Клинические проявления дислокации головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы



The results of surgical treatment of 168 patients with dislocation syndrome in acute severe traumatic brain injury were treated in the National Hospital. The analysis of the clinical manifestations and treatment of dislocation of the brain in patients with severe traumatic brain injury in the acute period. The dynamic observation of dislocation syndrome clinic patients examined. Outcomes depend both on the primary and secondary factors of brain damage.

Key words: Severe craniocerebral trauma, dislocation syndrome, a horizontal and axial dislocation, surgical treatment.

Актуальность проблемы: У пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) внутричерепная гипертензия и дислокационное проявление структуры головного мозга являются важным звеном в патогенезе этой нозологии, и служит основной причиной летальности [3, 9, 20].

По данным исследований Л. Б. Лихтермана (1999), летальность при тяжелой ЧМТ в Российской Федерации составляет не менее 68–70 %, а, по мнению С. В. Астракова (2007) — от 38 до 80 %.

Дислокационный синдром (ДС) относится к частым осложнениям неотложных нейрохирургических заболеваний. По мере исчерпания резервных ликворных пространств, могут возникать различные градиенты внутричерепного давления. Это приводит к смещению мозговых структур, деформации и ущемлению мозга [3,6]. Дислокационный синдром при ТЧМТ развивается в короткий промежуток времени, вследствие чего возникает непосредственная угроза для жизни больного требующая оказания экстренной медицинской помощи [4, 8].

Клиническая картина острого дислокационного синдрома не зависит от этиологии процесса. Клиническое проявление дислокации мозга у разных больных зависит от темпа развития дислокации, локализации и объёма патологического процесса мозга [1, 6, 18].

Критическим уровнем повышения внутричерепного давления считают 20–25 мм рт. ст., хотя клинический опыт демонстрирует отсутствие тесной связи между абсолютной величиной внутричерепного давления и развитием дислокации мозга. Однако при наличии объёмного процесса височной локализации дислокация и вклинение могут наступить и при внутричерепном давлении менее 20 мм рт. ст. [13]. Уровень внутричерепного давления более 20–25 мм рт. ст. в большинстве случаев требует назначения адекватной противоотечной терапии, а в некоторых случаях и хирургической декомпрессии.

Лечение мозговых повреждений, сопровождающихся дислокационными синдромами, представляет чрезвычайно сложную, в тоже время не решенную до настоящего времени [2] и противоречивую проблему.

По данным большинства ретроспективных и проспективных нерандомизированных клинических исследований, гемикраниэктомия с пластикой твёрдой мозговой оболочки снижают ассоциированную летальность с 80 до 30 % [15, 16, 19]. Отдельные исследования указывают на то, что летальность и далее может быть снижена, если гемикраниэктомия выполнена в течение первых 24 ч после инсульта [14].

О тяжелом течении дислокационного синдрома и опасности для жизни больного пишут все нейрохирурги. Однако, в последнее время лечению, в том числе хирургическому, этого грозного осложнения уделяется мало внимания. И только в единичных сообщениях описываются попытки ликвидации дислокации [5,10,11,12,18].

Цель исследования: Анализировать клинические проявления дислокации головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы в зависимости от локализации, формы и степени проявления дислокации мозга и разработать принципы устранения дислокации головного мозга.

Задачи исследования:

1. Определить локализацию и виды очага повреждения в остром периоде ТЧМТ и в зависимости от тяжести ушиба мозга установить виды и формы дислокационного синдрома.
2. Изучить клиническое проявление дислокационного синдрома при различной форме и степени дислокации головного мозга на основании нейровизуализационных методов обследований.
3. Проанализировать сравнительные результаты при хирургическом и консервативном лечении дислокаций мозга.

Материалы иметоды: Были изучены результаты клинического и инструментального методов обследования, а так же хирургического лечения 168 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), находившихся на стационарном лечении в клинике нейрохирургии Национального госпиталя при МЗ КР, в возрасте от 21 до 61 лет, в среднем 40–41лет. Мужчин 138 (82,1 %) больных, женщин — 30 (17,9 %) больных.

