Актуальность. Проблема борьбы с гнойными осложнениями хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости занимали умы врачей во все времена и, по-видимому, будет актуальной на протяжении всего существования человечества. Решить эту проблему окончательно не представляется возможным, поскольку гнойно-воспалительный процесс — это эволюционно выработанная и обоснованная реакция на внедрение возбудителя инфекции в организм (1,3). Этот защитный механизм представляет собой сочетание неспецифических факторов защиты и образования специфических антител, способствует быстрой локализации инфекции и нейтрализации его токсичных составляющих. Срыв этих высокоэффективных механизмов борьбы с инфекцией приводит к септическому процессу (2,5).
Неблагоприятное течение гнойно-воспалительного процесса связывается с наличием у пациентов различных состояний, приводящих к общему и местному снижению уровня факторов естественной противоинфекционной резистентности. По мнению некоторых авторов (2,3), сама вероятность развития инфекционных осложнений, их тяжесть, особенность клинического течения и прогноз в значительной мере зависят от факторов, определяющих условия взаимодействия макроорганизма и микрофлоры. Агрессивность возбудителя выступает в качестве решающего фактора.
Некоторые авторы (1,5) указывают на существование в организме единой интегральной клеточно-гуморальной системы защиты, включающей иммунитет, гомеостаз и неспецифическую резистентность организма. Изменение в одном из функциональных звеньев этой системы влекут за собой сдвиги в других. Иммунодефициты, развивающиеся у больных после серьезных травм и операций, сопровождаются снижением числа и функциональной активности популяций лимфоцитов и дисбалансом в уровне основных классов иммуноглобулинов (4,6). Следовательно, течение послеоперационного периода и исход заболевания зависят не только от качества выполненной операции, характера антибактериальной терапии и детоксикационных мероприятий, но и от состояния иммунных и адаптационных реакций организма (3,6).
Лимфатическая система играет ведущую роль в патогенезе гнойно- воспалительных заболеваний, так как распространение бактерий и токсинов происходит в основном по лимфатическим сосудам и лимфоузлам, где происходит их задержка и создается так называемое «токсическое депо» поэтому эндолимфатическое введение антибиотиков, иммуномодуляторов, антиоксидантов, антикоагулянтов является патогенетически обоснованным. Лекарственное насыщение лимфатической системы позволяет создать высокие терапевтические концентрации антибиотиков и других лекарственных препаратов на пути движения бактериальных факторов, улучшить реологию лимфы, что позволяет разблокировать воспаленные лимфоузлы, уменьшить вероятность абсцедирования воспалительных инфильтратов в лимфатической системе (1,3).
Целью проведенного исследованиябыло определение иммуностимулирующей и противовоспалительной эффективности и безопасности применения оперативных методов лимфокоррекции в комплексной терапии больных хирургического профиля с патологией органов брюшной полости.
Материалы иметоды. Внашей клинике лимфокоррегирующие операции при острых хирургических заболеваниях применяются с 1990 года. Эндолимфатическая антибиотикотерапия (ЭЛАТ) была использована в комплексном лечении 185 больных с хирургическими заболеваниями, осложненными перитонитом. В основную группу вошли 100 и в контрольную группу вошли 85 больных.
Препараты вводились эндолимфатически (ЭЛ) 1 раз в день до и после операции: роксипим 1,0 гр., гепарин (1:10) 2,0–3,0 мл, реосорбилакт 10–15 мл. В основной группе всем больным катетеризировался лимфатический сосуд, через который вводились вышеуказанные препараты.
В ходе исследований оценивалась клиническая эффективность ЭЛ использования, динамика лабораторных показателей клеточного и гуморального иммунитета, противовоспалительных цитокинов на фоне применения препаратов, динамика показателей уровня эндогенной интоксикации (ГПИ, ЛИИ, МСМ, С-реактивного белка, лейкоцитоза), наличие и характер побочных эффектов.
Результаты исследования. При анализе результатов обследования больных основной группы было отмечено, что положительные сдвиги -нормализация общего состояния больных и лабораторные показатели крови, — наступили к 3–4 суткам послеоперационного периода. В результате анализа динамики клинического течения у больных контрольной группы (традиционная терапия) в аналогичные сроки выявлены незначительные положительные сдвиги в субъективном состоянии больных к 7–8 дню заболевания, сохранялись признаки нарушения иммунного статуса. Все вышеперечисленное способствовало развитию у 3,5 % больных контрольной группы осложнений гнойно-воспалительного характера, тогда как частота развития аналогичных осложнений у пациентов первой группы составила 0,3 %. В основной группе отмечались позитивные сдвиги при оценке уровня эндотоксемии: более ранняя нормализация температурной реакции, а улучшение общего состояния больных наступало на 1–2 сутки, что проявилось появлением перистальтики кишечника (отхождение газов и стула).
