A statistical analysis of the survey results and lecheniya135 patients with temporo-tentorial frolic in the supratentorial tentorial dislocation of focal brain lesions. Designed severity rating scale dislocation syndrome, based on a quantitative assessment of the level of consciousness of the victim, the function of each of the divisions of the brain stem and basal cisterns state of neuroimaging data. They were scored alertness, respiratory disorders, pupillary, okulovestibulyarnye and cough reflex. Then, the total number of points were summed, with the definition of clinical and instrumental signs of compression of the brain stem to 12 point scale. Depending on the amount of points allocated 5 stages of dislocation syndrome. In assessing the effectiveness of the developed scale was found a statistically significant correlation between the stage of development of dislocation syndrome and the condition of tank base of the brain, tactics and outcomes of surgical treatment. Designed rating scale severity of acute dislocation syndrome can be recommended as an additional diagnostic and prognostic criterion prehospital and stages of patient care in patients with focal brain lesions.
Keywords: focal lesions of the brain, the temporal-tentorial dislocation.
Введение
Известно, что одним из грозных осложнений заболеваний головного мозга и черепно-мозговой травмы является дислокация головного мозга, наиболее часто возникающим проявлением которой является височно-тенториальное ущемление ствола мозга (2, 5, 8, 11). Данный вид дислокации проявляется смещением крючка гиппокампа и парагиппокампальной извилины медиально под свободный край вырезки мозжечкового намета (1, 3, 6, 10). Своевременное определение степени его выраженности позволяет принять адекватные мероприятия лечения, что способствует сохранению жизни больного (4, 12). Нами предложен принципиально новый подход в определении степени височно-тенториальной дислокации основанный на простых и вместе с тем достоверных клинических признаках и элементарном знании методов нейровизуализации доступный для любого врача нейрохирурга, нейрореаниматолога или невролога.
Цель нашей работы — разработка простого клинического способа оценки тяжести височно-тенториальной дислокации у пациентов с супратенториальными чаговыми поражениями головного мозга и проверка его эффективности в клинических условиях.
Материалы и методы исследования
При поступлении пациента в стационар выполняют клинико-неврологический осмотр, при котором у каждого пациента определяют уровень бодрствования (1), варианты нарушения дыхания (2), исследуют зрачковые реакции и движения глазных яблок (3), окулоцефалический или (при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника) окуловестибулярный рефлексы (4) кашлевой рефлекс (5), состояние базальных цистерн мозга после проведения какого-либо из методов нейровизуализации (6). При этом нормальное состояние базальных цистерн оценивают следующим образом — при нормальном состоянии цистерн присваивают 2 балла, при компрессии или деформации цистерн 1 балл, при полном отсутствии визуализации в 0 баллов; при наличии ясного сознания присваивают 3 балла, при оглушении — 2 балла, при сопоре — 1 балл, при коме — 0 баллов; дыхательные нарушения — дыхание Чейна-Стокса 3 балла, тахипноэ -2 балла, появление апнейстического дыхания — 1 балл, атактическое или агональное дыхание 0 баллов; зрачковые реакции и движения глазных яблок — при нормальной реакции зрачков на свет и отсутствии глазодвигательных нарушений присваивают 2 балла, при наличии анизокории и/или парезе мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом — 1 балл, двустороннего мидриаза и офтальмоплегии — 0 баллов; наличие окулоцефалического или при невозможности его проведения окуловестибулярного рефлексов оценивается в 1 балл, их отсутствие в 0 баллов; при сохранности кашлевого рефлекса — 1 балл, отсутствии рефлекса — 0 баллов. Вестибулоокулярные рефлексы: окулоцефалический и окуловестибулярный (более чувствительный). Если вестибулоокулярные рефлексы интактны, то значительное повреждение ствола мозга маловероятно. Если оба рефлекса отсутствуют, то это говорит о значительном структурном поражении ствола.
Окулоцефалический рефлекс (рефлекс «глаз куклы») можно вызывать только убедившись в отсутствии травмы шейного отдела позвоночника. Смысл рефлекса сводится к тому, что при пассивной ротации головы в стороны, вверх (разгибание) и вниз (сгибание) у пациентов в коме при сохранном стволе мозга отмечаются медленные синхронные движения глаз в направлении, противоположном ротации. Окуловестибулярный рефлекс (калорическая проба) заключается в том, что при раздражении внутреннего уха холодной водой у пациента в коме при интактном стволе отмечается отклонение глаз в сторону раздражаемого уха (12). Проба выполняется, когда окулоцефалический рефлекс не может быть вызван или отсутствует.
