В статьерассматриваются факторы развития ретрохориальной гематомы и ее значение при привычной потери беременности в первом триместре. Рассматриваются исходы беременностей у пациенток с наличием ретрохориальной гематомы в первом триместре на основании динамического наблюдения, УЗИ и допплерометрии. Ключевые слова: ретрохориальная гематома, невынашивание беременности, I-й триместр, допплерометрия, УЗИ.
The article reveals factors of a retrochorial hematoma development and pregnancy and its value at habitual pregnancy miscarriage at the first trimester and the pregnancy outcomes based of dynamic supervision, ultrasonography and Doppler investigation.
Key words: retrochorial hematoma, pregnancy miscarriage, I-st pregnancy trimester, Doppler, ultrasonography.
Введение: Невынашиванием беременности (НГ) называют ее прерывание от момента зачатия до 37 полных недель (259 дней от последней менструации). НГ — это ответ женского организма на любое неблагополучие в системе эмбрион — мать — окружающая среда. НГ чаще наблюдается у юных беременных до 20 лет или беременных старше 30 лет. Согласно определению ВОЗ, привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд 3 и более самопроизвольных прерываний беременности в срок до 22 недель. Желанная беременность в 15–20 % случаев заканчивается досрочным спонтанным прерыванием [8,10,11,12], причем на эмбриональный период приходится до 75 % всех репродуктивных потерь, связанных с невынашиванием. НГ как медико-социальная проблема отвечает за уменьшение прироста населения, повышения уровня перинатальной и детской смертности, отрицательное влияние на репродуктивную функцию женщины [8,12,15]. При спорадическом (эпизодическом) выкидыше, вследствие ошибки гаметогенеза и образование генетически неполноценного эмбриона, действие повреждающих факторов носит преходящий характер и не нарушает репродуктивную функцию женщины в последующем, но при этом риск потери беременности после первого выкидыша повышается до 13–17 %. После двух самопроизвольных выкидышей риск потери желанной беременности возрастает более чем в два раза [8,10,15]. Таким образом, достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности. Своевременная оценка развития фетоплацентарной системы, начиная с самых ранних сроков беременности, наряду с применением высокотехнологичных методов: исследование состояния эмбриона/ плода, экстраэмбриональных структур, оценка мать-плацента-плод, выявление особенности развития беременности при различных причинах невынашивания беременности позволяет разработать индивидуальную тактику ведения беременности, профилактические мероприятия, повысить эффективность медикаментозной терапии для сохранения беременности [1,2,3,4,14]. Для оценки параметров формирования эмбриона и экстраэмбриональных структур, особенностей становления фетоплацентарного комплекса, гемодинамики плода при осложненном течении беременности применяется ульразвуковое исследование, которое определяет диаметр плодного яйца, его величину, позволяет изучить анатомическое и функциональное состояние эмбриона в соответствии со сроком гестации. В норме данные измерений размеров эмбриона при физиологическом течении беременности соответствуют сроку гестации или отстают от него не более чем на 6 дней при наличии регулярного менструального цикла (27–30 дней). При размерах эмбриона от 1,6 мм (копчико-теменной размер — КТР) в норме обязательно должно определяться сердцебиение. Важным является оценка экстраэмбриональных образований (амниона, хориона, экзоцелома, желчочного мешка). При неосложненной беременности желточный мешок относительно быстро увеличивается к 5–9-ой неделе, замедление роста отмечается с 10–11-й недели, и обратное развитие начинается с 11-й недели, вплоть до полной редукции, которая наблюдается в 12–13,5 недель [7,9,13]. Во втором и третьем триместрах беременности при УЗИ следует обращать внимание на показатели фетометрии, оценить анатомию плода, состояние плаценты, качество и количество околоплодных вод, исключить маркеры хромосомных аномалий [9,13]. При динамическом исследовании кровотока у женщин с привычной потерей беременности выявлено постепенное снижение индексов сосудистого сопротивления к 18–19 нед., по сравнению с беременными без отягощенного анамнеза. К концу беременности этот показатель опять вырастает, что связано с инволютивными изменениями в плацентарной ткани [15]. Кровоток в межворсинчатом пространстве растет при физиологическом течении беременности до 18–21 недель, после чего остается стабильным до родоразрешения. Брадикардия плода по мнению исследователей повышает риск невынашивания, и встречается в 80 % наблюдений, завершившихся самопроизвольным абортом, тахикардия также является маркером самопроизвольного аборта, но в меньшей степени. Преждевременное исчезновение и аномальная форма желточного мешка, также является прогностическим признаком невынашивания беременности. Так, определение по УЗИ размера амниона (диаметр менее 10–12мм) в 30 % свидетельствует о неразвивающейся беременности. Нарушение кровотока в спиральных артериях и изменение кровотока в артерии желточного мешочка является основным допплерометрическим признаком самопроизвольного выкидыша и других осложнений гестационного процесса [7,10,12,15]. Регистрация постоянного кровотока в меворсинчатом пространстве раньше 6-ой недели является прогностически неблагоприятным фактором, который ведет к механическому повреждению взаимосвязей организма и эмбриона (образование ретрохориальной гематомы) [6,9,25]. Во втором и третьем триместрах беременности важно определить функциональное состояние плаценты, что является следствием нарушенного маточно — плацентарного кровообращения, приводит к развитию хронической внутриутробной гипоксии плода и формированию синдрома задержки развития плода (СЗРП). У новорожденных от матерей с угрозой прерывания беременности отмечается значительное количество осложнений (асфиксия — 32,1 %, внутриутробная гипотрофия-17 %, нарушения мозгового кровообращения- 37,5 %).
