Дефекты диагностики и лечения хирургических инфекций кожи и мягких тканей на догоспитальном этапе

В статье приводятся сведения о дефектах диагностики и лечения хирургических инфекции кожи и мягких тканей, совершенных на догоспитальном этапе. Определены основные причины дефектов на догоспитальном этапе. Данные сведения получены на основании анализа 118 медицинских карт стационарных больных, поступивших в приемное отделение одного из многопрофильных стационаров города Москвы в период второй половины 2009 года.

Ключевые слова: хирургические инфекции, кожа, мягкие ткани, дефекты медицинской помощи, догоспитальный этап.

В медицинском ВУЗе учебная программа для студентов по хирургии не предусма­тривает достаточно глубокого изучения проблемы хирургических инфекций кожи и мягких тканей (ХИКМТ). Данная проблема освещается лишь в курсе общей хирургии. Инфекции кожи и мягких тканей – одна из наиболее частых причин обращения пациентов за хирургической помощью. В структуре первичной обращаемости к общему хирургу поликлинического звена их частота достигает 70%. По экспертным оценкам, ежегодно в РФ эта патология наблюдается примерно у 700 тыс. [1].

Поэтому очень важно обратить внимание на дефекты в диагностике и лечении инфекций кожи мягких тканей на всех этапах оказания медицинской помощи больным с данной патологией. Особое место здесь принадлежит догоспитальному этапу (поликлиника и СМП).

Классификацию дефектов диагностики и лечения ХИКМТ на догоспитальном этапе можно представить следующим образом:

1. Дефекты диагностики.

2. Дефекты лечения.

3. Дефекты эвакуации.

4. Прочие дефекты внестационарного периода.

Причинами дефектов диагностики и лечения ХИКМТ на догоспитальном этапе являются:

1. Невнимательное отношение к больному:

• отсутствие динамического наблюдения за больным;

• отсутствие контроля за проведением назначенного лечения.

2. Нарушение деонтологических принципов в отно­шениях с больным и его родственниками (близкими).

3. Недостаточная квалификация медицинского работника:

• низкий уровень клинического мышления врача;

• неумение логически осмыслить выявленные данные;

• неумение сформулировать на основании клиничес­ких данных правильный диагноз;

• недостаточный уровень профессиональной подготовки, включая малый клинический опыт и незнание возможных последствий конкретных методов диагностики и лечения.

4. Позднее обращение за медицинской помощью.

С целью определения наиболее частых дефектов диагностики и лечения ХИКМТ на догоспитальном этапе и основных причин их возникновения, анализу были подвергнуты 118 медицинских карт стационарных больных, поступивших в приемное отделение одного из многопрофильных стационаров города Москвы в период второй половины 2009 года. Отбор медицинских карт проводился случайной выборкой из медицинских карт с измененным направительным диагнозом.

Из общего числа госпитализированных пациентов 38 (32,2%) были направлены в стационар специалистами поликлиник, а 80 (67,8%) - бригадами скорой медицинской помощи. В соответствии с видом направившего учреждения все пациенты разделены на две группы: I – поликлиника и II - СМП.

Далее представлено распределение принятых в приемном отделении больных с ХИКМТ по нозологиям, указано количество измененных/исправленных направительных диагнозов специалистов скорой медицинской помощи и поликлиник на уровне приемного отделения (Таблица №1).

Таблица 1

Нозологические формы измененных/исправленных диагнозов СМП и поликлиник в приемном отделении

Из таблицы видно, что наиболее часто диагностируемыми патологиями стали: флегмона - 24,58%, инфицированная рана – 17,8%, абсцесс – 10,17%. Из них наименьший процент измененных диагнозов отмечено в случаях, когда больные поступали с диагнозом «инфицированная рана», наибольший процент - с диагнозами «флегмона» и «абсцесс» - 86% и 83% соответственно.

Среди 118 больных, направленных на стационарное лечение, в 94 (79,66%) случаях диагноз был изменен, а в 24 (20,34%) - исправлен или дополнен. В среднем процент измененных диагнозов по каждой патологии составляет 75%.

Если провести анализ по группам, то получаются следующие результаты (Таблица №2).

Таблица 2

Численная структура измененных/ исправленных направительных диагнозов по группам

Если принять во внимание количество поступивших больных за каждое отдельное дежурство, которое составляет в среднем 6-10 пациентов за сутки, и то, что в среднем количество измененных/исправленных диагнозов составляет 4-7 (за дежурство), можно говорить о том, что в среднем 65% диагнозов исправляются частично или полностью на уровне приемного покоя. Это может свидетельствовать о низкой квалификации специалистов направляющих учреждений в данном вопросе.

В таблице №3 представлено распределение госпитализированных пациентов с инфекциями кожи и мягких тканей по нозологическим формам.

