В данной статье приведены результаты комплексной оценки функционального состояния плода, включающей исследования гемодинамики в концевых ветвях артерии пуповины, в вене пуповины, венозном протоке плода и в бассейне средней мозговой артерии, которые позволяют прогнозировать нарушение состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Ключевые слова: фетоплацентарная недостаточность, мать-плод, новорожденный, церебральная гемодинамика.
Актуальность. Среди актуальных медицинских проблем особого внимания заслуживает проблема инвалидности с детства. Как известно, до 70 % причин детской инвалидности обусловлены перинатальными факторами. Среди них особое место занимают болезни по причине фетоплацентарной недостаточности матерей [2, с. 10].
Проблема фетоплацентарная недостаточность (ФПН) — одна из актуальных в современном акушерстве, поскольку эта форма патологии относится к наиболее распространенным и тяжёлым осложнениям беременности, течения родов и влияет на здоровье новорожденных [3, с. 15]. При наличии у матери фетоплацентарной недостаточности развитие плода сопровождается с внутриутробной гипоксией, что диктует необходимость наблюдения за данной группой новорожденных в связи с риском формирования поражения ЦНС [6, с. 335].
Ранняя диагностика нарушений церебральной и системной гемодинамики в доклинической стадии позволяет избежать тяжелых последствий перинатальной гипоксии для дальнейшего развития ребенка [5, с. 47].
Зедгенизовой Е. В. (2007) было показано, что нарушения мозговой гемодинамики у новорожденного определяются неблагоприятными антенатальными факторами. Она установила, что дети, у матерей которых во время беременности были выявлены нарушения кровотока в маточных артериях и среднемозговой артерии плода, начиная с 32–34 недели беременности, в раннем неонатальном периоде имеют нарушения по типу гипоперфузии. У детей, матери которых во время беременности имели нарушения кровотока в маточных артериях, начиная с 20 недели гестации, а с 28 недели — одновременное повышение сосудистой резистентности в маточных артериях, артериях пуповины и снижение резистентности в СМА плода, имелись изменения мозгового кровотока по типу ишемии в ранний неонатальный период [1, с. 50].
Дети, перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию, имеют церебральную гипоперфузию в ранний неонатальный период, а дети, перенесшие острую тяжелую и сочетанную асфиксию, имеют церебральную ишемию. Системная гемодинамика характеризуется снижением насосной функции и сократительной способности сердца, которые в большей степени проявляются у детей, перенесших сочетанную гипоксию.
Что касается глубоконедоношенных, то результаты исследований достаточно противоречивы. Например, Tsuji M. et al. (2000), используя инфракрасную спектроскопию, обнаружил прямую корреляцию между средним АД и внутримозговой оксигенацией [10, с. 629]. Однако тогда же проведенное исследование Wardle S. P. et al. (2000) у детей, имевших гипотензию, показало, что у них также оксигенация нейронов достаточная и наличие низкого АД на этот процесс существенного влияния не оказывает [11, с. 276]. Munro M. J. et al. (2004), продемонстрировали, что ауторегуляция мозгового кровотока существует у нормотензивных глубоконедоношенных детей, нижний предел среднего АД, когда ауторегуляция еще сохраняется, составляет 30 мм. рт.ст. [7, с. 1592] В более ранних исследованиях указывалось даже, что артериальная гипотензия приводит к увеличению количества внутричерепных кровоизлияний у недоношенных. В некоторых катамнестических исследованиях указывается, что перенесенная гипотензия у недоношенных детей коррелирует с отставанием в психомоторном развитии в 2 года. Однако в недавних исследованиях [9, с. 26] обращают внимание, что нет убедительных данных о том, что артериальная гипотензия связана с повышенной летальностью, инвалидизацией, частотой ретинопатий, внутричерепных кровоизлияний и т. д. Вероятно, изначально она отражает более тяжелое состояние ребенка, возможно, развившееся еще антенатально. Косвенно это подтверждают данные, полученные Ng P. C. et al. в 2004 году, обнаруживших высокую специфичность (91 %) и прогностическую ценность (82 %) низких базовых сывороточных концентраций кортизола (менее 115 нмоль/л) у глубоконедоношенных детей с развившейся в последующем глубокой артериальной гипотензией [8, с. 121].
Особую сложность диагностика нарушений гемодинамики в неонатологии составляет еще и потому, что часто сочетаются с выраженной дыхательной недостаточностью и переходными состояниями периода новорожденности.
В связи с этим, нарушение системного и мозгового кровообращения представляет важный объект для исследования. Наибольшее признание для оценки системной и церебральной гемодинамики неинвазивным способом у новорожденных получил метод доплерографии и измерение суточного артериального давления (АД). Эти методы позволяют оценить состояние церебрального и системного кровообращения [4, с. 228].
Для современной педиатрии актуально прогнозирование состояния здоровья детей, так как оно позволяет выделить среди них группы риска развития определенных заболеваний, а самое главное — своевременно осуществить профилактические и лечебные мероприятия.
Таким образом, прогнозирование и диагностика цереброваскулярных поражений ЦНС, основанные на комплексной оценке показателей системного, церебрального кровообращения, позволят провести коррекцию лечения, что тем самым снизит риск неврологической заболеваемости и процент инвалидности
Цель: изучить показатели церебральной гемодинамики у новорожденных в раннем неонатальном периоде по данным антенатальной допплерометрии.