Для оценки степени дислокационного синдрома (ДС) учитывали следующие признаки: уровень угнетения сознания [7], общемозговую и очаговую симптоматику, частоту дыхания, пульс, артериальное давление. Инструментальное обследование включало КТ и (или) МРТ головного мозга. Сознание больных оценивали по шкале исходов комы Глазго [17]. В большинстве случаев (76 %) операция произведена путем декомпрессивной трепанации черепа с удалением очага поражения и устранения дислокации, в остальных случаях резекционная трепанация черепа или костнопластическая трепанация черепа.

В большинстве случаев больные 137 (81,5 %) доставлены на машине скорой медицинской помощи после травмы от 30 минут до 12–14часов, в среднем 6–7 часов. В остальных случаях (18,5 %) больные поступали в ближайшие медицинские учреждения, и после оказания первой медицинской помощи, в последующем переведены в нейрохирургическую клинику.

С закрытой черепно-мозговой травмой 112 пациентов, с открытой черепно-мозговой травмой 56 больных, из них 7 случаев с проникающей ЧМТ. У 97 больных обнаружены различные виды переломов свода и основания черепа.

КТ обследование проведено 84 больным, а МРТ 65 больным.135 больным проведено оперативное лечение, 33 больных получили консервативное лечение.

Результаты иих обсуждение: Субдуральная гематома (СДГ) обнаружена у 42 больных, у 19 больных эпидуральная гематома (ЭДГ), очаг ушиба с геморрагическим пропитыванием и образованием внутримозговой гематомы у 24 больных, у 12 больных обнаружена суб- и эпидуральная гематома, в 22 случаев очаг ушиба с кровоизлиянием и эпи-, субдуральными гематомами, множественные очаги ушиба с размозжением вещества головного мозга с кровоизлиянием 8 больных. У 57(33,9 %) больных имело место двухстороннее поражение мозга и 111 (66,1 %) случаев установлено одностороннее очаговое поражение (слева у 48 больных и у 63 больных справа).

При КТ, МРТ обследовании головного мозга обнаружены горизонтальные и аксиальные виды смещения (дислокации) структур головного мозга. Горизонтальное смещение (под фалькс головного мозга) обнаружено у 49 больных, аксиальная (на уровне тенториального отверстия или большого затылочного отверстия) у 16 больных, горизонтальная и аксиальная дислокации обнаружены у 94 больных. Таким образом, установлены следующие формы дислокации: 1) цингулярная (под фалькс) дислокация 49 случаев; 2) височно-тенториальная дислокация 14 случаев; 3)височно-тенториальная и фораменальная дислокации обнаружены у 2 больных. 4)у 78 больных обнаружена цингулярная и височно — тенториальная дислокация. 5) цингулярная, височно-тенториальная и фораменальная дислокации у 16 больных.

Горизонтально — поперечные виды смещения выявили из 127 больных с односторонними поражениями у 111 (86,6 %), из 41 больного с двухсторонними очагами поражений у 35 (85,3 %) больных.

При одностороннем травматическом поражении из 127 больных аксиальная дислокация наблюдалась в 75(59 %) случаях, у 34(46,6 %) больных височно-тенториальная дислокация до 4мм, у 31(41,3 %) больного больше 4мм. С двухсторонними очаговыми поражениями из 41 больного височно-тенториальная дислокация наблюдалась у 29 больных, височно-тенториальная и фораменальная дислокации обнаружены у 2 больных. Двухсторонняя височно-тенториальная дислокация обнаружена у 3 больных.

По нашим данным степени горизонтального вида дислокации головного мозга зависели от локализации поражения. При локализации очага поражения в теменно-височной области из 19 больных в 5(26,3 %) случаях смещение срединных структур составляло 10 мм и более, лобно-теменно-височной локализации из 31 больного 14 (45,1 %) случаев, а также при обширном травматическом поражении одного полушария головного мозга из 17 больных в 6 (35,3 %) случаях. При локализации очагов в лобной доле головного мозга из 14 пациентов горизонтальная дислокация у 6 (42,6 %)больных составляла 4мм, у 5 (35,7 %) больных до 8мм. При травматическом поражении теменной области из 7 больных у 3 горизонтальная дислокация доходила до 4мм и у 1 пациента до 8мм. С двухсторонними очагами поражения из 41 больного, выявлена горизонтально-поперечная дислокация с односторонним акцентом смещения, но размеры смещения были не выражены, у 12 (29,2 %) больных до 4мм и у 15 (36,5 %) до 8мм.

