Роль вегетативной нервной системы в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Изучено состояние надсегментарного отдела вегетативной нервной системы (ВНС) у пациентов с эрозивной (РЭ) и неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ). Обследован 71 пациент (29 — с РЭ, 42 — с НЭРБ). Диагноз основывался на клиническом исследовании, фиброгастродуоденоскопии, поэтажной экспозиционной рН-метрии пищевода. Исследование ВНС включало психологическое тестирование, кардиоинтервалографию, ортоклиностатическую и холодовую пробы, определение серотонина сыворотки крови. В группе РЭ имелся смещённый в интернальную сторону показатель локус-контроля личности, высокий уровень тревожности и раздражительности, тревожный тип отношения к ситуации болезни и нарушенное вегетативное обеспечение деятельности (р<0,05).

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, психологическое тестирование; вегетативная нервная система.

Введение: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)– широко распространённое заболевание значительно снижающее качество жизни пациентов, имеющее грозные осложнения и ведущее к большим экономическим затратам здравоохранения [1].

Наиболее важными механизмами развития ГЭРБ считают нарушенную перистальтику пищевода и функцию нижнего пищеводного сфинктера, работа которых регулируется центральной нервной системой — через n. vagus и симпатические волокна. Уменьшение симпатической активности и/(или) парасимпатическая дисфункция, может снижать тонус сфинктера, способствовать росту числа и длительности его спонтанных релаксаций, прогрессирующих в патологический рефлюкс.

В большинстве случаев выраженность клинических симптомов у пациентов с ГЭРБ не соответствует состоянию слизистой пищевода при эндоскопическом исследовании. Такая вариабельность болевого порога позволяет предполагать наличие психогенной боли помимо соматического и висцерального её компонента. Это подтверждается данными популяционных исследований, где была доказана корреляционная связь между выраженностью, частотой изжоги и степенью тяжести тревоги, депрессии, а также имеющимися общими биохимическими процессами — недостаточностью моноаминоэргических (серотонинергических) механизмов, вовлечением в процесс надсегментарного отдела вегетативной нервной системы (ВНС) [2].

Цель исследования: изучение состояния надсегментарного отдела вегетативной нервной системы (вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности) с помощью психологических тестов, определения уровня серотонина и вегетативных проб у пациентов с рефлюкс-эзофагитом и неэрозивной рефлюксной болезнью.

Материалы и методы: Проведено поперечное открытое исследование на базе дневного терапевтического стационара БУЗОО ГКБ № 1 им. А. Н. Кабанова в течение 2006–2008 гг. Обследован 71 больной с ГЭРБ в возрасте от 17 до 62 лет (38 мужчин и 33 женщины, 52,2и 45,8 % соответственно), из них 42 пациента с — неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) и 29 с рефлюкс-эзофагитом (РЭ) различной степени выраженности. Средний возраст пациентов составлял 36 лет (LQ = 21;UQ = 46,5), а стаж заболевания 3 года (LQ = 2;UQ = 9,5). Диагноз устанавливали на основании сбора анамнеза, клинического исследования, фиброгастродуоденоскопии (Olimpus, Япония), поэтажной экспозиционной рН-метрии пищевода и желудка (ацидогастрометр ЭВ-74, Россия).

В выборку были включены больные, страдающие НЭРБ и РЭ, заполнившие все вопросники и подписавшие добровольное согласие на участие в исследовании в соответствии с положениями Хельсинской декларации.

Не включали пациентов с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, других органов и систем, пациенты, имеющих психиатрические диагнозы и пограничные расстройства.