Таблица 3

Распределение госпитализированных больных по нозологиям

Как видно из таблицы, наиболее частыми причинами для госпитализации явились инфицированные раны (13,56%), абсцессы различной этиологии (13,56%), флегмона(11,86%) и нагноившаяся атерома (9,32%).

По результатам анализа каждой из групп отдельно выявлено, что из 38 пациентов, направленных поликлиникой, в госпитализации нуждались 17 (44,47%), в оперативном лечении – 23 (60,53%). Нуждались в операции, но не нуждались в госпитализации (могли лечиться в амбулаторных условиях) – 12 (31,58%), тогда как в оперативном лечении по направительным диагнозам нуждалось 37 (97,37%) больных.

Из 80 больных, направленных на стационарное лечение бригадами СМП, 31 (38,75%) пациент в госпитализации не нуждался, в оперативном лечении нуждались 50 (62,5%) больных, 19 (23,75%) больных не нуждались ни в госпитализации, ни в оперативном лечении. Не нуждались в госпитализации, но нуждались в операции – 11 (13,75%). На оперативное лечение в стационар СМП направлено 55 больных, из этого числа лишь в 32 случаях мнение врача стационара совпадало с мнением специалиста СМП.

Причем в случае с СМП превалируют случаи недооценки тяжести процесса и состояния больного, тогда как в случае со специалистами поликлиник превалирует гипердиагностика.

В результате анализа медицинских карт были выявлены следующие дефекты:

1. Дефекты оформления диагноза:

1. не указано в диагнозе гнойной патологии как таковой – 2 случая;

2. отсутствие в диагнозе значимой сопутствующей патологии – 12 случаев;

3. отсутствие указаний на самостоятельное парентеральное введение препаратов – 5 случаев;

4. неправильная формулировка входящего диагноза – 46 случаев;

5. на первое место выставлена сопутствующая патология – 8 случаев;

6. некорректная формулировка диагноза – 24 случая;

7. В случае гангрен и трофических язв в диагнозе отсутствует указание на основное заболевание.

2. Дефекты диагностики

1. 52 (44,07%) случая - было выявлено необоснованное направление на госпитализацию.

2. 97 (82,2%) случаев – неправильно распознано основное заболевание.

3. 44 (37,29) случая - неправильная диагностика состояния больного.

3. Дефекты эвакуации - в 2-х случаях – направление (эвакуация) не по назначению.

И в случае с больными, направленными из поликлиники:

4. Дефекты лечения - в 23 (55,26%) случаях - вовремя амбулаторно не оказана хирургическая помощь, не смотря на наличие медико-экономических стандартов.

Так же, направляя больных на стационарное лечение, специалисты не принимают во внимание наличие МЭС’ов. Ведь не все страховые случаи окажутся завершенными, а, следовательно, не будут оплачены. Отсюда очень легко посчитать ущерб, нанесенный стационару.

В результате проведенного анализа было выявлено, что среди причин дефектов основными явились:

Недостаточная квалификация – 100%.

Невнимательность при сборе анамнеза заболевания – 98,31%;

Невнимательность при сборе анамнеза жизни – 22,00%;

Позднее обращение за медицинской помощью – 1,69%;

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о низкой квалификации специалистов поликлиник и скорой медицинской помощи в вопросах диагностики и лечения ХИКМТ, не смотря на то, что данные инфекции занимают одно из первых мест в структуре обращаемости за медицинской помощью.

Рекомендации: в программы последипломного обучения врачей-хирургов и специалистов СМП необходимо включить специальные циклы по основам диагностики и лечения ХИКМТ.

Подводя итог, отметим следующие положения.

Основными мероприятиями по снижению числа дефектов диагностики и лечения ХИКМТ:

1) совершенствование подготовки врачей-хирургов поликлиник и специалистов СМП;

2) повышение их профессионального уровня в вопросах диагностики и лечения ХИКМТ.

Систематический анализ дефектов оказания медицинской помощи больным с ХИКМТ позволит:

1. выявлять и устранять де­фекты в оказании медицинской помощи;

2. выявлять причины дефектов оказания медицинской помощи;

3. обосновать и проводить дополнительную учебу медицинского персонала разного уровня;

4. целенаправленно осуществлять проверки качества оказания медицинской помощи;

5. планирование и внедрение в процесс оказания медицинской помощи элементы контроля качества.

Литература:

1. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. / Под редакцией В.С. Савельева и др. – М., 2009. – с. 8-10.

2. Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты). Научно-практическое руководство. Моск­ва: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК. - 2008. – с. 84-90.

3. Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. – СПб.: ООО «Издательство ДНК», 2002. – с. 6-13, с. 47-54.