Нарушения (изменения ритма и частоты) дыхания характеризуют поражения каждого этажа ствола мозга с четкими клинико-патоморфологическимим критериями (9,11). Так в начальных стадиях трансвисочного вклинения на уровне диэнцефального мозга у пациентов появляется патологическая стойкая зевота, переходящая в дыхание Чейн — Стокса. По мере прогрессирования мозговой дислокации с переходом на уровень среднего мозга (верхних отделов моста) патологическое дыхание по типу Чейна — Стокса трансформируется в нейрогенную гипервентиляцию (тахипноэ). При вовлечении в дислокационный процесс нижних отделов стола- верхних отделов продолговатого мозга появляется апнейстическое или кластер-дыхание, когда длительный инспираторный спазм чередуется с паузой при полном вдохе. Тотальное поражение каудальных отделов ствола мозга сопровождается появлением грубых дыхательных расстройств в виде дыхания Биота или хаотичного агонального дыхания.
Общая максимальная сумма баллов по предложенной шкале оценки выраженности височно-тенториального дислокационного синдрома — 12, минимальное количество баллов — 0. Сумма в 12 балов соответствует отсутствию дислокации ствола мозга: отсутствие визуальных изменений базальных цистерн и ущемления гиппокампа в щели Биша, сохранности восходящего влияния ретикулярной формации ствола мозга (ясное сознание), сохранности ядер глазодвигательных нервов, расположенных в среднем мозге (отсутствие глазодвигательных нарушений, сохраненная прямая и содружественная реакция зрачков на свет и окуловестибулярных рефлексов), сохранность языкоглоточного и блуждающего нервов, расположенных в продолговатом мозге (сохранность кашлевого рефлекса).
Сумма от 10 до 11 баллов соответствует легкой степени выраженности дислокационного синдрома: некоторого угнетения активирующего влияния ретикулярной формации (оглушение) и признаков начинающейся компрессии пирамидных путей, расположенных в ножке мозга с одной стороны (анизорефлексия, спастический гемипарез). Функция моста и продолговатого мозга сохранена.
Сумма от 8 до 9 баллов свидетельствует о выраженном сдавлении ножки среднего мозга при сохранности моста и продолговатого мозга, что проявляется односторонним нарушением функции пирамидного тракта (спастическим гемипарезом) и ядер глазодвигательного нерва (анизокория и/или расходящееся косоглазие), появление глубокой зевоты или дыхания по типу Чена-Стокса, при сохранных окулоцефалическом и кашлевом рефлексе.
Сумма от 7 до 5 баллов соответствует полному нарушению функций среднего мозга. Это проявляется угнетением уровня бодрствования до сопора, появления стойкой анизокарии и нейрогенной гипервентиляции, на фоне деформации базальных цистерн по данным нейровизуализации. Об отсутствии поражения моста и продолговатого мозга свидетельствует сохранность корнеальных и кашлевого рефлексов.
Сумма от 4 до 2 баллов соответствует нарушению функции среднего мозга и моста к сохраненной функции продолговатого мозга, о чем свидетельствует наличие кашлевого рефлекса.
Минимальное количество баллов по шкале –от 1 до 0, соответствует крайней степени выраженности дислокационного синдрома — полной утрате функций среднего мозга, моста и продолговатого мозга (атоническая кома с полной утратой всех стволовых рефлексов).
Эффективность предложенного способа диагностики выраженности острого дислокационного синдрома была оценена у 135 оперированных пациентов с очаговыми поражениями головного мозга (ОПГМ). Мужчин было 96, женщин 39. Средний возраст — 45,4±14,5 лет. Время с момента поступления до проведения оперативного вмешательства не превышало 72 часов. Всем пациентам проводили клинико-неврологический осмотр и какой-либо метод нейровизуализации (КТ или МРТ), оценку степени компрессии ствола мозга проводили по разработанной нами шкале выраженности острого дислокационного синдрома (таблица № 1).
Мы считаем рассмотрение и включение изменений в двигательной сфере, мышечного тонуса и корнеальных рефлексов не целесообразным, в связи с их значительной вариабельностью и низкой информативностью, при этом они зачастую имеют большое количество авторских интерпретаций.
