефрита при исследовании осадка мочи являются протеинурия, лейкоцитурия и значимая (истинная) бактериурия, особенно если они обнаруживаются одновременно. Для подтверждения пиелонефрита имеет значение лишь наличие истинной бактериурии, подразумевающей присутствие не менее 50–100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи.
Инструментальные методы исследования:
УЗИ почек обладает высокой точностью в выявлении размеров почки, неоднородности ее структуры, деформации чашечно-лоханочной системы, наличия пионефроза и состояния околопочечной жировой клетчатки. Снижение подвижности почки и ее увеличение — важнейший ультразвуковой признак острого пиелонефрита, а расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует в пользу обструктивного (вторичного) характера заболевания. С помощью сонографии обнаруживаются гипоэхогенные участки в паренхиме почки и в паранефрии, возникающие в результате их гнойного поражения. Обзорная и экскреторная урография позволяет установить причину и уровень обструкции мочевых путей. В первые 3–4 суток острый пиелонефрит может не сопровождаться лейкоцитурией. В таких случаях особенно затруднена диагностика первичного пиелонефрита, так как признаки нарушения оттока мочи из почки отсутствуют. У таких больных экскреторная урография с выполнением снимков на вдохе и выдохе на одной пленке имеет большую диагностическую ценность: она позволяет выявить ограничение подвижности почки на стороне поражения.
КТ является наиболее современным и информативным диагностическим методом исследования и позволяет определить причину и уровень возможной обструкции мочеточника, обнаружить очаги деструкции почечной паренхимы.
Лечение
Консервативное лечение включает медикаментозную терапию, диету, физиотерапию, соблюдение щадящего режима.
Принципы лечения:
- Восстановление пассажа мочи;
- Антибактериальная терапия с помощью АБ широкого спектра действия;
- Коррекция водно-солевого обмена и борьба с ацидозом;
- Назначение диуретиков;
- Хирургическое лечение. При наличии гнойного пиелонефрита с выраженной деструкцией хирургическое лечение может производиться в следующем объеме:
– декапсуляция при апостематозном пиелонефрите;
– деривация (восстановление оттока мочи во время операции);
– при наличии карбункула почки производится его иссечение;
– при разрушении значительной части почечной паренхимы и невозможности восстановления функциональной способности- нефрэктомия.
Литература:
- Айвазян, А. В. Острые заболевания почек и мочевых путей / А. В. Айвазян, А. М. Войно-Ясенецкий. — М.: Наука, 1985. — 264 с.
- Григорьев, Н. А. Острый пиелонефрит / Н. А. Григорьев, А. В. Зайцев, Р. Р. Харчилава // Урология. — 2017.
- Раснер, П. И. Воспалительные заболевания органов мочевой системы / П. И. Раснер, А. О. Василев, Д. Ю. Пушкарь // Русский Медицинский Журнал. — 2016. — Т. 24, № 23.
- Урология / Н. А. Лопаткин, А. Ф. Даренков, В. Г. Горюнов и др.; под ред. Н. А. Лопаткина. — 4-е изд., стереотипное. — М.: Медицина, 1995. — 496 с.
