За период с 2007 по 2012 г.г. на базе Ханты-Мансийской окружной клинической больницы, по материалам медицинской документации, проведен скрининг качества оказания нейроонкологической помощи. Показаны количественные и качественные показатели хирургической активности, послеоперационные осложнения. Проведена оценка качества оказания помощи 110 больным с исследуемой нозологией.
Ключевые слова: ПОГМ — первичные опухоли головного мозга; КТ –компьютерная томография; МРТ — магнито –резонансная томография; ХМОКБ Ханты- Мансийская окружная клиническая больница; ЛПУ- лечебно-профилактические учреждения; ОМС — общемозговые симптомы; СОД суммарная очаговая доза; МХТ –монохимиотерапия; ПХТ –полихимиотерапия.
During the period from 2007 to 2012 the screening of quality of medical neurooncological care according to medical documentation in Khanty-Mansiysk regional hospital was made. Quantitative and qualitative indicators of surgical activity, postoperative complications have been showed. The quality assessment medical care of 110 patients with studied pathology was made.
Актуальность темы:
За последнее время отчётливо наметилась тенденция неуклонного увеличения количества заболевших новообразованиями тех, или иных органов и тканей. Не остаются в стороне и проблемы оказания нейроонкологической помощи, особенно в регионах, находящихся на удалении от общепризнанных центров. Факторами, определяющими рост заболеваемости опухолями головного мозга являются: 1.Ухудшение экологии в целом на планете. 2.Увеличение с возрастом вероятности возникновения ОГМ, особенно у лиц старше 60 лет. 3.Практически повсеместное использование в диагностическом комплексе компьютерной томографии (КТ) и магнито — резонансной томографии (МРТ) приведшее к скачку показателей церебральных новообразований. 4.Упрощение доступа к популярным просветительским ресурсам у большей части населения и создание в России сообществ пациентов, страдающих определённым видом заболевания, с возникновением, комфорно индуцированной, онконастороженности. 5.Государственные программы по диспансеризации и профилактическим медосмотрам, позволяющих производить более обширный спектр онкопрофилактических мероприятий.
Злокачественные новообразования неизбежно приводят к инвалидизации больных и являются одной из основных причин смертности населения, что значительно снижает трудовой и жизненный потенциал общества.
Цель: оценить структуру и динамику заболеваемости ПОГМ, оценить качество оказания нейроонкологической помощи населению в ХМОКБ, отследить динамику выживаемости после проведенного хирургического лечения и качество жизни.
Материалы и методы: Проанализированы 80 историй болезни, 26 амбулаторных карт и 4 протокола вскрытия бюро судебно-медицинской экспертизы, больных с первичными новообразованиями головного мозга проходивших лечение в Ханты — Мансийской ОКБ, а также умерших на дому за период с 2007 по 2012 г. Среди исследуемого контингента было 68 человек женского пола и 42 мужского. За исследуемый период выявлено: астроцитарных опухолей-53, оболочечно-сосудистых-28, опухолей турецкого седла -10, других ПОГМ-19: медуллобластом-4, неврином-3, олигодендроглиом-2, нейробластом-2, эпендимом-2, хориоид-папиллом-2, дермоидная киста-1, лимфома-1, ангиоретикулома-1, ганглиоцитома-1.
Результаты: В 2007 году на лечение в Ханты — Мансийскую ОКБ поступило- 10 пациентов с первичными опухолями головного мозга (ПОГМ), в 2008–25, в 2009–19, в 2010- 10, в 2011- 14, в 2012–28. Наибольшее число заболевших ПОГМ приходилось на возрастные категории: 45–49 лет-18, 55–59 лет — 17, 35–39 -15, 40–44 и 60–64лет по 12 человек. Длительность анамнеза: до 1месяца выявлена у 32 человек, до 3-х у 17, до полугода у 18, 1 год у 16, свыше 5 лет у 12. Дебют заболевания начинался с общемозговой симптоматики у- 55 заболевших ПОГМ, с общемозговых и очаговых симптомов у- 27 пациентов, очаговых симптомов выпадения у 26 больных. Новообразования были визуализированы на магнито — резонансной томографии (МРТ) в 80 случаях, при помощи компьютерной томографии (КТ) в 26.
