В статье отражены этиология, патогенез и течение воспалительных заболеваний органов малого таза при внутриматочной контрацепции. Данная проблема занимает одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости. Отмечаются рецидивы и переход в хроническую стадию, а также частые нарушения менструальной и репродуктивной функции женщин. Несмотря на использование современных методов диагностики и лечения, частота воспалительных заболеваний придатков матки не имеет тенденции к снижению.
Ключевые слова: внутриматочная контрацепция, воспалительные заболевания органов малого таза.
На современном этапе в планировании семьи приоритет отдается высокоэффективным контрацептивным средствам, а не аборту [2, 8, 9]. Исследователями большое внимание уделяется изучению взаимосвязи воспалительных заболеваний тазовых органов [6, 7] и применения внутриматочных противозачаточных средств (ВМС). Данные о частоте воспалительных заболеваний у женщин при использовании внутриматочных противозачаточных средств противоречивы от 0,2 до 25,9 % [5, 4]. Однако большинство авторов отмечали воспалительные процессы при внутриматочной контрацепции в 2–4 % наблюдений. По данным J. Petros и V. Nesit, воспалительные процессы выявляются у 26 на 1000 обследованных женщин, применявших ВМС Dana и DanaSuper, соотношение частоты развития аднексита к частоте развития эндометрита составило 5:1.
Однако Мухамедшина В. Р. и соавт. [7] приводят другие данные относительно роли внутриматочной контрацепции в генезе воспалений. Исследователи утверждают, что воспалительные заболевания органов малого таза до настоящего времени занимают одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости. Отмечаются рецидивы и переход в хроническую стадию, а также частые нарушения менструальной и репродуктивной функции женщины. Несмотря на использование современных методов диагностики и лечения [10], частота воспалительных заболеваний придатков матки, в том числе их гнойных форм, развившихся на фоне применения внутриматочной контрацепции, не имеет тенденции к снижению.
При введении контрацептива в полость матки не всегда удается избежать попадания микроорганизмов из шеечного канала в полость матки, но благодаря барьерным механизмам даже при развитии местной инфекции воспалительный процесс ликвидируется в течение 30 дней. D. Kaufman и соавт. доказали, что применение ВМС не приводит к повышению частоты развития сальпингитов. Указывается на необходимость профилактического назначения антибиотиков [3]. Имеются данные о том, что возможно восхождение инфекции из влагалища в полость матки по нитям ВМС, свисающим из цервикального канала. В области соприкосновения контрацептива с эндометрием отмечается увеличение проницаемости сосудов и инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, асептическим воспалением организм реагирует на инородное тело. ВМС также стимулирует выработку простагландинов в полости матки, что опять же вызывает асептическое воспаление и постоянное сокращение матки. Известен так называемый «фитильный» или «капиллярный» эффект нитей ВМК, способствующий распространению микроорганизмов из влагалища и шейки матки в вышележащие отделы репродуктивной системы [4].
Возбудителями воспалительных заболеваний при внутриматочной контрацепции чаще всего являются анаэробы, кишечная палочка, клебсиеллы, актиномицеты, стафилаккоки, энтерококки и другие микроорганизмы [1].
Бактериальная флора в мазках из влагалища выделена у 46,7 % женщин, применявших ВМС, в мазках из цервикального канала у 35,4 %, в контрольной группе соответственно у 2,6 и 11,6 %.
В результате исследования Кононова Е.С. и соавт. [5] обнаружили, что нормальная микрофлора при использовании ВМС обнаруживалась достоверно реже, чем до их введения. Другие авторы также выявляли обильную микрофлору в цервикальном канале у пациенток, пользующихся ВМС. Между тем Е. Kaufman установил, что бактериальная флора значительно богаче микроорганизмами, чем флора полости матки у женщин, пользующихся ВМС. Исследователь заключает, что шейка матки является эффективным бактериальным фильтром, несмотря на прохождение через нее нитей ВМС.
Доказано, что у практически здоровых пациенток, пользующихся ВМС, микроорганизмы высеивались из полости матки спустя месяцы и годы после введения, при этом клинические симптомы не проявлялись [8]. Однако Струкова В. А. отметила, что у 70 % женщин через 2 года после введения внутриматочного контрацептива (ВМК) при отсутствии клинической симптоматики определяются гистологические признаки эндометрита. Тяжесть течения четко коррелирует с длительностью ношения ВМК. Превышение использования ВМК в течение 3–5 лет является одной из причин формирования тубоовариальных образований и гиперпластических процессов в эндометрии.
