Применение метода селективной резекции медиобазальных отделов височной доли у пациентов с острой височно-тенториальной дислокацией

 

В работе изучены возможности применения дополнительных методов внутренней декомпрессии у пациентов с височно-тенториальной дислокацией, таких, как частичная или полная резекция неизмененного вещества височной доли которые обеспечат освобождение вклинившихся в тенториальное отверстие медиобазальных отделов парагиппокампальной извилины. Приведены историческая справка и обзор современных источников литературы, посвященных применению резекции височной доли в качестве метода внутренней декомпрессии, а также наш опыт применения методики в группе из 219 пациентов с супратенториальными очагами поражения, осложненных развитием острого дислокационного синдрома.

Ключевые слова: острый дислокационный синдром, височно-тенториальное вклинение, резекция височной доли.

 

We studied the possibility of using additional methods of internal decompression in patients with temporal-tentorial dislocation, such as partial or complete resection of the temporal lobe unchanged substance that will ensure the release hook into tentorial opening mediobasal departments parahippocampal gyrus. Presents historical background and an overview of the sources of modern literature on the use of resection of the temporal lobe as a method of internal decompression, as well as our experience with the technique in a group of 219 patients with supratentorial lesion complicated by the development of acute dislocation syndrome.

Key words: acute dislocation syndrome, temporal-tentorial impaction, resection of the temporal lobe.

 

Многочисленные исследования последних лет подтверждают тот факт, что значительная часть пациентов с острым дислокационным синдромом (ОДС) резвившимся в результате травматического или спонтанного внутричерепного кровоизлияния погибают из-за не устранённой височно-тенториальной дислокации, даже на фоне своевременно проведенного оперативного вмешательства [2, 4, 5, 7]. Дислокационный синдром формируется в условиях острой внутричерепной гипертензии, которая является следствием первичных и вторичных повреждений мозга в результате травмы или инсульта. При быстром повышении внутричерепного давления (ВЧД) происходит перераспределение давления в полости черепа и возникает смещение мозга в сторону более низкого давления как вблизи, так и на отдалении от основного очага поражения. Участки мозга, близко расположенные к жестким анатомическим структурам, образованным твердой мозговой оболочкой (ТМО) и костями черепа, могут подвергаться сдавлению и ущемлению с вторичными расстройствами кровообращения в них, инфарктом и некрозом. Следствием смещения мозга в анатомические отверстия полости черепа (отверстие намета мозжечка, большое затылочное отверстие) являются дислокация и сдавление ствола мозга с последующим нарушением жизненно важных функций дыхания и кровообращения [1, 5, 7, 8, 11, 14]. Нарастающий отек мозга приводит к увеличению объема мозговой ткани, дальнейшему повышению внутричерепного давления (ВЧД) и усугублению дислокационного синдрома [3, 6, 7, 10, 13].

При смещении любого участка мозга вследствие дислокационного процесса выделяют три стадии (Блинков С. М., Смирнов Н. А., 1967) [1]: выпячивание, вклинение и ущемление. Последняя стадия является необратимой, в месте вклинения участка мозга формируется странгуляционная борозда, а в ущемленной части нарушается регионарный кровоток, возникают венозный застой, отек и инфаркт с последующим некрозом вещества мозга [1, 4, 12].

Неотложное оперативное вмешательство при тяжелой ЧМТ, осложненной развитием дислокационного синдрома, должно быть направлено на радикальное удаление гематомы, вызывающей компрессию головного мозга извне, снижение ВЧД и уменьшение проявлений дислокационного процесса [2, 5, 7]. В ряде случаев при интенсивном развитии отека мозга и быстро нарастающем дислокационном синдроме, сопровождающемся височно-тенториальным вклинением, проведение ДТЧ для устранения компрессии ствола мозга может быть недостаточным. Освободить ущемленные в тенториальном отверстии участки мозга и уменьшить эффект сдавления ствола возможно путем выполнения ДТЧ в комбинации с дополнительной резекцией вещества мозга, близко расположенного к стволовым структурам. Поскольку в непосредственной близости к стволу мозга находится височная доля и ее медиобазальные отделы участвуют в формировании височно-тенториального вклинения, одним из способов хирургического лечения дислокационного синдрома, позволяющим уменьшить компримирующее влияние на ствол, является частичная или полная резекция височной доли [].

Несмотря на указанные проблемы, дальнейшее изучение резекции височной доли в качестве способа внутренней декомпрессии мозга у пострадавших с тяжелой ЧМТ представляется актуальным. На основании имеющихся в литературе данных, включение резекции височной доли в комплекс лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ и височно-тенториальным вклинением, а также тщательный отбор больных для этой операции и, по возможности, раннее проведение хирургического вмешательства, на наш взгляд, будут способствовать улучшению исходов лечения при тяжелой ЧМТ, осложненной острым дислокационным синдромом.

Материалы и методы

Материалом исследования были данные комплексного обследования и результаты лечения 219 больных с супратенториальными очаговыми поражениями головного мозга (СОПГМ), находившихся на лечении в отделениях нейрохирургии НГ МЗ КР в период с 2005 по 2010 гг. Основную группу составили 143 пациента пролеченных с применением разработанной нами шкалы оценки тяжести ДС и применением дополнительных методов наружной и внутренней декомпрессии, основой которых стала селективная резекция медиобазальных отделов височной доли. Группой сравнения стали 76 наблюдений с классическим подходом в определении тяжести и уровня поражения ствола мозга и лечебной тактики. Среди обследованных больных мужчин было 128, женщин 91. Возраст пациентов варьировал от 6 до 77лет (средний возраст составил 43.17 лет). Большинство больных (73 %) составили люди наиболее трудоспособного возраста.