По локализации неопластических процессов отмечена следующая закономерность расположения новообразований: хиазмально — селлярным расположением -14 пациентов, с полушарной супратенториальной было выявлено у 70 больных, супратенториальной срединной -3, ствола- 7, мосто — мозжечкового угла-3, субтенториальной срединной -6, субтенториальной полушарной-2. Размеры новообразований до 3см были констатированы у 45 человек, от 3 до 6 см у 39, свыше 6 см — 22.
Неврологическая симптоматика при поступлении в стационар распределились следующим образом: общемозговые симптомы (ОМС) +очаговые симптомы выпадения были констатированы у 59 нейроонкобольных; ОМС у 19; ОМС+ очаговые с-мы + эпиприпадки у 16; очаговая симптоматика у 5; ОМС + очаговая симтоматика выпадения +менингеальные с-мы у 3; эпиприпадки были у 1, ОМС+ очаговая симптоматика выпадения + эпиприпадки, ОМС + эпиприпадки, ОМС+ очаговая симптоматика выпадения +эпиприпадки+ менингеальные с-мы у 1 пациента.Общее состояние пациентов при поступлении было расценено, как удовлетворительное у 86 пациентов поступивших на стационарное лечение, средней степени тяжести 16, тяжёлое у 2, крайне тяжёлое у 2. В ясном сознания поступило 90 человек, 11 с лёгким оглушением, 2- в состоянии глубокого оглушения, в сопоре -1 и 2 в коматозном состоянии. Функциональное состояние при поступлении по шкале Karnofsky в 80 балов у 29 человек; 70 балов — 24; 90 баллов — 19; 50 баллов — 13; 60 баллов — 12; 40 баллов — 5; 30 баллов — 2; 20 баллов — 2.
За исследуемый период в Ханты — Мансийской ОКБ было прооперировано 39 человек. При этом объём вмешательства при церебральных новообразованиях был следующим: 20 — тотальное удаление, 12- субтотальное, 5-частичное, 2-биопсия опухоли. Не оперировались ввиду тяжести состояния пациента- 9 человек. Остальные 58 получали медицинскую помощь в ЛПУ округа и за пределами ХМАО — Югры. В зависимости от вида хирургического вмешательства и структур, на которых они выполняются, используются определённые укладки пациентов на операционном столе. В ХМОКБ 29 больных с ПОГМ оперировались в положении на спине, а в модифицированном положении на боку 10. При выполнении 18 вмешательств использовалась методика awake –up craniotomy, 3 операции проводилась под ксеноновым наркозом, при остальных 18 был комбинированный наркоз. За исследуемый период при выполнении 34 хирургических вмешательств выполнялась костно –пластическая трепанация, в 5 резекционная. Пластику дефектов черепа производили в 32 случаях интраоперационно, после 3- х операций краниопластика не проводилась, а у 4 прооперированных краниопластика была осуществлена в сроки до 1-го года. Интраоперационно закрытие дефекта черепа осуществлялось аутокостью в 31 случае, а после 1-ой операции дефект закрыт титановой пластиной. При отстроченных краниопастиках закрытие посттрепанационного дефекта аутокостью было у одного больного, при 2-ух вмешательствах была использована титановая пластина и