Цель исследования: Изучение течения и исход беременности у пациенток с отслойкой хориона (наличием ретрохориальной гематомы) в первом триместре беременности
Материалы и методы: Нами было исследовано 100 беременных, от 22–46 лет, средний возраст которых составил 29,3 года. Всем пациенткам после сбора анамнеза и общеклинического осмотра проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрией. Срок гестации составлял от 4 недель до 13 –ой недели беременности (включительно).
Результаты: При первичном обращении: по результатам клинических данных — боли внизу живота у n=22 (22 %), кровянистые выделения из половых путей у n=34 (34 %), сочетание двух симптомов у n=44 (44 %). По данным УЗИ: Гипертонус матки выявлен у n=61(61 %). Желточный мешок не визуализирувался у n=14(14 %) пациенток, срок беременности которых превышал 9–10 недель, что возможно было связано с физиологическим регрессом желтого тела. Объем гематомы составил от 0.61 до 39.1 см ᶾ, средний диаметр гематомы составил 7.2 см ᶾ. Объемы хориальной и амниотической полостей у n=76 (76 %) соответствовали сроку беременности, и лишь у n=24 (24 %) обнаружена гипоплазия амниона. По данным допплерометрии: единичные цветовые локусы у n=27(27 %), множественные- у n=65 (65 %), и без цветовых локусов n=8 (8 %). При повторном обращении через 4 нед на фоне медикаментозной поддержки (с применением гестагенов) развития беременности: самопроизвольным выкидишем завершилась беременность у 7 беременных (7 %). Стоит отметить, что размеры ретрохориальной гематомы у этих беременных были наибольшими (от 25–39.1 см ᶾ), боли внизу живота и кровянистые выделения по интенсивности и характеру не отличались от других женщин исследуемой группы. Повторное обследование остальных 93 (93 %) беременных показало, что на фоне терапии умеренные боли внизу живота сохраняются у n=11 (11 %), кровянистые выделения из половых путей у n=2 (2 %), сочетание двух симптомов у n=4 (4 %). По данным УЗИ: гипертонус матки не выявлен, срок беременности соответствует сроку гестации и прогрессирует. Гематома обнаруживается в виде косвенных УЗИ симптомов (очаги смешанной эхоплотности с или без кровотока) вокруг плодного яйца у n=14 (14 %), лишь в 5 (5 %) случаев выявлена небольшая ретрохориальная гематома, объем которой составил от 11 до 17 см ᶾ, средний диаметр гематомы составил 7.2 см ᶾ. Сравнительный анализ показал, что данные размеры гематомы сохраняются у беременных с изначально большим диаметром гематомы. По данным допплерометрии: единичные цветовые локусы у n=14 (14 %), множественные — у n=5 (5 %), и без цветовых локусов у остальных беременных. При оценке объема амниотической оболочки ранее многоводие обнаружено в 64,2 % случаев, ранее многоводие в 13,7 %, и нормальные значения в 22,1 % случаев. Наиболее неблагоприятным прогностическим УЗ-признаком при привычной потере беременности малого срока является уменьшение объема плодного яйца в сочетании с ранним маловодием [5,15]. Более благоприятным УЗ-признаком является ранее многоводие, при котором до 76–80 % беременность с осложениями, но прогрессировала. Чаще беременность при наличие раннего многоводия осложнялась гестозом-54 %, угроза преждевременных родов-58 %, преждевременное созревание плаценты-37,5 %, преждевременным излитием околоплодных вод с развитием аномалий родовой деятельности до 33 % [10,12]. При оценке желточного мешка у женщин с привычным невынашиванием выявлено, что чрезмерная его дилятация более 7 мм в сроки 7–9 недель или выраженное уменьшение диаметра желточного мешка при осложненном течении беременности всегда прогнозируют неблагоприятный исход. В хорионе у беременных с отягощенным акушерским анамнезом при УЗИ нередко выявляются эхонегативные включения, что указывает на наличие генитальной инфекции. Изолированное уменьшение толщины хориона диагностируется редко, и как правило является маркером угрожающего аборта, который при своевременном начале адекватной терапии гестагенами позволяет пролонгировать беременность до доношенных сроков, что редко удается при сочетанной УЗ-картине истонченного хориона и других УЗ-маркеров угрожающего аборта. Анализ данных исследования кровотока выявило, что при неразвивающейся беременности нарушения кровотока в межворсинчатом пространстве у женщин с угрозой выкидыша встречаются в 41,6 % случаев (чаще отсутствует артериальный тип кровотока, реже полное отсутствие кровотока), в 58,4 % данные у пациенток группы риска не отличаются от данных беременных с неосложненным течением. Еще одним характерным маркером патологии