По данным Петрова Ю. А. при применении внутриматочных противозачаточных средств многие исследователи не обнаружили злокачественного роста [10, 9], но выявили у части женщин различные изменения в эндометрии, в том числе хронический неспецифический эндометрит, асинхронизм структурных преобразований эндометрия, очаговую и железистую гиперплазию.
По мнению экспертов ВОЗ [3], при наличии ВМС в матке точно диагностировать воспаление органов малого таза не всегда просто. Это связано с тем, что острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с повышением температуры, увеличением количества лейкоцитов и СОЭ при внутриматочной контрацепции отмечаются редко (менее чем в 1 %). Риск этого осложнения особенно высок в первые недели после введения контрацептива, и он выше, чем при использовании других противозачаточных средств [3].
В исследованиях R. Sowden воспалительные процессы при использовании петли Липпса обнаруживались в 1 наблюдении из 445, при использовании щита Dalkon в 1 из 167, при применении Saf-T-CoIi в 1 из 538. Эксперты ВОЗ установили, что наиболее часто из внутриматочных контрацептивов воспалительные заболевания вызывают кольца, реже спирали и дуги, еще менее часто петли. В то же время J. Paavonen и Е.Vesterinen, подвергают сомнению вопрос о влиянии материала, из которого изготовлено ВМС, на частоту развития сальпингита.
В случае использования инертных ВМС воспалительные заболевания тазовых органов встречались у 2 % пациенток. Риск возникновения воспалительных заболений при применении ВМС с медью снижался в 2–3 раза. В первые 2 месяца использования гормонсодержащих ВМС частота развития воспалительных процессов органов малого таза составляла 0,3 %, затем она снижалась до 0,06 %. Материалы W. Suriko и соавт. свидетельствует о том, что риск появления воспалительных заболеваний женских половых органов при использовании медьсодержащих ВМС равен 5,2 %, при использовании инертных ВМС 5,9 %, для женщин, не пользующихся ВМС 1 %.
Высок риск развития воспаления тазовых органов в первые недели после введения внутриматочных противозачаточных средств (5,4–8 случаев на 100 женщин), в последующем частота воспалительных процессов снижается и через 12–24 месяцев составляет 2,5 на 100 пациенток в год. H. Tatum также установил, что в первые 2 недели после введения ВМС частота воспалительных заболеваний органов малого таза равна 7,7 %, а через 36 месяцев лишь 0,9 %
Однако при использовании внутриматочных контрацептивов непрерывно в течение более 60 месяцев вероятность развития воспалительного процесса внутренних половых органов возрастает в 2–3 раза по сравнению с ВМС с более коротким сроком применения. Другие авторы отметили воспалительные процессы внутренних органов в первый год применения внутриматочных петель соответственно у 2,2 и 0,84 % пациенток, во второй год у 1 и 0,7 %. В то же время А. Villartay и соавтор. считают, что частота воспалительных заболеваний женских гениталий не зависит от времени нахождения контрацептива в полости матки. По наблюдениям ряда исследователей большинство заболевших пациентов имели в анамнезе хронические воспалительные процессы тазовых органов, которые к моменту введения ВМС не были диагностированы.
Выполненные ВОЗ исследования показали, что использование ВМС в 4 раза повышает опасность возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза. А у женщин, перенесших ранее воспалительные заболевания гениталий, риск возникновения аднексита при внутриматочной контрацепции увеличивается в 5 раз.
Указывается, что чем больше обострений воспалительного процесса в анамнезе, тем выше опасность возникновения воспалительных заболеваний при применении ВМС. Среди женщин в возрасте до 25 лет этот риск был выше у небеременевших. Среди пациенток более старшего возраста относительный риск был больше тех, кто имел более 4 беременностей, в сравнении с женщинами, имевшими малое число беременностей (1–3).
Так как воспалительные заболевания при внутриматочной контрацепции проявляются иногда через несколько месяцев и даже лет после введения ВМС здоровым до этого женщинам, то можно заключить, что воспаление далеко не всегда связано с использованием контрацептива. Кроме того, автор напоминает о необходимости учета и других факторов, а именно специфических инфекций, простуды и др. Не следует исключать возможность перехода инфекции контактным путем на маточные трубы из рядом расположенных органов малого таза.