Материалы и методы исследования: в основу исследования положены данные обследования 48 доношенных новорожденных, из которых были составлены две группы: 28 новорожденных от матерей с выявленными при беременности нарушениями фетоплацентарного кровообращения (основная группа); вторую группу (20 детей) составили новорожденные от матерей с физиологически протекавшей беременностью. Среди детей основной группы 20 (71,4 %) новорожденных имели задержку внутриутробного развития различной степени выраженности и у 8 (28,5 %) новорожденных имела место прогрессирующая внутриутробная гипоксия, осложнившуюся тяжелой асфиксией в родах.
Всем детям на 1, 3 и 5-е сутки жизни проводились нейросонография и эхокардиография с применением импульсной допплерометрии. Ультразвуковое исследование проводилось аппаратом Aloka SSD 4000 (Япония) с датчиком 5 МГц. Для оценки маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока использовался ультразвуковой аппарат Aloka SSD 5500 (Япония) с датчиком 3,5–5 МГц. Изучены кривые скоростей кровотока в маточных сосудах, артериях пуповины, в бассейнах основных церебральных артерий.
Анализировался статус матерей до беременности и акушерско-гинекологический анамнез, учитывались состояния осложнившие течение данной беременности и родов.
Всем детям выполнен общеклинический лабораторный минимум, по показаниям сделан биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, общий белок, креатинин, мочевина), коагулограмма.
Результаты исследования: Наши исследования показали взаимосвязь между соматическими заболеваниями матери, осложненным течением беременности и нарушениями церебральной гемодинамики у новорожденных в раннем неонатальном периоде. В 55,1 % случаев женщины основной группы имели соматическую патологию, причем, в этой группе заболеваний 84,2 % приходилось на долю артериальной гипертензии, не связанной с беременностью и 11,1 % — на долю заболеваний мочевыводящей системы. Из осложнений беременности отмечалась высокая частота угрозы прерывания беременности — 52,4 %.
Ультразвуковое исследование с допплерометрией было проведено всем обследованным женщинам в сроке от 16 до 41 недели беременности. Внутриутробная задержка развития плода 2–3 степени была диагностирована в 31,2 % случаев и во всех случаях была подтверждена объективно после родов.
Средние значения систоло-диастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР) в терминальных ветвях артерии пуповины были также повышенными с 32 недель гестации у женщин, чьи дети имели в последующем нарушения церебральной гемодинамики (р < 0,01).
У беременных, дети которых после рождения имели тяжелую неврологическую симптоматику, установлено значительное изменение гемодинамики в бассейне средней мозговой артерии при сроках гестации 35–38 недель. Показатель СДО был ниже нижней границы нормы (р< 0,001).
У беременных, новорожденные которых имели неврологическую симптоматику средней степени тяжести, показатель СДО был ниже нормы в 32–34 недели беременности (р<0,05), а в 35–38 недель гестации характеризовался повышением диастолической скорости кровотока и нормализацией показателей.
При исследовании особенностей кровотока в венозном протоке у плодов было установлено, что систолическая и минимальная скорости кровотока были снижены в течение предсердных сокращений по сравнению с контрольной группой и составили 22,41±0,12 см/сек и 17,17±0,26 (р < 0,001) соответственно.
Заключение. Таким образом, комплексная оценка функционального состояния плода, включающая исследования гемодинамики в концевых ветвях артерии пуповины, в вене пуповины, венозном протоке плода и в бассейне средней мозговой артерии позволяет прогнозировать нарушение состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Литература:
1. Зедгенизова Е. В., Иванов Д. О., Александрович Ю. С., Шабалов Н. П. Особенности церебрального кровотока и центральной гемодинамики у детей перенесших постгипоксический синдром. //Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских Наук.-2006,- № 5. — С.48–54.
2. Коколина В. Ф., Картелишев Д. В., Васильева О. Д. Фетоплацентарная недостаточность. — М., 2006. — 224 с.
3. Малевич Ю. К., Шостак В. Д. Фетоплацентарная недостаточность. — Минск, 2007. — 158 с.
4. Павлова Т. И., Павлов А. Б., Вересова А. Ф. Прогностическое значение интракраниатьного допплеровского обследования у новорожденных с асфиксией в родах // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии,- Иркутск,- 2001.- С,- 226–235.
5. Ріга О. О., Оцінка взаємозв’язку центральної і церебральної гемодинаміки у новонароджених у перші дні життя. — Медицина сьогодні і завтра. 2010. № 2–3, 47–48 с.
6. Chalmers E. A. Perinatal stroke-risk factors and management // Br. J. Haematol. — 2005. — Vol. 133. — No. 3. — P. 333–343.
7. Munro M. J., Walker A. M., Barfield C. P. Hypotensive extremely low birth weight infants have reduced cerebral blood flow // Pediatrics. — 2004. — Vol. 114. — P. 1591–1596.
8. Ng P. C., Lee C. H., Lam C. W. K. Transient adrenocortical insufficiency of prematurity and systemic hypotension in very low birthweight infants // Arch. Dis. Child.– 2004. — Vol. 89. — P. 119–126.
9. Short-term Use of Umbilical Venous Catheters in Premature Infants With Birth Weights of Less Than 1251 Grams // Pediatrics. — 2006. — Vol. 118, N 1. — P. e25-e35.
10. Tsuji M., Saul J. P., du Plessis A. Cerebral intravascular oxygenation correlates with mean arterial pressure in critically ill premature infants // Pediatrics. — 2000. — Vol. 106.– P. 625–632.
11. Wardle S. P., Yoxall C. W., Weindling A. M. Determinants of cerebral fractional oxygen extrac-tion using near infrared spectroscopy in preterm neonates // J. Cereb. Blood. Flow. Metab. — 2000. — Vol. 20. — P. 272–279.