при закрытии 1-го дефекта черепа использовался композитный материал. Для более точного наведения на опухоль и выбора рациональной траектории доступа при 16 операциях использовалась нейронавигационная система «Stealth Station TREON» Medtronic Navigation, а при 3 использовался ультразвук «ВК Мedical-2102 Нawk». С целью наименьшей травматизации тканей применялась увеличительная техника. При выполнении 37 операций использовался операционный микроскоп Opmi Pantero, при 2- эндоскопическая техника К.Storz. Девитализация тканей опухоли с применением аргоноплазменного коагулятора (ERBE) Erbotom АРC-300 осуществлена в 27 случаях, при 7 эрадикациях использовался холодноплазменный коагулятор «SOERING CPC 3000», использование ультразвукового кавитационного дезинтегратора «CUSA-Eхсel» было на 37 вмешательствах. Нейрофизиологический мониторинг осуществляли при удалении 18 новообразований при помощи аппарата корковой стимуляции «OCS-1». Интраоперационная кровопотеря до 250 мл была у 4 прооперированных, 250–500мл 23, 500–750 мл -8, 750–1000мл -3 и у 1 свыше 1000 мл. Восполнение кровопотери инфузионно -трансфузионным методом проведено 35 больным, с применением рециркулятора -4. Ранний послеоперационный период усугублялся: выраженной дислокацией мозга у 2 больных; ОНМК по ишемическому типу развилось у 2 пациентов; образование гидромы произошло у 2, а гематомы возникли у 3 прооперированных; кровоизлияние в ложе /остатки новообразования было у 3 пациентов; нарушение герметичности ликворных пространств произошло у 1 больного; у 1 пациента развился менингоэнцефалит; бронхо — легочные осложнения возникли в 1 случае. Повторные циторедуктивные вмешательства проводились у 3 больных 1 раз, у 2 дважды. Ликвидация ранних послеоперационных осложнений проводилась у 6 пациентов однократно, у 1 -дважды. В послеоперационном периоде 12 больным проведена радиотерапия 10 по 1-му курсу и 2 пациентам по 2 курса гамма-терапии в средней суммарной очаговой дозе (СОД) в 54,7 Гр. Химиотерапия проводилась 9 прооперированным в Ханты-Мансийской ОКБ нейроонкобольным. Монохимиотерапия (МХТ) темодалом проводилась в дозировке 280–360 мг: 1 пациенту — 4 цикла, 1- 5 циклов, 1–6 циклов. 3 > 6-ти циклов; полихимиотерапия (ПХТ) по схеме PCV- 2 больным однократно, 1-дважды. Безрецидивный период до 1 месяца был у 36 прооперированных, 3 мес.-34, 6 мес.-23, 12 мес.-20, 18 мес.-17, 24-мес.-16, 30 мес.-11, 36 мес.-11. Однолетняя выживаемость после операции была у 22 пациентов, 3-х летняя у 6. У прооперированных в ХМОКБ нейрооонкологических больных после выписки функциональный статус по шкале Karnofsky в 90 баллов констатирован у 1 прооперированного в Ханты-Мансийской ОКБ, у 5 больных -80 баллов у 5- 70 баллов,8–60 баллов, 7–50 баллов,11- 40 баллов, 2–30 балов. За период исследования среди нейроонкологических пациентов, прооперированных в ХМОКБ, к работе вернулось 8 человек, 22 находятся на инвалидности той или иной степени, 9 умерло.