Таблица 1

Причины развития дислокационного синдрома (n-168)

Виды дислокации	Цингулярная дислокация				Аксиальная дислокация
					С одной стороной		С двух сторон
Размеры (мм) смешения Виды очага поражения	До4мм	До8мм	До12мм	До17–18мм	До 4мм	Больше 4мм	До4мм	Больше 4мм
ЭДГ	5	4	6	-	5	4	-	-
СДГ	8	9	15	1	2	9	1	-
ОУиРГМ ВМГ	6	8	5	1	7	5	1	1
Комбинированная	4	11	12	7	13	11	-	-
МОУиРГМГ	2	1	5	-	2	4	1	0
ДМОУиРГ	12	15	8	-	7	7	8	11

 ЭДГ-эпидуральная гематома; СДГ-субдуральная гематома; ОУиРГМ ВМГ- очаги ушиба и размозжения голоного мозга, внутримозговая гематома; МОУиРГМГ-множественные очаги ушиба и размозжение головного мозга с гематомами; Комбинированная — ВМГ+СДГ или +ЭДГ в одном полушарии; ДМОУиРГВГ- двухсторонние множественные очаги ушиба и размозжение головного мозга.

 Удовлетворительные — умеренные остаточные явление и выздоровление;

 Не удовлетворительные — грубые остаточные явление или вегетативное состояние;

Аксиальные виды дислокации часто наблюдались при двухстороннем очаге поражения из 41больного в 33 (80,4 %) случаях: двухстороннее височно-тенториальное вклинение обнаружено у 19(46,3 %) больных, 8 случаев до 4мм и у 11больных больше 4мм, одностороннее височно-тенториальное вклинение у 14 (34,1 %) больных, из них до 4мм 7 и больше 4мм 7 больных. При одностороннем очаге поражения частая височно-тенториальная дислокация наблюдалась при локализации очага поражения теменно-височной области из 19пациентов в 15(78,9 %)случаях, височной локализации очага поражения из 6 пациентов 4(66,6 %) больных, лобно-теменно-височной локализации из 31 больных у 21(67,7 %) больных. При обширной локализации очага поражения из 17 больных 14 (82,3 %) случаев, лобно-височной области из 12больных 8 (66,6 %) случаев.

Цингулярная и височно-тенториальная формы дислокации часто наблюдались при комбинированных очагах поражений, из 8 больных 6(70 %) случаев и при множественном очаге поражения с гематомами из 34больных в 24(69 %) случаях.

Клиническая картина 49 (29,1 %) больных с цингулярной формой дислокации у всех отмечена общемозговой симптоматикой, очаговая симптоматика выявлена у 31 (63,2 %) больного, легкие стволовые симптомы в виде расширение зрачка, отсутствие фотореакции и снижение корнеальных рефлексов у 9(18,4 %) больных.

Из 78 (46,4 %) больных с цингулярной и височно-тенториальной дислокацией: у 66 (84,6 %) больных вместе с общемозговой симптоматикой, доминировали очаговые нарушения в виде пирамидной недостаточности, у 41(52,6 %) больного легкие стволовые симптомы, у 14 (17,9 %) больных грубая стволовая симптоматика с нарушением дыхания, сердечной деятельности, снижения и отсутствия реакций на болевые раздражители.

При височно-тенториальной дислокации из 14 (8,3 %) больных: очаговые симптомы наблюдались у 9 (64,2 %) больных, у 3 больных легкая стволовая симптоматика и у 4 больных грубая стволовая симптоматика.

Из 16 (20,5 %) больных с цингулярной, височно-тенториальной и фораменальной дислокацией: очаговая симптоматика выявлена у 7 (43,7 %) больных, легкие стволовые симптомы у 4 больных и у 6 (37,5 %) больных грубые стволовые симптомы.

У 2 больных с височно-тенториальной и фораменальной дислокацией состояние было крайне тяжелое с грубыми стволовыми симптомами.

При анализе результатов консервативной лечении нами выявлены, больные поступившие в стадии компенсации по ШКГ 12–14балов, смещение срединных структур мозга не превышающие 5мм и объем гематомы не более 50см куб. показали хорошие результаты. Из 33 пациентов 13(39,1 %) из них были выписаны с выздоровлением (по шкале Карновского 70–90 %), 9 (27,3 %) больных неудовлетворительном состоянии (по шкале Карновского 50–60 балов). В крайне тяжелом состоянии поступившие больные по ШКГ 3–5 балов, с множественными очагами поражения головного мозга, с горизонтальным дислокацией более 10мм и аксиальной дислокации от 2–4мм, с выраженными витальными нарушениями 10 (43,5 %) больных не смотря на проведенную интенсивную терапию в течении 48 часов умер 6 больных и до 4 сутки умерли 4 больных.

