Этиологические и рисковые факторы пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у новорожденных: ранняя диагностика внутрижелудочковых кровоизлияний

В статье представлены, результаты анализа структуры, факторов риска пери- и интравентрикулярных кровоизлияний у новорожденных, определены современные методы диагностики.

Ключевые слова: пери- и интравентрикулярные кровоизлияния, нервная система, доношенные и недоношенные дети, нейросонография, магнитно-резонансная томография

Пери- и интравентрикулярные кровоизлияния (ПИВК) занимают ведущее место в структуре перинатальных поражений нервной системы у новорожденных и являются одной из главных причин летальных исходов, которые составляют 9–27 % у доношенных и до 70 % — у недоношенных детей [1,2].

Наиболее тяжелыми среди церебральных поражений у недоношенных новорожденных являются пери- и интравентрикулярные кровоизлияния, частота которых составляет 55–60 % при гестационном сроке 24–30 недель [1,3–5]. Перенесенные кровоизлияния в 55,4 % случаев становятся причиной психоневрологических нарушений, а среди причин детской инвалидности патология центральной нервной системы (ЦНС), связанная с кровоизлияниями, занимает первое место среди новорожденных 30 %, достигая в последующих возрастных периодах 70–80 % [1,2–6]. Тяжесть состояния новорожденных при пери- и интравентрикулярных кровоизлияниях третьей и четвертой степени тяжести обусловлена развитием постгеморрагической гидроцефалии в 50–60 % случаев [1,3,4,7–9]. В последнее десятилетие отмечается тенденция к снижению летальности детей при данной патологии, но она все же остается высокой и колеблется от 25 % до 65 % [10,11]. Этиопатогенез ПИВК у новорожденных в современной отечественной литературе освещен недостаточно, многие авторы продолжают связывать данное повреждение с натальной травмой и классифицировать как черепно- мозговую травму [12,13]. К настоящему времени установлены различные факторы риска формирования ПИВК у новорожденных (угроза прерывания беременности, хроническая гипоксия плода, соматические заболевания матери). Однако они не систематизированы и не выявлены наиболее значимые из них, поэтому профилактические меры, направленные на предупреждение кровоизлияний, недостаточно эффективны. Несмотря на большое количество неблагоприятных факторов, которые могут одновременно воздействовать на плод, их влияние на головной мозг не является специфическим и связано главным образом с перинатальной гипоксией, сопровождающейся гемодинамическими и метаболическими нарушениями [14,15]. Диагностика ПИВК базируется главным образом на неврологических симптомах и данных функциональных методов исследования (нейросонография, томография мозга, магнитно- резонансная томография (МРТ) и др.). Однако они позволяют выявить лишь последствия гипоксии, грубую патологию головного мозга (изменения мозговой гемодинамики, очаги ишемии, кровоизлияния и др.) [13–18].

Цель исследования: изучить структуру, факторы риска развития и определить современные методы диагностики пери — и интравентрикулярного кровоизлияния у новорожденных.

Материалы и методы:

Проведен ретроспективный анализ 42 историй болезни новорожденных с ПИВК по материалам архива ГКП на ПХВ ЦДНМП г. Алматы, госпитализированных в отделении патологии новорожденных и недоношенных с января 2012 по сентябрь 2013 года (рисунок 1).

Рис. 1. Количество новорожденных с ПИВК поступивших из районов и областей

Были использованы анамнестические, клинико- неврологические, нейрофизиологические (нейросонография) и нейровизуализационные (МРТ) методы исследования.

Результаты и их обсуждение

Из 42 новорожденных 20 (47,6 % детей) были недоношенными, 22 (52,4 %) доношенными, из них 27 (65 %) мальчиков, 15 (35 %) с с ПИВК поступивших из районов и областей девочек (рисунок 2). 32 (76,2 %) детей родились от беременностей высокого риска, таких как: отягощенный акушерский анамнез (артериальная гипертензия беременных, низкая плацентация, преэклампсия, анемия, маловодие, угроза разрыва матки, дородовое излитие околоплодных вод, кровотечения на сетчатку, варикозное расширение вен, рубец на матке); со стороны плода (гипоксия, тазовое предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, многоводие, внутриутробные инфекции, задержка внутриутробного развития (ЗВУР); соматические заболевания матери (хронический пиелонефрит, вагиноз, кандидоз, хронический холецистит, ожирение). 16 (38,1 %) новорожденных от I беременности были извлечены путем кесарева сечения. 10 (23,8 %) беременностей протекала без особенностей.

Рис. 2. Распределение новорожденных с ПИВК по сроку гестации и полу

Дети поступали в стационар на 6–8 дни жизни, с различными формами болезни (таблица 1). В большинстве случаев (31 %) новорожденные с I группой крови (рисунок 2).

Таблица 1

Нозологические формы болезней новорожденных с ПИВК

Рис. 2. Распределение больных с ПИВК по группам крови

Неврологические нарушения у новорожденных проявлялись основными синдромами: повышенной нервно- рефлекторной возбудимостью, синдром угнетения центральной нервной системы (ЦНС) и судорожным синдромом. В биохимических анализах крови отмечались: снижение общего белка, повышение общего билирубина (128,64 ммоль/л). Ранняя диагностика внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных, оценка степени их тяжести, независимо от гестационного возраста должны базироваться не только на данных клинических и функциональных исследований, но и включать данные инструментального исследования, что позволяет также обосновать коррекцию и оценить эффективность лечения.