Обсуждение: Анализ клинико-статистических показателей пациентов находившихся на лечении в Ханты-Мансийской ОКБ показал, чтосреднегодовая заболеваемость первичными опухолями головного мозга на 100 тысяч населения составила 2,37. В популяции нейроонкобольных с ПОГМ доминируют женщины 61,82±4,6 % (р<0,05). Заболеваемость при ПОГМ в зависимости от возраста являет собой двухгорбую кривую с пиком в возрастной категории 45–49 лет -16,36±3,5 % (р<0,05) от общего числа и вторым в 55–59 лет-15,46±3,5 % (р<0,05). Нейровизуализация новообразований при помощи МРТ проводилась у 72,73±3,4 % (р<0,05), КТ у 27,27±4,2 % (р<0,05). Опухоли от 3 до 6см составляют 35,46±4,6 % (р<0,05) и 24,63±4,1 % (р<0,05) свыше 6см. В дебюте церебральных новообразований преобладает общемозговая симптоматика у 51,89±4,8 %(р<0,05). По локализации неопластических процессов выраженно доминирует супратенториальное полушарное расположение 64,64±4,6 % (р<0,05). По гистологии преобладают нейроэпителиальные новообразования 60 ±4,7 % (р<0,05). При поступлении в стационар у больных с первичными опухолями мозга преобладает сочетание очаговых симптомов выпадения и общемозговой симптоматики 53,64±4,8 % (р<0,05).Из общего числа больных с ПОГМ 15,09±3,5 % (р<0,05) поступают на лечение в состоянии средней степени тяжести, а по 1,89±1,3 % (p>0,05) в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии. С изменённым сознанием или его отсутствием на лечение поступает 15,09±3,5 % (р<0,05) пациентов с первичными церебральными новообразованиями. С функциональным статусом по шкале Karnofsky до 70 баллов поступает 22,64±4,1 % (р<0,05) нейроонкобольных. В Ханты-Мансийской ОКБ при выполнении хирургического этапа лечения ПОГМ в 51,28±8 %(р<0,05) проводилось тотальное удаление опухоли, в 30,77=7,4 %(р<0,05) новообразования удаляют субтотально, в 12,82±5,3 % (p>0,05) частично и 5,11±3,5 (p>0,05) выполнена только биопсия с целью уточнения гистологии неопластического процесса и назначения нехирургических методов лечения. Те или иные послеоперационные осложнения возникали в 40,21±7,9 % (р<0,05) подвергнутых оперативному лечению. В послеоперационном периоде по шкале Karnofsky 71,79±4,4 % (р<0,05) прооперированных имело функциональный статус до 70 баллов.. Из них умерло 23,08±6,7 % (р<0,05) в отдалённом периоде, а 3,64±1,8 % (p>0,05) от общего числа популяции экзитировали на дому, не получив своевременной специализированной помощи. На 1.01.2013г. у 56±7,9 % (р<0,05) пациентов прооперированных пациентов с ПОГМ констатирована 1-летняя выживаемость, 3-хлетняя у 15±5,7 % (p>0,05). Отсутствие рецидива заболевания отмечено у 28,21±7,2 % (р<0,05) прооперированных с ПОГМ.
Выводы: Инвалидизация среди прооперированных доходит до 71,79±7,2 % (р<0,05), летальность после проведенного хирургического лечения составляет 23,08±7 % (р<0,05); послеоперационные осложнения возникали в 40,21±7,9 % (р<0,05) рецидив заболевания отсутствует только у 28,21±7,2 % (р<0,05) пролеченных.
В свете далеко не блестящей статистики результатов оказания нейроонкологической помощи, осуществляемой нейрохирургической службой многопрофильной больницы, необходим следующий перечень мероприятий для улучшения качества предоставляемых услуг: 1. Открытие нейрохирургического отделения в составе Ханты-Мансийской ОКБ, с наличием постоянно действующей нейрореанимационной составляющей. 2.Улучшение уровня профессионального мастерства оперирующих нейрохирургов. 3. Более активное использование мощностей запущенного с января 2013 г. в работу отделения радиотерапии и радиохирургии с целью минимизировать риски проведения радикальных хирургических вмешательств, исключив по возможности, операции на новообразованиях с труднодоступными локализациями.
Литература:
1. Можейко Р. А. Клиническая эпидемиология первичных опухолей головного мозга в Ставропольском крае: Автореф. дис. кмн мед. Наук - С-Пб 2004.
2. Екимов А. А. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с нейроэпителиальными и оболочечными опухолями головного мозга стандартными методами и с использованием современных технологий: Автореф. дис. кмн мед. наук Новосибирск 2009.