Оперативное лечение проведено 135 больным тремя способами: декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) — 51 (37,8 %) больному, костно-пластическая трепанация черепа (КПТЧ) — 49 (36,3 %) и резекционная трепанация черепа (РТЧ) — 35 (25,9 %) пациентам с удалением гематом и очагов ушиба-размозжений с устранением дислокационного синдрома. Из оперированных 135 пациентов 69 (51,1 %) больных выписаны в удовлетворительном состоянии (по шкале Карновского 80–90 балов) с выздоровлением, 25(18,5 %) больных в неудовлетворительном состоянии (по шкале Карновского 50–60 балов), не смотря на проведенную интенсивную терапию 39 (28,9 %) больных умерли.

Исходы в зависимости от локализации очага поражения были следующими. Множественными очагами поражения с кровоизлиянием в головной мозг из 8 больных, летальный исход был у 5(62,5 %) больных, 2 (25 %) больных выписаны в неудовлетворительном состоянии по шкале Карновского 60–60 балов, 1 (12,5 %) больной выписан в удовлетворительном состоянии. С двухсторонними очагами поражения из 41 больного летальный исход наступил у 17 (41,4 %) больных, неудовлетворительном состоянии по шкале Карновского 60–70 балов у 12 (29,3 %) больных и 12 (29,3 %) больных с удовлетворительными результатами. В остальных случаях исходы лечения приведены на табл.2.

Таблица 2

Исходы оперативного иконсервативного лечения

	Удовлетворительные	Неудовлетворительные	Летальный исход	Всего
ЭДГ	15	-	3	19
СДГ	29	4	9	42
ОУиРГМ ВМГ	16	3	5	24
Комбинированная	14	11	9	34
МОУиРГМГ	1	2	5	8
ДМОУиРГ	12	12	17	41

Исходы в зависимости от степени дислокации были следующие. При височно-тенториальной дислокации из 14 больных, с летальным исходом 6 (42,8 %) больных со смещением гиппокамповой извилины между свободным краем намета мозжечка и стволом мозга более 4мм. С грубыми остаточными явлениями выписаны 5 (35,7 %) больных, где вклинение гиппокамповой извилины до 2–4мм.

При смешанном виде дислокации (цингулярной, височно-тенториальной и фораменальной дислокации) из 16 больных умерли 15 (93,7 %), до 7суток после травмы, 1 больной выписан с грубыми остаточными явлениями. У данных больных выявлена дислокация гиппокамповой извилины в щель Биша на более 4мм и смещение миндалины мозжечка в большое затылочное отверстие до 3–6мм.

С височно-тенториальной и фораменальной дислокацией были 2 больных, обе с летальным исходом, где так же выявлены дислокации структур головного мозга в щель Биша больше 4мм и в большое затылочное отверстие до 3–6мм.

Цингулярной и височно-тенториальной дислокацией из 78 больных летальный исход отмечался в 22 (28,2 %) случаях, смещение под фалькс поясной извилины до 17мм, и в щель Биша гиппокамповой извилины больше 4мм. С грубыми остаточными явлениями 22 (28,2 %) больных, где дислокация под фалькс доходила до 14мм и в щель Биша до 4мм. С умеренными остаточными явлениями и выздоровлением 33 (42,3 %) больных, вклинение под фалькс до 12мм и между свободным краем намета мозжечка и стволом мозга до 2–4мм.

Относительно хорошие результаты получены при цингулярной дислокации, из 49 больных с удовлетворительным результатом выписаны 44 (89,7 %) больных, где дислокация поясной извилины под фалькс 4–8мм.

Выводы:

1. Аксиальные виды дислокации часто происходили при локализации очага в теменно-височной и лобно-теменно-височной областях. А при комбинированных и множественных очагах поражения развивались более грубой степени дислокации.
2. При цингулярной форме дислокации после оперативного лечения отмечались хорошие результаты до 73,4 %. При височно-тенториальной дислокации (35,7–42,8 %) исходы лечения являются неблагоприятными, а при височно-тенториальной и фораменальной дислокации наблюдается 100 % летальный исход.
3. Хирургическое вмешательство является более эффективным способом устранения дислокации мозга.