Таблица 1
Шкала оценки тяжести височно-тенториальной дислокации у пациентов с очаговыми поражениями больших полушарий мозга
|
Клинико-инструментальные проявления |
Оцениваемые параметры |
Балл |
|
Состояние базальных цистерн по данным методов нейровизуализации |
Нормальное состояние цистерн |
2 |
|
Компрессия и\или деформация цистерн |
1 |
|
|
Тотальное отсутствие визуализации цистерн |
0 |
|
|
Нарушения дыхания |
Глубокая зевота, дыхание Чейн-Стокса |
3 |
|
Нейрогенная гипервентиляция, тахипноэ |
2 |
|
|
Апнейстическое или кластер-дыхание |
1 |
|
|
Атактическое (Биота) или агональное (гаспинг) |
0 |
|
|
Зрачковые реакции и движение глазных яблок |
Правильное положение глазных яблок по средней линии, реакция зрачков на свет сохранена с двух сторон |
2 |
|
Анизокария и\или расходящееся косоглазие |
1 |
|
|
Двухсторонний мидриаз |
0 |
|
|
Окулоцефалический или окуловестибулярный рефлексы |
Сохранены |
1 |
|
Отсутствуют |
0 |
|
|
Уровень бодрствования |
Ясное сознание |
3 |
|
Оглушение |
2 |
|
|
Сопор |
1 |
|
|
Кома |
0 |
|
|
Кашлевой рефлекс |
Сохранен |
1 |
|
Отсутствует |
0 |
Результаты и обсуждение
При проведении оценки выраженности острого дислокационного синдрома по предложенной шкале отмечено, что у 62 больных из 135 (45.9 %) сумма баллов составила от 10 до 11, что соответствовало легкой степени компрессии ножки среднего мозга. У 47 пострадавших (34.8 %) сумма баллов была от 8 до 9, что свидетельствовало о выраженной компрессии среднего мозга. У 16 больных (11.8 %) сумма баллов составила от 5 до 7, что говорило о полном двустороннем сдавлении и нарушении функции среднего мозга с сохраненной функцией моста и продолговатого мозга. У 8 пациентов сумма баллов по шкале соответствовала 4 или 2, что расценивалось как утрата функции среднего мозга и моста с сохраненной функцией продолговатого мозга. Лишь в 2 случаях (1.4 %) количество баллов (1–0) соответствовало тотальному поражению всех отделов ствола, атонической коме с утратой всех видов стволовых рефлексов.
Костно-пластическую трепанацию черепа (КПТЧ), как наиболее физиологичное хирургическое вмешательство, старались выполнить по возможности всем пострадавшим. Декомпрессивную трепанацию (ДТЧ) проводили только в случае интраоперационного отека и набухания мозга, когда была целесообразна наружная декомпрессия. У 108 пациентов из 135 (80 %) была выполнена КПТЧ, у 27 (20 %) — ДТЧ. У 7 пациентов ДТЧ сочеталась с микрохирургической селективной резекцией височной доли, а у 12 пациентов на фоне IV стадии дислокации с 2–4 баллами по шкале тяжести дополнено инсуфляцией физиологического раствора в субдуральное пространство спинномозгового канала (экспеляцией).
Отличные исходы лечения (без неврологического дефицита) отмечены у 38 больных из 135 (28.1 %), удовлетворительные исходы (с неврологическим дефицитом) — у 71 (52.5 %). Летальность составила 21.4 % (умерли 29 больных).
Провели ретроспективный анализ зависимости тактики хирургического лечения от выраженности острого дислокационного синдрома. Также определяли влияние степени компрессии ствола мозга на исход у пациентов с височно-тенториальной дислокацией.
Отмечено, что у всех пациентов, которым проводили КПТЧ (108 больных), сумма баллов по шкале оценки дислокационного синдрома была 6 и более, что свидетельствовало о легкой или умеренной степени выраженности компрессии ствола мозга. У всех пострадавших с отеком мозга, которым выполняли ДТЧ (27 больных), общая сумма баллов была менее 6, что соответствовало выраженной компрессии ствола с угнетением функции среднего мозга.