Достоверное снижение маркеров эндогенной интоксикации (лейкоцитоза, ГПИ, ЛИИ, МСМ, С-реактивного белка) наблюдалось уже к 4–5 суткам послеоперационного периода, что было расценено как результат противовоспалительного действия лимфокоррекции.
Таблица
Сравнительная характеристика показателей общего анализа крови до ипосле операции восновной иконтрольной группах.
|
Общее количество экстренных патологий (n-185) |
Больные, которым вводились антибиотики через лимфатические пути (n-100) |
Больные, которым вводились антибиотики традиционным путем (n-85) |
||
|
Анализы больных до операции (средняя величина) |
Анализы больных после операции (средняя величина) |
Анализы больных до операции (средняя величина) |
Анализы больных после операции (средняя величина) |
|
|
Деструктивный аппендицит (n-113) |
L-12*109/л Лимфоциты 26,7 % СОЭ-16 |
L-8*109/л Лимфоциты 20,3 % СОЭ-10 |
L-12*109/л Лимфоциты 26,7 % СОЭ-18 |
L-10*109/л Лимфоциты 24,5 % СОЭ-16 |
|
Кишечная непроходимость (n-35) |
L-11*109/л Лимфоциты 27,1 % СОЭ-18 |
L-6*109/л Лимфоциты 20,7 % СОЭ-10 |
L-10*109/л Лимфоциты 26,6 % СОЭ-17 |
L-9*109/л Лимфоциты 23,2 % СОЭ-15 |
|
Ущемленные грыжи (n-37) |
L-15*109/л Лимфоциты 28,7 % СОЭ-16 |
L-7*109/л Лимфоциты 18,5 % СОЭ-9 |
L-12*109/л Лимфоциты 29,5 % СОЭ-16 |
L-8*109/л Лимфоциты 25,7 % СОЭ-14 |
При катетеризации периферической лимфатической системы были осложнения травматического характера: перерезка и пересечение сосуда-0,01 %, прокол сосуда катетером-0,03 % и лимфоррея-0,001 %, лимфангоиты-0,02 %, выпадение катетера-0,01 %.
Со стороны фагоцитарного звена иммунитета выявлена явная тенденция к росту фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного числа у больных основной группы на 87 %, а в контрольной группе значительно меньше — 42 %.
При использовании антибиотиков ЭЛ у больных основной группы с осложненным течением послеоперационного периода отмечалось достоверное снижение концентрации исследуемых противовоспалительных цитокининов (IL-1a, TNF-a, IL-1b) в 2,5 раза, что, безусловно, явилось благоприятным фактором, свидетельствующем о затухании воспалительного процесса. В контрольной группе уровень противовоспалительных цитокининов оставался длительное время на высоких цифрах.
Рис. 1.Показатели гуморального иммунитета у больных с ЭЛАТ
Сравнительная характеристика двух клинических групп больных с заболеваниями органов брюшной полости с высоким риском развития гнойно воспалительных осложнений позволила сделать вывод о том, что применение антибиотиков ЭЛ в комплексном лечении данной категории пациентов позволяло уменьшить более чем в 2 раза количество послеоперационных осложнений. Число умерших больных в контрольной группе составило 30 %, а в основной группе снизилось до 2–3 %. Применение оперативного метода лимфокоррекции при перитоните способствовало более быстрому снижению воспалительного процесса.
Заключение. На основании анализа проведенных исследований можно сделать выводы о том, что ЭЛАТ являются эффективным методом лечения гнойно-воспалительных заболеваний и их осложнений в комплексном лечении хирургических заболеваний:
1) ЭЛАТ при разлитом гнойном перитоните способствовала раннему купированию явлений воспаления, что подтверждается клиническими и лабораторными показателями;
2) ЭЛАТ позволило добиться достоверного клинического эффекта и способствовало снижению осложнений и улучшению иммунного статуса больных;
3) Применение оперативного метода лимфокоррекции снижало летальность больных в 10–12 раз;
4) Осложнения, наблюдающиеся после лимфокоррегирующих операций, являются минимальными и не влияют на статус больных.
Литература:
- Ю. Е. Варенков, В. В. Харитонов, А. В. Гаврилов журнал «Лимфология» № 1 2013г.
- О. А. Козлов автореферат «Антеградная эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении больных различным перитонитом язвенной этиологии» Хирургия 2009г.
- И. А. Ерюхин, С. А. Шляпников «Хирургический сепсис» (дискуссионные аспекты проблемы) Хирургия 2000 № 3
- Ю. М. Гаин, С. И. Леонович, Н. В. Завада «Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции». Минск: Юнипресс 2001г.
- В. Д. Федоров В. Д., В. К. Гостищев, А. С. Богницкая «Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести больных». Хирургия 2000г.
- Van der Poll, T/ «Bacterial sepsis and septic shock. Cytokines and anticytokines in the pathogenesis of sepsis»/ T/ van der Poll, S. J. H. van Deventer// Infect. Dis. Clin. 1999y.