беременности раннего срока является аномальная васкуляризация желточного мешка (наличие только венозного кровотока, без определения артериального) [15]. Нарушение кровотока у беременных группы риска сопровождалось клиническими симпомами угрожающего выкидыша, и проходило при прохождении курса терапии направленной на купирование симптомокомплекса угрожающего выкидыша и препаратов улучшающие маточно-плацентарный кровоток (курантил 75 мг/сут, трентал 300мг/сут, актовегин 600 мг /сут). Из наиболее частых причин, приводящих к ранему многоводию отмечены: наличие инфекции половых органов (уреаплазма, микоплазма, кандида, микст-инфекция). Заключение: таким образом, при угрозе прерывания беременности осложнившейся ретрохориальной гематомой, необходимо учитывать локализацию и объем гематомы, оценить объем экстраэмбриональных структур, желтого тела в яичнике и его васкуляризацию для выбора тактики ведения беременности. Риск прерывания беременности прямо пропорционален размерам ретрохориальной гематомы, соответственно, чем больше размеры гематомы и интенсивнее кровоток в участке, тем хуже прогноз и исходы беременности. По данным исследователей, сопоставление клинических признаков с данными УЗИ позволило выделить следующие особенности течения беременности: для корпорального расположения гематомы наиболее характерны боли внизу живота, в то время как при супрацервикальной гематоме всегда обнаруживались кровянистые выделения из половых путей. Анализ течения и исхода выявил более неблагоприятное прогностическое течение беременности, чем при супрацервикальной локализации гематомы. Можно сделать выводы, что признаками неразвивающейся беременности по УЗИ являются: отсутствие артериального кровообращения, невозможность регистрации кровообращения в межворсинчатом пространстве; полное отсутствие или регистрация только венозного типа кровотока в сосудах желточного мешка; повышение пульсационного индекса (ПИ) в артерии пуповины (более 4,0); сочетанные нарушения кровотока в венозном протоке и артерии пуповины плода. Уз-критериями самопроизвольного выкидыша достоверно являются: наличие ретрохориальной гематомы большого объема (более 20 мл) и повышение сосудистого сопротивления в межворсинчатом пространстве и спиральных артериях; повышение сосудистого сопротивления в артериях желточного мешка; сохранение пульсирующего спектра кровотока в вене пуповины;. Как видно из исследования, женщины с невынашиванием беременности в анамнезе составляют высокую группу риска не только самопроизвольного прерывания беременности, но и развития других осложений гестационного процесса и нарушений функционального состояния плода (ФПН, СЗРП). Таким образом, с целью улучшения прогноза течения беременности, ее прерывания, формирования ФПН и развития СЗРП следует провести комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий с использованием современных технологий, направленных на коррекцию и улучшение состояния беременной, что позволяет снизить частоту потери беременности, неблагоприятных исходов и перинатальной смертности. Также, следует отметить, что дифференцированный подход к терапии на оснований данный УЗИ и допплерометрии позволяет значительно снизить частоту потери беременности в первом триместре и других осложнений гестационного процесса. Прогноз в отношении дальнейшего развития беременности в таких случаях зависит как от абсолютных размеров гематомы, так и от ее размеров относительно величины имеющегося в полости матки плодного яйца. У пациенток с небольшими гематомами имеются все шансы на благоприятный исход, в отличие от тех, у кого объем гематомы составляет более 60 см3 или более 40 % от объема плодного яйца, даже с учетом того, что при первичном эхо графическом обследовании удается зарегистрировать наличие сердцебиений у плода. Прогноз также зависит от того, скапливается ли кровь в полости матки или изливается в виде кровяных выделений. Иногда в первом триместре беременности могут возникать сложности дифференцирования с помощью эхографии ретрохориальной гематомы от замершего плодного яйца при беременности двойней. Для «пустого» плодного яйца или плодного яйца с погибшим эмбрионом характерна более округлая форма, в отличие от гематомы, которая по виду напоминает полумесяц. В ранние сроки (2–4 недели) самопроизвольные выкидыши более чем в 50 % случаев обусловлены хромосомными аномалиями, поэтому не рекомендуется применять гормональные и иммунные методы терапии, когда причина выкидыша не ясна и не проводилось обследования женщины до беременности [2,3, 7,10,14].