Литература:

1. Ахмедов Э. А.,Касумов Р. Д., Берснев В. П. Дифференциальная тактика хирурги-ческого лечения травматических хронических субдуральных гематом. // Поленов-ские чтения. Санкт-Петербург. 2009.-36с.
2. Берснев В. П. К вопросу хирургического лечения гипертензивных внутримозго-вых кровоизлияний / В.П Берснев, М. К. Агзамов // VI Поленовские чтения. Санкт-Петербург, 2007. — 145с.
3. Блинков, С. М. Смещения и деформации головного мозга. Морфология и клиника /С. М. Блинков, Н. А. Смирнов. — Л.: Медицина, 1967.-202с.
4. Зотов Ю. В., Кондаков Е. Н., Щедренок В. В., Кондратьев А. Н. Внутричерпная декомпрессия мозга в хирургии тяжелой чрепно-мозговой травмы.-СПб, 1999. -142с.
5. Лебедев В. В., Быковников Л. Д. Руководство по неотложной нейрохирургии. — М., «Медицина», 1987.-335с.
6. ЛебедевВ.В., Крылов В. В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000.-257с.
7. Коновалов А. Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Том I / А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман. 1998.-549с.
8. Кондаков Е. Н., Климаш А. В., Бахтияров А. К., Бокин В. Д. Супратенториальная травматическая дислокация головного мозга /Ж. Неврологический вестник — 2008 т.- XL, вып.3 — С. 19–24.
9. Потапов А. А. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы // Потапов А. А., Крылов В. В., Лихтерман Л. Б., Царенко С. В., Гаврилов А. Г., Петриков С. С. Ж. «Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко» 2006. № 1. С. 3–8
10. Сарибекян А. С. Тактика хирургического лечения тяжелой ЧМТ и травматических внутричерепных кровоизлияний в аспекте динамики внутричерепной гипертен-зии: Автореф. дисс. докт. мед.наук — Москва, 1992.C — 23–24.
11. Сарибекян А. С. Тенториотомия и вентрикулярный дренаж при хирургическом ле-чении тяжелой ЧМТ: Автореф. дисс. канд. мед.наук.-Москва, 1984.-26с.
12. Соловьев А. Г. Способ малотравматичной тенториотомии при черепно-мозговой травме: Автореф…. канд. мед. наук., Москва, 1978.-19с.
13. Andrews B. T., Chiles B. W. 3rd, Olsen W. L., Pitts L. H. The effect of intracerebral he-matoma location on the risk of brain-stem compression and on clinical outcome // J. Neu-rosurgery -1988.-Vol. 69, No 4.-P. 518–522.
14. Cho D. Y., Chen T. C., Lee H. C. Ultra-early decompressivecraniectomy for malignant middle cerebral artery infarction // Surg Neurology. 2003. Vol. 60, N 3.-Р. 227–232.
15. Georgiadis D., Schwarz S., Aschoff A., Schwab S. Hemicraniectomy and moderate hypo-thermia in patients with severe ischemic stroke // Stroke. 2002. Vol. 33, N 6. Р. 1584–1588.
16. Holtkamp M., Buchheim K., Unterberg A. et al. Hemicraniectomy in elderly patients with space occupying media infarction: Improved survival but poor functional outcome // J. Neurology Neurosurgery Psychiatry. 2001. Vol. 70, N 2. Р. 226–228.
17. Jennett, B., Assessment of Outcome After Severe Brain Damage: Practical Scale /B. Jen-nett, М. Bond// Lancet. -1975. -№ 1.-Р. 480–484.
18. Rehman T., Ali R., Tawil I., Howard Y. Rapid progression of traumatic bifrontal contu-sions to transtentorial herniation: A case report. Cases J. 2001; 1; 203–206.
19. Walz B., Zimmermann C., Bottger S, Haberl RL. Prognosis of patients after hemicraniec-tomy in malignant middle cerebral artery infarction // J. Neurol.- 2002.- Vol. 249, N 9. Р.1183–1190.
20. Whittle I. R., Vishwanathan R. Acute intraoperation brain herniation during elective neu-rosurgery: Pathophysiology and management considerations. J NeurologyNeurosurgery Psychiatry,2004.- Vol. 19; 61: P.584–90.