Нейросонография — это метод, который представляет собой эхографическую визуализацию головного мозга у новорождённых детей. Проводится через естественные отверстия в голове новорождённых малышей: передний (большой) родничок, а также задний (затылочный) родничок. В 95 % случаев при нейросонографии новорождённых удаётся выявить скрытые повреждения мозга.

Результаты инструментально метода обследования — нейросонографии:

I                      степень ПИВК — изолированное субэпендимальное кровоизлияние (субэпендимальная гематома) — 24 случаев (57,1 %).

II                   степень ПИВК — распространение субэпендимального кровоизлияния в полость бокового желудочка, без его расширения в остром периоде — 17 случаев (40,5 %).

III                степень ПИВК — массивное внутрижелудочковое кровоизлияние с расширением боковых желудочков — 1 случай (2,4 %).

Выводы.

1.                   В структуре ПИВК новорожденных преобладали мальчики (65 %) с I степени ПИВК — (57,1 %), недоношенные II степени (55 %) и дети с I группой крови (31 %).

2.                   76 % новорожденных с ПИВК от матерей, беременность у которых протекала с высокой степенью факторов риска.

3.                   Для своевременной диагностики ПИВК у новорожденных необходимо проведение динамического нейросонографического исследования.

4.                   При наличии кровоизлияния 3–4 степени следует проводить МРТ головного мозга.

5.                   Проводить более целенаправленную профилактику ВУИ и экстрагенетальную патологию у женщин.

Литература:

1.      Барашнев Ю. И.. Перинатальная неврология. — М.: 2001. — 638 с.

2.      Буркова А. С. Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни (Методические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины). // Вопросы практической педиатрии. — 2006. — т.1. - № 5. — С.38–70.

3.      Шалина Р. И. Перинатальные исходы у недоношенных новорожденных с экстремально низкой и низкой массой тела при рождении. // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. — 2004. — Т.З.-№ 4. — С.57–63.

4.      Murphy D. J. Neonatal risk factors for cerebral palsy in veiy preterm babies. // British Medical Journal. — 1997. — 314. — P.404.

5.      Volpe J. J. Brain injury in the premature infant from pathogenesis to prevention. // Brain Development.-1997.-№ 19.-P.519–534.

6.      Суханова Л. П. Здоровье новорожденных детей России. -М.: Канон, 2007. — 319 с.: єл.; 21 см. — Библиогр.: С. 308–318. — 800 экз.

7.      Levy M. L. Outcome for preterm infants with germinal matrix hemorrhage and progressive hydrocephalus. // Neurosurgery. -1997,- Nov.- 41(5).— P. 1111–1117.

8.      Volpe J. J. Brain injury in the premature infant from pathogenesis to prevention. // Brain Development.-1997.-№ 19.-P.519–534.

9.      Голосная Г. С. Изменение уровня белка S у новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС. Новые подходы к диагностике перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни и их классификация. //Педиатрия. -2004. — № 1. — С.5–9.

10.  Leung A., Islam O. Germinal Matrix Hemorrhage. // Pediatrics. -2005.-Sep. — P.36–37.

11.  Марущенко Л. Л. Алгоритм обследования детей с гидроцефалией, обусловленной перинатальными повреждениями головного мозга.// Третий съезд нейрохирургов России: сборник тезисов. — СПб.: 2002. — С.507–508.

12.  Желев В. А., Филлипов Г. П., Смирнова Л. П. Активность супероксиддисмутазы, глутатион пероксидазы и уровень малонового диальдегида у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2004. — № 12. — С.13–16.

13.  Видеркер Т. В., Видеркер Т. В., Фадеева Н. И. Клинические, инструментальные и биохимєческие маркеры гипоксии плода в прогнозировании поражений центральной нервной системы у новорожденного. // Росс. вестник акушера-гинеколога. — 2008. — № 6. - С.4–8.

14.  Мазурова В. Д., Смирнова А. И. Математическое моделирование медицинских и биологических систем. — М.: 1988. — 104 с.

15.  Володин H. H., Рогаткин С. О., Медведев М. И. Актуальные проблемы перинатальной неврологии на современном этапе. // Неврология и психиатрия. — 2001. — Т 101. — № 7. — С. 4–9.

16.  Володин Н. Н., Митьков В. В., Зубарева Е. А. Стандартизация протокола ультразвукого исследования головного мозга у новорожденного и детей раннего возраста. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2001. — № 4. — С.74–76.

17.  Володин Н. Н. Корнюшин М. А., Горбунов А. В., Медведев М. И. Диагностика поражения головного мозга у детей раннего возраста с помощью компьютерной томографии. // Неврология и психиатрия. — 2001. — Т.101. — № 11. — С.40–43.

18.  Зубарева, Е. А. Клиническая нейросонография новорожденных и детей раннего возраста. // Клиническое руководство. — М.:1997. — Т.З.-С.9–72.