Воспалительный процесс, возникший через месяц после начала внутриматочной контрацепции, предложено считать вновь возникшим заболеванием.
До настоящего времени нет единого мнения о том, следует ли удалять контрацептив при подозрении на слабо выраженное воспаление органов малого таза. Эксперты ВОЗ [3] указывают, что в соответствии с общими принципами медицины удаление инородного тела является важным в борьбе с инфекцией, однако практически многие слабо выраженные процессы можно успешно лечить, не извлекая ВМС. По их мнению, особенно важно, что при этом сохраняется контрацептивная защита у женщин с подозрением на воспалительный процесс. Лечение этих осложнений, как правило, ограничивается консервативными мероприятиями, однако иногда приходится прибегать даже к радикальным оперативным вмешательствам.
В литературе приводятся лишь единичные наблюдения тяжелых воспалительных процессов тазовых органов у пациенток, применявших ВМС.
Однако Макаренко Т. А. и соавт. [6] утверждают, что увеличивается число женщин с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, высокая частота разнообразных внутрибрюшинных и экстраабдоминальных гнойно-септических осложнений. У данных пациенток течение заболевания отличается особой тяжестью, быстрым развитием пельвиоперитонита и/или диффузного перитонита и ранним формированием свищей.
По данным Тотчиева Г.Ф и соавт. одной из основных причин прооперированных женщин по поводу гнойных тубоовариальный образований являлась внутриматочная контрацепция. Все прооперированные авторами женщины с целью контрацепции использовали ВМК, при этом продолжительность ношения спирали колебалась от 1 до 12 лет. Пик заболеваемости проходился на период от 6 до 8 лет.
Редким осложнением является актиномикоз. При развитии этого патологического процесса определенную роль в патогенезе играет инородное тело, но первичным считают инфекционный фактор.
Осложнения септического характера встречаются очень редко, чаще в тех случаях, когда ВМС вводили сразу после аборта [10].
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что воспалительные заболевания органов малого таза при использовании ВМС обычно наблюдаются у женщин, в анамнезе которых отмечаются аборт или воспаление гениталий. Риск возникновения воспалительного процесса выше в первые недели применения ВМС. В профилактике воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин с ВМС большую роль играет соблюдение строжайшей асептики при введении контрацептива.
Литература:
- Комарова В. С. Течение воспалительных заболеваний органов малого таза на фоне длительного применения внутриматочных контрацептивов / Комарова В. С., Хлыбова С. В.
- Зайцева Е. Г. // Вятский медицинский вестник. –2010. — № 3. — С. 8–14.
- Макаренко Т. А. Этиология гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на фоне внутриматочной контрацепции / Макаренко Т. А., Цхай В. Б., Протасова И.Н // Медицина и образование в Сибири. — 2012. — № 2. — С. 30.
- Мухамедшина В. Р. Влияние методов контрацепции на репродуктивное здоровье женщин / Мухамедшина В. Р., Соколова Т. М., Макаров К. Ю. // Сибирский медицинский журнал. — 2011. — № 3-1. — С. 66–68.
- Петров Ю. А. Роль микробного фактора в генезе хронического эндометрита //Кубанский научный медицинский вестник. — 2016. — № 3. –С 113–118.
- Петров Ю. А. Микробиологические детерминанты хронического эндометрита // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки.- 2011. -№ 6. –С. 110–113.
- Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. -№ 6. — С. 282–289.
- Петров Ю. А. Пролиферативные изменения слизистой оболочки тела и шейки матки у женщин, применяющих внутриматочные контрацептивы / Петров Ю. А., Ковалева Э. А. // Вопросы онкологии. — 1986. -№ 3. — С. 49–52С. 40–41.
- Петров Ю. А. Оценка онкологического риска внутриматочной контрацепции на основе цитологических исследований эндометрия // Вопросы онкологии. -1985. -№ 12. –С. 53–56.
- Петров Ю. А., Рымашевский Н. В., Ковалева Э. А. Внутриматочная контрацепция. Ростов-на-Дону: Издательство Ростовского университета, 1990. -176с.
