Анализ результатов изменения параметров гемодинамики при симультанных хирургических и гинекологических операциях



The article presents data of surgical treatment of 116 patients with concomitant surgical and ginecological diseases. When combined abdominal surgeries choice of anesthetic management is nirfol 1 %. Nirfol is safe, effective, less toxic, easily manageable anesthetic drug.

Keywords:simultaneousoperations, anesthesia, nirfol

Сочетание заболеваний органов брюшной полости и органов женской половой сферы встречается достаточно часто и составляет по данным разных авторов от 2,8 до 63 %, в частности, заболевания аппендикса сопровождают гинекологическую патологию в 3,1–3,3 %, желчного пузыря — в 3,1–15 % [1,2,5,6,7].

Сочетание хронического холецистита и гинекологической патологии встречается крайне часто [3,7]. Однако, вследствие неполного догоспитального обследования больных, дискоординации взаимодействия хирургов и гинекологов и боязни расширения объема операции, таким пациентам зачастую приходится переносить двухэтапное хирургическое лечение [4,7].

Улучшение диагностических возможностей практической медицины, совершенствование анестезиологического и реанимационного пособия при оперативных вмешательствах, внедрение в медицинскую практику новых миниинвазивных технологий позволяют производить оперативные вмешательства менее травматично, с минимальной кровопотерей, значительно сокращая продолжительность послеоперационного периода. Это создает реальные условия для расширения показаний к симультанным операциям, снижения числа интра- и послеоперационных осложнений, позволяет сократить время пребывания больной в стационаре и длительность временной нетрудоспособности, представляет широкие перспективы для улучшения результатов оперативного лечения больных с сочетанными заболеваниями.

Целью нашего исследования является изучение изменения гемодинамических показателей при симультанных операциях по поводу сочетанных заболеваний брюшной полости и малого таза.

Материал иметоды.

Для достижения поставленной задачи нами было проанализированы результаты оперативного лечения 123 больных с сочетанными заболеваниями брюшной полости и малого таза. В возрастном аспекте преобладали больные трудоспособного возраста, которые составили 65,7 % больных.

По характеру сочетанных хирургических заболеваний больные распределились следующим образом.

С желчнокаменной болезнью было прооперировано 41(33,3 %) больных, в сочетании с фибромиомой матки — 26 (21,1), с кистой яичника — 7(5,7 %), а в сочетании с фибромиомой матки + кистой яичника было прооперировано — 8(6,5 %) больных. С острым аппендицитом было прооперировано 40(32,5 %) больных, в сочетании с фибромиомой матки — 5(4,1 %), фибромиома матки + киста яичника — 1(0,8 %), апоплексия и разрыв яичника — 17(13,8 %), киста яичника — 17(13,8 %) больных. Симультанные операции с вентральной грыжей было прооперированно 39(31,7 %) больных, из них в сочетании с фибромиомой матки -27(17,1 %), фибромиома матки+ киста яичника- 10(8,1 %), киста яичника — 8(6,5 %)больных. Самую малую группу составили больные оперированные с эхинококкозом печени — 3(2,5 %) больных. Эхинококкоз печени + фибромиома матки было — у 2(1,7 %) и эхинококкоз + киста яичника у одного больного.

Сравнительную группу составили больные, которые перенесли изолированные операции по поводу хирургических и гинекологических заболеваний. Эти больные составили контрольную группу. Контрольную группу составили 223 женщины с гинекологической (114) и хирургической (109) патологией, которым выполнялась одна операция (экстирпация матки, удаление придатков, цистэктомия, аппендэктомия, грыжесечение, холецистэктомия, эхинококкэктомия).

Характер заболеваний в контрольной группе был следующий: фибромиома матки — у 71(62,3 %), киста яичника — у 43 (37,7 %), холецистит — у 85(78,0 %), острый аппендицит — у 13 (11,9 %), грыжи передней брюшной стенки — у 5(4,6 %) и эхинококкоз печени — у 6(5,5 %) больных.

Результаты иобсуждение.

Оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях брюшной полости и малого таза из 123 больных у 69 (56,1 %) производилось из одного доступа, а у 54(43,9 %) больных операции производились из двух доступов. Этапы операции решались всегда индивидуально. У 98 (79,7 %) больных первыми и основными оперативными вмешательствами считалась оперативная вмешательства хирургической патологии. У этих больных вторым этапом производилась операция по поводу гинекологической патологии.

Предоперационная подготовка больных проводилась в соответствии с исходным состоянием больного, в основном учитывалась тяжесть состояния на основании вычисления риска возникновения осложнений в послеоперационном периоде.

При планировании сочетанных операций предварительно проводится беседа и объясняются преимущества симультанных операций, обсуждаются возможности доступа, если планируется делать операцию в два доступа. Все больные после проведения бесед с ними и объяснения преимуществ симультанных операций, дали согласие на операцию.

В раннем послеоперационном периоде из 123 больных оперированных с сочетанными хирургическими и гинекологическими патологиями у 10 (8,1 %) возникли различные осложнения. Пневмония развилась — у 2(1,6 %), желчеистечение — у одного (0,8 %), частичная спаечная кишечная непроходимость — у одного (0,8 %), нагноение послеоперационной раны — у 6(4,9 %) больных. Летальных исходов в этой группе больных не было. В контрольной группе ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 16 (7,1 %) больных.

Послеоперационные осложнения чаще всего возникали у больных старшего и пожилого возраста. Это в значительной степени связано с тем, что наибольшее количество сочетанных операций было выполнено лицам именно этой возрастной группы, у которых, помимо сочетанных хирургических заболеваний, наблюдались изменения со стороны сердечно-сосудистой систем.

Изменения параметров гемодинамики в основной группе во время сочетанных операций представлены в таблице 1.

Из представленных в таблице 1 данных следует, что исходно у пациентов основной группы был нормокинетический тип кровообращения.

Таблица 1

Гемодинамические показатели при сочетанных операциях восновной группе

	ЧСС уд/мин	сАД мм рт. ст.	ДАД.мм рт. ст.	срАД мм рт. ст.	СИ л/мин/м	УИ мл/уд/мин	ОПСС дин/с/см2
Исходно	86,5±3,0	138,1±3,5	87,4±5,8	104,3±1,9	3,53±0,1	43,1±2,5	1449±123,1
На 20-й минуте операции	67,9±2, 2*	128,5±3, 9	69,3±4,5	89,7±3,8	2,75±0,4	33,5±3,3*	2248±119,80*
Послеоперационные значения (через 30 мин)	79,6±4,3	137,б±3,4	87,5±2,5	104,2±4,1	3,19±0,3	41,1±5,1	1548,5±98,5
* — различия достоверны по сравнению с исходными данными по — критерию, р<0,05

Измерения, проведенные на 20-ой минуте от начала операции зафиксировали, что исследуемые гемодинамические показатели почти не изменились, так СИ уменьшается на 22,3 % и УИ-22,2 % от исходных значений. Увеличение ОПСС составило 55,1 % от исходного. Урежение ЧСС не является достоверным, отклонения находятся в пределах физиологических значений.

В таблице 2 показаны гемодинамические изменения в контрольной группе.

Таблица 2

Гемодинамические показатели убольных перенесшие изолированные операции вконтрольной группе

	ЧСС уд/мин	сАД мм рт.ст.	ДАД мм рт.ст.	срАД мм рт.ст.	СИ л/мин/м2	УИ мл/уд/мин	ОПСС дин/с/см2
Исходно	79,7±1, 8	135,1±2, 6	80,4±1,8	106,3±2,1	3,57±0,1	40,3±1,4	1370,1± ±115,3
На 20-й минуте	93,4±3, 2*	160,1 ±4,1	92,6±3,7	105,1±3,3*	2,33±0,1*	27,2±2,0 *	2301,2± ±99,4*
Послеоперационные значения (через 30 мин)	80,3±3, 2	141,4±3,5	93,4±2,9	109,4±2,5	3,05±0,1	38,1±2,1	1943,4± ±95,2-
* -различия достоверны по сравнению с исходными данными по t-критерию, р<0,05