Оценка состояния надсегментарного отдела ВНС проводилась по методике А. М. Вейна [3]: психовегетативные функции исследовались с помощью психологических тестов, определения уровня серотонина в сыворотке крови методом ИФА и вегетативных проб (кардиоинтервалография, ортоклиностатическая и холодовая пробы). При изучении психологических параметров использовались: шкала ситуативной и личностной тревожности Ч. Д. Спилберга в модификации Ю. Л. Ханина (1980 г.), методика диагностики показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки в адаптации А. К. Осницкого, клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (К. К. Яхин, Д. М. Менделевич), торонтская алекситимическая шкала, предложенной G.Taylor (1985 г.) и адаптированная в психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (1994 г.), метод исследования уровня субъективного контроля (УСК), созданный на основе шкалы J. B. Rotter (1999 г.), ЛОБИ.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel 2007, Biostatat и программы «Statistica 6.0 for Windows» на персональном компьютере. Учитывая малую численность выборки и отклонение от нормального распределения, при оценке вариабельности определялась медиана и интерквартильный размах, а для сравнения параметров были выбраны методы: точный критерий Фишера (критический уровень р<0,05), χ² с поправкой Йетса (критический уровень р<0,001), критерий Манна-Уитни (критический уровень р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение: Первоначально были изучены невротические состояния, как вызывающие наиболее выраженные телесные реакции. Данные вариабельности показателей клинического опросника для выявления и оценки невротических состояний показали, что медианы шкал тревоги и депрессии лежат в «переходной зоне», а медианы других шкал в зоне здоровья. При сравнении групп больных с РЭ и НЭРБ статистически достоверных различий (р˃0,05) между ними выявлено не было.

При оценке вклада познавательной сферы нами были использованы локус-контроль (свойство личности приписывать свои успехи или неудачи внутренним (интернальность), либо внешним (экстернальность) факторам) и алекситимия, в связи с тем, что пациенты, имеющие крайние положения локус-контроль личности, чаще подвержены тревоге и депрессии. Алекситимия была выявлена в первой группе у 19 человек (43,59 %) и во второй группе у 9 (31,03 %), а медианы большинства шкал, изучающих положение локус-контроля, лежали в области интернального уровня и были более выражены в группе больных с НЭРБ. Статистически значимое различие при сравнении двух групп пациентов с помощью критерия Манна-Уитни было выявлено по показателям: общей интернальности (Z=-2,018, р=0,044), интернального уровня субъективного контроля в сфере неудач (Z=-2,401, р=0,016), сфере межличностных отношений (Z=-1,921, р=0,047), сфере производственных отношений (Z=-2,085, р=0,037).

Расположение медианы показателей ситуативной и личностной тревожности в обеих группах пациентов было в зоне высокого уровня, но в группе пациентов с НЭРБ ситуативная тревожность была статистически достоверно ниже (критерий Манна-Уитни Z=1,959, p=0,049). Также было выявлено преобладание агрессивности над враждебностью в обеих группах пациентов, при анализе подшкал статистически достоверные различия были получены по шкале раздражительность (критерий Манна-Уитни Z=-2,030, p=0,042).

При изучении типов реагирования пациента в ситуации болезни с помощью ЛОБИ были выявлены: гармоничный тип у 7 % больных, тревожный — у 38 %, ипохондрический — у 7 %, апатический — у 3 %, астенический — у 35 %, обсессивно-фобический — у 32 %, сенситивный — у 23 %, эгоцентрический — у 8 %, эйфорический — у 17 %, анозогнозический– у 17 %, эргопатический — у 20 %, паранойяльный — у 25 %. Они встречались у пациентов самостоятельно или в комбинации. При анализе межгрупповых различий с помощью точного критерия Фишера выявлено статистически достоверное преобладание тревожного типа в группе пациентов с РЭ (U=0,154, р<0,001).

С помощью метода твёрдого ИФА была определена вариабельность уровня серотонина. Она составила (LQ,UQ) от 213,26 до 283,10 нг/мл. При сравнении его сывороточной концентрации между группами пациентов с различными клиническими формами ГЭРБ статистически достоверных различий выявлено не было (Z=0,883, p=0,377).

Данные полученные при исследовании вегетативного тонуса у пациентов с ГЭРБ представлены в таблице 1. Сравнение групп пациентов с помощью критерия хи-квадрат не выявило статистически значимых результатов (р˃0,05).