Обнаружена достоверная зависимость исходов лечения от степени компрессии стволовых структур. Было выявлено, что при сумме баллов по предложенной шкале оценки дислокационного синдрома от 10 до 11 (69 больных) летальность составила 8.6 % (6 пациентов), от 8 до 9 (47 больных) — умерли 12 пациентов (летальность — 25.5 %), от 5 до 7 (16 больных) — умерли 6 (летальность — 37.5 %), от 2 до 4 (8 больных) — погибли 5 пациентов (62.5 %), в группе от 0 до 1, умерли оба пациента (летальность составила 100 %).
Выводы
Таким образом, быстрая оценка функционального состояния каждого из отделов ствола мозга у пациентов с супратенториальными очаговыми поражениями головного мозга на фоне височно-тенториалной дислокации с помощью предложенной шкалы может быть имеет неоценимое значение для определения уровня поражения ствола при прогрессирующем дислокационном синдроме, что является важным для планирования способа хирургического лечения (определить способ трепанации черепа и необходимость применения способов наружной и внутренней декомпрессии мозга) и определения прогноза исходов пострадавших.
В стационарах, где отсутствуют компьютерные и магнитно-резонансные томографы, предложенный способ оценки выраженности дислокационного синдрома (по 10 бальной шкале), может оказать существенную помощь при динамическом наблюдении за состоянием больного, а также в выборе хирургической тактики и прогнозировании исходов.
Например, при общей сумме баллов 6 и более, что соответствует сохранной функции моста и продолговатого мозга, прогноз исходов будет благоприятным (по нашим данным, летальность составляет в среднем 15 %). В этом случае при отсутствии отека мозга во время операции, после удалений очага повреждения мозга может быть проведена костно-пластическая трепанация без применения дополнительных методик наружной и\или внутренней декомпрессии. Если же сумма баллов по шкале оценки выраженности острого дислокационного синдрома менее 6 (отмечается грубое сдавление среднего мозга с разобщением кортико-спинальных и кортико-нуклеарных трактов) — прогноз является неблагоприятным (по нашим данным, летальность в среднем — 77,8 %), и независимо от состояния мозга во время операции следует проводить декомпрессивную трепанацию черепа дополнив ее микрохирургической селективной резекцией височной доли и по возможности тенториотомией.
Литература:
- Кондаков Е. Н., Климаш А. В., Бахтияров А. К., Бокин В. Д. Супратенториальная травматическая дислокация головного мозга // Неврологический вестник. — 2008. — T. XL. — № 3. — С.19–24.
- Корниенко В. Н., Пронин И. Н. Диагностическая нейрорадиология. — М.: Изд-во ИП «Андреева Т. М.», 2006. —1327 с.: ил.
- Куксова Н. С., Сумский Л. И. Диагностические возможности метода стволового акустического вызванного потенциала в нейрохирургической клинике // Нейрохирургия. —2007. — № 2. — С. 5–10.
- Лебедев В. В., Крылов В. В. Дислокационный синдром при острой нейрохирургической патологии // Нейрохирургия. —2000. — № 1–2. — С. 4–11.
- Пурас Ю. В., Талыпов А. Э., Крылов В. В. Декомпрессивная трепанация черепа в раннем периоде тяжелой черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. — 2011. — № 3. —С. 19–26.
- Пурас Ю. В., Талыпов А. Э., Ховрин Д. В. Резекция височной доли в хирургии острого дислокационного синдрома у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия. — 2013. — № 1. — С. 80–84.
- Пурас Ю. В., Талыпов А. Э., Ховрин Д. В., Крылов В. В. Селективная микрохирургическая резекция височной доли при хирургическом лечении дислокационного синдрома у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой // Нейрохирургия. — 2012. — № 2. — С. 43–50.
- Сумский Л. И., Сарибекян А. С., Лебедев В. В. Латерализация и уровень поражения ствола головного мозга по данным вызванных стволовых слуховых потенциалов // Вопросы нейрохирургии. — 1983. — № 5. — С. 40–45.
- Bulloсk M. R., Chesnut R. M., Clifton G. L. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury // Brain Trauma Foundation (c), Vashington, 2000. — 286 р.
- Bullock M. R., Chesnut R. М., Ghajar J., et al. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury // Neurosurgery. — 2006. — Vol. 58 (3 Suppl). — S1-S60
- Plum F., Posner J. B. The diagnosis of stupor and coma. —F. A. Davis Company, Philadelphia, 2007. — 400 p.
- Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale // Lancet. — 1974. — Vol. 2