Из таблицы 2 видно, что в исходном гемодинамическом профиле у больных в контрольной группе отмечено умеренно повышенное АД за счет ОПСС. Объемные показатели сердечной деятельности варьировались в пределах физиологических значений. Данный тип кровообращения можно охарактеризовать как нормокинетический (СИ больше 2,2 л/м2/мин и ОПСС меньше 2500) с умеренной артериальной гипертензией.

Измерения, проведенные через 20 минут от момента начала операции, показали, что изменения гемодинамики имеют ту же направленность. Продолжается снижение показателей, характеризующих производительность сердца — УИ и СИ, относительно исходных на 32,5 % и 34,7 % соответственно. Отмечается увеличение периферического сосудистого сопротивления относительно дооперационных значений более чем в 2 раза на 67,9 %. Показатели АД продолжали нарастать, и были также выше исходных: сАД+18,5 %, дАД+ 15,1 % и срАД +8,2 %.

При проведении сравнительного анализа данных, представленных в таблицах 1, 2, следует отметить, что исходные показатели по всем исследуемым показателям в обеих группах были практически идентичны. Как у больных в основной группе, так и у больных в контрольной группе отмечено умеренное повышение АД. Объемные показатели сердца варьировались в границах физиологических значений. Данный тип кровообращения можно охарактеризовать как нормодинамический с умеренной артериальной гипертензией. У пациентов контрольной группы изменения параметров гемодинамики во время операции проявляются снижением УИ и СИ, со значительным повышением ОПСС до 75 % в основной группе ОПСС возрастает на 62 %, при этом отмечается подъем ЛД и ЧСС.

Измерения, проведенные через 20 минут, показали, что изменения параметров гемодинамики в обеих группах имеют ту же направленность, что и на втором этапе исследования, но с меньшей выраженностью у пациенток основной группы, здесь показатели АД и ЧСС стабилизируются и находятся в пределах физиологических значений.

Таким образом, при симультанных операциях по поводу сочетанных заболеваний стабильности гемодинамических показателей нормализуется в течение предоперационного периода и является профилактической мерой развития послеоперационных осложнений.

Выводы.

1. При симультанных хирургических и гинекологических операциях отмечено умеренное повышение АД.
2. Объемные показатели сердца варьировались в границах физиологических значений. Данный тип кровообращения можно охарактеризовать как нормодинамический с умеренной артериальной гипертензией.

Литература:

1. Баулина Н. В., Баулина Е. А. Симультанные операции в хирургии и гинекологии // Вест. хирургии. — 2004. — Т. 163, № 2. — С. 87–90.
2. Магдиев Т. Ш. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии // Хирургия. — 1999. — № 6. — С. 54–55.
3. Маховский В. З., Ованесов Б. Т., Маховский В. В. и др. Одномоментные сочетанные операции при желчнокаменной болезни и результаты ее хирургического лечения // Хирургия. — 2006. — № 5. — С.18–22.
4. Федоров В. Д. Внедрение одномоментных сочетанных операций в хирургическую практику // Анналы хирургии. — 2001. — № 4. — С. 23–38.
5. Li H., Hu Y. L., Wang Y. et al. Simultaneous operative treatment of patients with primary liver cancer associated with portal hypertension // Hepatobiliary. Pan-creat. Dis. Int. — 2002. — Vol.1, N.1. — P. 92–93.
6. Sarli L., Villa F., Marchesi F. Hernioplasty and simultaneous laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study of open tension-free versus laparoscopic inguinal hernia repair // Surgery. — 2001. — Vol.129, N.5. — P. 530–536.
7. Takagi H., Mori Y., Iwata H. et al. Simultaneous operations for combined thoracic and abdominal aortic aneurysms // Surg.Today. — 2003. — Vol.33, N.9. — P. 674–678.