Таблица 1

Частота встречаемости вариантов вегетативного тонуса у пациентов с различными формами ГЭРБ

Изучение вегетативной реактивности у пациентов с ГЭРБ позволило выделить наличие нормальной у 58 (81,70 %) больных, повышенной — 8 (11,26 %) и извращённой реакции — 5 (7,04 %). В группе пациентов с РЭ также преобладали лица с нормальной вегетативной реактивностью — 34 (80,9 %), повышенная вегетативная реактивностью наблюдалась у 6 человек (14,3 %), а извращенная реакция — у 2 (4,7 %). В группе пациентов с НЭРБ нормальная вегетативная реактивность была зарегистрирована у 24 (82,8 %) лиц, извращенная реакция — у 2 (6,9 %) и повышенная вегетативная реактивность — у 3 (10,3 %). Сравнение групп пациентов с помощью критерия хи-квадрат не выявило статистически значимых результатов (р˃0,05).

Нужно отметить, что у пациентов с РЭ нормальное вегетативное обеспечение деятельности встречалось у 6 человек (20,69 %), а нарушенное — у 23 (79,31 %), а у пациентов с НЭРБ у 31 человека (73,81 %) диагностировалось нормальное вегетативное обеспечение деятельности, у 11 (26,19 %) — нарушенное. При сравнении групп пациентов с различными клиническими формами болезни были выявлены статистически значимые различия (χ²=17,3, р=0,0001).

По данным различных отечественных и зарубежных авторов, изучавших психовегетативные аспекты у здоровых лиц, пациентов с различными формами ГЭРБ и функциональной изжогой, отклонения психометрических показателей, были более выражены в группе пациентов с НЭРБ и функциональной изжогой [4,5,6]. При анализе частоты встречаемости вегетативных жалоб статистически значимых отклонений в группах здоровых и пациентов, в большинстве исследований не выявлялось. Однако, у взрослых больных заболевание было чаще ассоциировано с парасимпатикотонией [7], а у детей с кислым гастроэзофагеальным рефлюксом чаще отмечались одновременно признаки ваготонии и симпатикотонии (дистония) [8]. По данным других исследователей у пациентов с эндоскопически-позитивной ГЭРБ достоверно чаще встречались разнообразные нарушения вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности [9].

При исследовании взаимосвязи вегетативной дисфункции и «кардиальных» масок ГЭРБ было отмечено, что более продолжительное лечения ингибиторами протонной помпы (3 месячные курсы 40 мг эзомепразола) позволяют уменьшить у 30 % пациентов выраженность нарушений ритма и устранить некардиальные боли в груди [10]. Среди работ посвященных коррекции вегетативной дисфункции можно отметить исследование эффекта комплексного применения рабепразола (MSD-рабемак) и сульпирида (сульпин) в лечении пациентов с ГЭРБ и сопутствующими вегетососудистыми проявлениями. Авторами было доказано, что применение просульпина дополнительно к стандартной терапии у этих больных снижает выраженность вегетативных проявлений, улучшает самочувствие, повышает настроение и показатели качества жизни [7]. А 8-недельное лечение антидепрессантом циталопрамом (ципрамил, LundbeckA\S, Дания) в дозе 20 мг в сутки у больных НЭРБ уменьшало выраженность депрессии, тревоги, вегетативных и желудочно-кишечных жалоб. Лечение же больных с ЭРБ не дало статистически значимых результатов [11].