Литература:
1. Агаджанова А. А. Современные методы терапии больных с привычным невынашиванием беременности // Русский медицинский журнал. 2003. -№ 1.-С. 3–10.
2. Агаджанова А. А., Серов В. Н., Сидельникова В. М., Тетруашвили Н. К. Ранние потери беременности: новое понимание гормональных нарушений // Русский медицинский журнал. — 2003. — № 16. — С. 907–909.
3. Зароченцева Н. В., Капрова Ю. П., Марченко С. Ю., Серова О. Ф. Особенности ведения первого триместра беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе // Русский медицинский журнал. 2006. — Т. 14.- № 4. С. 304–308.
4. Краснопольский В. И. Лечение недостаточности лютеиновой фазы у женщин с невынашиванием беременности: пособие для врачей/ В. И. Краснопольский, Л. С. Логутова, О. Ф. Серова и др. — Москва, 2005.-24 с.
5. Кирющенков П. А., Ходжаева З. С., Верясов В. Н. Современные подходы к лечению невынашивания малых сроков беременности иммунологического генеза// Вестн.Рос.ассоц.акуш.и гин., 2001.-№ 1.-С.53–55.
6. Линева О. И., Нестеренко С. А., Цуркан С. В., Сизова Н. В. Патогенетические аспекты невынашивания беременности и принципы профилактики осложнений: Матер. 4-го Рос. научн. форума “Охрана здоровья матери и ребенка 2002”. М 2002; С. 222–223.
7. Манухин И. Б., Геворкян М. А., Манухина Е. И. и др. Лечение угрозы прерывания ранних сроков беременности у больных с синдромом поликистозных яичников: Матер. 1-й Междунар. конф. “Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы”. М 2002; С.129–133.
8. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности — современный взгляд на проблему // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2007 — № 2. С. 62–64.
9. Соколов А. В. Комплексная оценка состояния плодного яйца в первом триместре беременности с использованием трансвагинальной эмбриосонографии и трансцервикальной эмбриоскопии: Автореф.дис. … канд.мед.наук. — М., 2003.
10. Clark D. A., Arck P. C., Chaouat G. et al. Why did your mother reject you≤ Immunogenetic determinants of the response to environmental selective pressure expressed at the uterine level // Am J Immunol. 1999. — Vol. 41. — P. 5–22.
11. Fedele L. Habitual abortion: endocrinological aspects// Cur.Opin.Obstet.Gynaecol.-1995.-7(5).- P.351- 366.
12. Jaffe R., Jauniaux E., Hustin J. Maternal circulation in the first trimester human placenta: Myth or reality≤// Ultrasound Obstet. Gynaecol.-1996.-8(4):262–267.
13. Kurjak A., Schulman H., Zudenigo D. et al. Subchorionic hematomas in early pregnancy. Clinical outcome and blood flow patterns// J. Matern. Fetal. Med.-1996. -5: 41–44.
14. Makino T., Sakai A., Sugi T. et al. Curent comprehensive therapy of habitual abortion // Ann. New York Acad.Sci.-1991.-626:597.
15. Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology. Ed.: A. Kurjak, F. Chervenak. Jaypee Brothers medical publishers. — 2004. — 800 p.