Результаты и обсуждение

Всесторонняя оценка результатов лечения, основана на предложенной нами классификации исходов лечебных тактик во всех исследуемых группах.

Шесть подгрупп исходов включают: полное выздоровление с регрессом всех симптомов заболевания, выздоровление с сохранением некоторых симптомов заболевания, незначительные остаточные явления заболевания, умеренные остаточные явления заболевания, грубые остаточные явления заболевания, летальный исход.

Данная классификация основана на послеоперационном течении исходов заболевания и ближайшем катамнезе в совокупности с оценкой функционального состояния результатов лечения по шкале Карновского.

 

Таблица 1

Распределение пациентов по исходу лечения

Исход	Группа 1 (n=76)		Группа 2 (n=143)		Всего (n=219)
	абс.	отн. (%)	абс.	отн. (%)	абс.	отн. (%)
Полное выздоровление с регрессом всех симптомов	2	2.6	5	3.5	7	3.2
Выздоровление с сохранением симптомов заболевания	6	7.9	9	6.3	15	6.8
Незначительные остаточные явления	8	10.5	22	15.3	30	13.7
Умеренные остаточные явления	12	15.8	36	25.1	48	22.0
Грубые остаточные явления	26	34.2	42	30.0	68	31.0
Летальный исход	22	29.0	29	20.2	51	23.2

Примечание: различия достоверны (при p<0,05) по сравнению с соответствующим показателем в группе 1.

 

Как можно увидеть из таблицы 1.0 процент благоприятных исходов в обеих группах сравнения достаточно сопоставим и не высок, что обусловлено исходно тяжелым, зачастую декомпенсированным состоянием больных во всей группе наблюдения. Умеренные остаточные явления, характеризующие наличие неврологических выпадений и 60–40 % оценку по шкале Карновского диагностированы в основной группе в 25.1 % случаев, что почти на 10 % чаще чем в группе сравнения. Показательны данные неблагоприятных результатов лечения, где как видно из таблицы, грубые остаточные явления заболевания со стойкой инвалидизацией пациента, выявленные у трети больных в обеих группах (31.0 %), чаще имели место у пациентов группы сравнения (34.2 %), в сравнении с основной группой, где данные последствия обнаружены у 30.0 % больных. Общее количество летальных исходов в обеих группах составил 51 случай, (23.2 %), при этом, достоверно меньший процент неблагоприятных результатов лечения (p<0,05) выявлен у пациентов основной группы составив 20.2 %, в соотношении к 29.0 % группы сравнения. Как видно по результатам лечения, в группе больных, оперированных с применением селективной резекции височной доли результаты лечения оказались достоверно лучше (p<0,05), в связи с чем, данный метод может быть рекомендован для применения у пациентов с острой височно-тенториальной дислокацией, как дополнительный метод внутренней декомпрессии.

 

Литература:

 

1.                Блинков С. М., Смирнов Н. А. Смещения и деформации головного мозга. Морфология и клиника. — Л.: Медицина, 1967. — 204 с.
2.                Крылов В. В., Талыпов А. Э., Пурас Ю. В. Ефременко С. В. Вторичные факторы повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме // Российский медицинский журнал. — 2009. — № 3. — С. 23–28.
3.                Лебедев В. В., Крылов В. В. Дислокационный синдром при острой нейрохирургической патологии // Нейрохирургия. —2000. — № 1–2 — С. 4–11.
4.                Лебедев В. В., Крылов В. В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. —568 с.: ил.
5.                Сировский Э. Б., Пальцев Е. И., Маневич А. З. и др. Соотношение объем—давление в краниоспинальной полости при супра- и субтенториальной патологии.
6.                Изменение локального внутримозгового давления при ликворной компрессии и декомпрессии мозга // Вопросы нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко. — 1981. — № 3 — С. 33–39.
7.                Талыпов А. Э., Пурас Ю. В., Крылов В. В. Методы трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы /ConsiliumMedicum. Прил. Хирургия. — 2009. — № 1. — С. 8–12.
8.                Хоминский Б. С. Нарушение соответствия между вместимостью черепа и его содержимым // Многотомное руководство по патологической анатомии. — М., 1962. —Том 2. — гл. IX. — С. 143–158.
9.                Bouma G. J., Muizelaar J. P., Choi S. C. et al. Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury:__the exclusive role of ischemia // J. Neurosurg. — 1991. —Vol. 75. — P. 685–693.
10.            Chibbaro S., Marsella M., Romano A. et al. Combined internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the treatment of severe closed head injury: experience with 80 cases // J. Neurosurg. — 2008. — Vol. 108. — Р. 74–79.
11.            Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. — 5th ed. — New York: Thieme., Verlag. — 2001. — 971 р.
12.            Mori K., Ishimaru S., Maeda M. Unco-Parahippocampectomy for direct surgical treatment of downward transtentorial herniation // Acta Neurochir. — 1998. — Vol. 140. — P. 1239–1244.
13.            Nussbaum E. S., Wolf A. L., Sebring L., Mirvis S. Complete temporal lobectomy for surgical resuscitation of patients with transtentorial herniation secondary to unilateral hemispheric swelling // J. Neurosurg. — 1991. — Vol. 29. — Р. 62–66.
14.            Reed A. R., Welsh D. G. Secondary injury in traumatic brain injury patients — a prospective study // S. Afr. Med. J. — 2002. — Vol. 92. № 3 — P. 221–224.