Таким образом, использованные в работе методы сравнительной статистики позволили выявить отсутствие разницы в состоянии вегетативного тонуса и реактивности в группах больных с РЭ и НЭРБ, но при сопоставлении этих групп было выявлено разное вегетативное обеспечение деятельности и психологический статус. В частности, пациенты с наиболее лёгкой формой заболевания характеризовались смещённым в интернальную сторону показателем локус-контроля личности. Пациенты с РЭ имели более низкие показатели локус-контроля, высокий уровень ситуативной тревожности, раздражительности, тревожный тип отношения к ситуации болезни, ассоциированный с нарушенным вегетативным обеспечением деятельности ВНС. Выявленный комплекс когнитивно-эмоциональных нарушений, влияющий на состояние адаптационных способностей ВНС и ассоциированный с более тяжёлой формой течения ГЭРБ, практически можно диагностировать с помощью амбулаторного тестирования пациентов. В данном случае наибольшую информативность имеют методика диагностики показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки, шкала ситуативной и личностной тревожности Спилберга-Ханина, ЛОБИ, УСК и ортоклиностатической пробе. Выявленные повышенные уровни тревожности и раздражительности корректируются назначением дневных транквилизаторов, аксиолитиков небензодиазепинового ряда или нейролептиков, имеющих вегетостабилизирующий эффект, а также рядом психотерапевтических вмешательств (гипноз, прогрессивное мышечное расслабления по Якобсону и т. д.). Экстернальное положение локус-контроля личности и тревожный тип отношения к ситуации болезни корректируются психологическими методами, позволяющими повысить комплаентность в отношении медикаментозной и немедикаментозной терапии заболевания.

Выводы:

1.       У пациентов с РЭ имеются более выраженные изменения в когнитивно-эмоциональной сфере, проявляющиеся преимущественно тревожными нарушениями (высокий уровень ситуативной тревожности, тревожный тип отношения к ситуации болезни), экстернальным положением локус-контроля личности и ведущие к изменению вегетативного обеспечения деятельности, что требует психологической и медикаментозной коррекции.

2.       Наибольшая диагностическая ценность в выявлении этих расстройств принадлежит: методике диагностики показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки; шкале ситуативной и личностной тревожности Спилберга-Ханина, ЛОБИ, УСК и ортоклиностатической пробе.

Литература:

1.                  Ивашкин В. Т. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе ГЭРБ / В. Т. Ивашкин, А. С. Трухманов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2010. — № 2. — С.13–19.

2.                  Лазебник Л. Б. К вопросу о патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Л. Б. Лазебник, А. Э. Лычкова // Успехи физиологических наук. — 2006. — Т. 37, № 4. — C.57–81.

3.                  Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение: руководство для врачей / А. М. Вейн [и др.]; под ред. А. Н. Чекмарёва. — М.: МИА, 2010. — 637с.

4.                  Лапина Н. С. Тревожно-депрессивные состояния у больных гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью / Н. С. Лапина, Б. П. Боровков // Клиническая медицина. — 2008. — № 2. — С.59–62.

5.                  Фармакокинетика ингибитора протонной помпы и психический статус больного, как факторы, влияющие на эффективность лечения ГЭРБ пантопразолом/ Д. С. Бордин и [др.] // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. — 2010. — № 9. — С.90–96.

6.                  Рыкова С. М. Психовегетативные нарушения у больных с функциональными расстройствами верхних отделов желудочно-кишечного тракта и ГЭРБ / С. М. Рыкова, Г. М. Дюкова, А. П. Погромова, А. М. Вейн // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. –2003. — № 4. — С.21–26

7.                  Коррекция синдрома вегетососудистой дистонии у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Ф. А. Алавия и [др.] //. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии: приложение № 4, Материалы 15-й Гастроэнтерологической недели.– Москва, 2009. — С. 4.

8.                  Иванова И. И. Особенности функционирования вегетативной нервной системы у детей и подростков с кислыми и щелочными гастроэзофагеальными рефлюксами / И. И. Иванова, С. Ф. Гнусаев // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. — 2010. — Т. 89, № 2. — С.12–17.

9.                  Джулай Г. С. Клинико-эндоскопическая характеристика эзофагита и эмоционально-личностная сфера больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Е. В. Секарёва, Г. С. Джулай // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. — 2009. — № 4. — С.35–39.

10.              Oesophageal acid exposure and altered neurocardiac function in patients with GERD and idiopathic cardiac dysrhythmias / Cuomo K. et [al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2006. — T. 15, № 24(2). — P.361–370.

11.              Погромова А. П. Антидепрессант цитолопрам при лечении функциональных расстройств пищевода и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / А. П. Погромова, Г. М. Дюкова, С. М. Рыкова // Врач. — 2003. — № 12. — С.48–50.