Актуальность.

Выполнение открытых кардиохирургических операций путём срединной стернотомии (ССТ) является одним из основных методов хирургического лечения болезней сердца и грудного отдела аорты, количество которых ежегодно возрастает во всем мире и Российской Федерации (РФ) [1, 2].

Травма грудины и нарушение её кровоснабжения в результате ССТ в сочетании с остеосинтезом на фоне факторов риска (ФР) развития послеоперационных гнойно-септических осложнений в 1,1–10,0 % случаев приводят к развитию стернальной инфекции (СИ), наиболее тяжелым проявлением которой в 0,1–3,7 % случаев является глубокая стернальная инфекция (ГСИ) [2, 21].

Остеомиелит грудины (ОМГ), как основа развития ГСИ, сочетается с поражением хрящей, прилегающих мягких тканей грудной стенки (ГС) и переднего средостения с развитием стерномедиастинита (СМС) [6].

Развитие ГСИ приводит к дефектам и полному разрушению грудины, нарушению каркасности ГС, требует осуществления повторных оперативных вмешательств и госпитализаций, повышает послеоперационную (ПО) летальность с 1,8 до 7,1 %, значительно увеличивает продолжительность лечения и экономические затраты, ухудшает качество жизни (КЖ) пациентов [11, 23, 25].

Рецидивы ГСИ приводят к увеличению объема дефектов и количества случаев нестабильности ГС, уменьшают вероятность успешного осуществления повторных реконструктивно-пластических операций [19, 24].

Стремление к снижению частоты ПО СИ обусловливает активный поиск способов её профилактики [3, 14].

На основании изученных ФР В. К. Корытцев (2018), R.P. Cauley (2022), J.M. Kalisnik (2024) и другие авторы (Gatti G.,2020; Orlandi BMM., 2022) разработали шкалы прогнозирования развития ПО СИ с классификацией пациентов по степени риска развития СИ с вероятностью правильного прогноза 68,4–72,8 % [4, 18, 20, 27].

Однако, сами авторы отмечают избыточность мероприятий по элиминации СИ. В доступной литературе нет отдаленных результатов наблюдения кардиохирургических пациентов после ССТ при применении методики элиминации СИ, а её объем не связан с риском развития ПО СИ.

Практически все авторы, обсуждая актуальные вопросы лечения ГСИ, ограничиваются общим указанием необходимости скорейшего поступления пациентов в специализированное отделение хирургическое торакальное (ОХТ) [8, 9].

Оказание специализированной помощи в условиях отдаленного территориального округа диктует необходимость построения системы первичной диагностики заболевания, взаимодействия между этапами квалифицированной и специализированной хирургической помощи, маршрутизации пациентов с определением срочности и порядка направления (эвакуации) пациентов в ОХТ, алгоритма лечения, последующего наблюдения пациентов и других вопросов. Комплекс этих мероприятий имеет четкую структуру в зависимости от особенностей проживания пациентов и работы ОХТ, которую целесообразно выделять как организационную модель оказания специализированной хирургической помощи. Таких работ по лечению пациентов с ГСИ мы не нашли, что обусловливает необходимость формирования и совершенствования этих моделей при ГСИ.

Кохан Е. П. и соавторы, 2011; Hashimoto I., et all (2014) указывают, что основной причиной рецидива ГСИ при пластике дефекта грудины (ПДГ) мышечными лоскутами является неадекватная диагностика зоны некротических изменений костной и хрящевой ткани, что так же обусловливает необходимость совершенствования контроля течения фаз раневого процесса и готовности к реконструктивно-пластическому этапу лечения, определения границ резекции грудины [7, 29].

Вишневский А. А., (2005), Павлюченко С. В. (2020), Bota O., (2023) указывают на использования с этой целью динамического цитологического исследования с определением типа мазка, однако, эти данные нуждаются в уточнения для осуществления разных видов реконструктивно-пластических операций [2, 10, 25].

Имеются многочисленные классификации СИ, которые в основном отражают время её выявления, ФР развития, глубину поражения и рецидивирующее течение. При этом в них отсутствует оценка тяжести течения СИ, распространённости гнойно-воспалительного процесса, характер поражения грудины, указание на наличие сепсиса и стадию раневого процесса, характеристика микрофлоры.

Современное разделение этапов элиминации ГСИ и реконструктивно-пластического восстановления дефекта передней ГС показывает необходимость создания классификаций и основанных на них алгоритмов лечения для каждого из них.

Существующая классификация AMSTERDAM и основанный на ней алгоритм лечения пациентов с ГСИ не в полной мере отражает эти требования [26].

VAC-терапия широко применяется на всех этапах лечения ГСИ, однако, существующие методы её проведения не позволяют осуществлять полноценную перфузию операционной раны на всем её протяжении [30].

В настоящее время наиболее перспективным направлением устранения дефектов грудины и обеспечения каркастности ГС являются использование большого сальника (БС) в комбинации с пластикой мышечными лоскутами и сетчатым имплантом (СетИ), однако, способы его осуществления имеют недостатки, которые необходимо устранить [5, 16].

Требуют совершенствования и способы оценки результатов лечения пациентов с ГСИ с разработкой и внедрением интегральных показателей.

Несмотря на очевидные успехи профилактики, диагностики и лечения ПО ГСИ в целом их результаты нельзя считать удовлетворительными [13, 22].

Решению этих актуальных проблем профилактики, диагностики и лечения ГСИ после кардиохирургических операций посвящено наше исследования.

Цель работы. Улучшение профилактики, диагностики и хирургического лечения ГСИ после кардиохирургических вмешательств путем совершенствования маршрутизации пациентов, способов профилактики, лечения и организационной модели оказания специализированной хирургической помощи и оценки результатов их применения.

Материалы исследования.

Выполнен анализ 206 случаев лечения пациентов с ГСИ после ССТ при кардиохирургических вмешательствах в ОХТ КГБУЗ ККБ им. профессора С. И. Сергеева МЗ ХК за период с 2006 по 2023 годы.

В исследование включались взрослые пациенты, поступившие для лечения в ОХТ ККБ № 1 с ГСИ после кардиохирургических операций (аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов сердца и аорты, протезирование аорты), выполненных путем ССТ.

Жителями ХК были 144 (69,9 %) пациента. Непосредственно в ХК оперированы 169 (82,0 %) пациентов. Еще 36 (17,5 %) пациентов были оперированы в других регионах РФ и 1 (0,5 %) пациент был оперирован в Южной Корее (г. Сеул)

Дизайн исследования заключался в сравнении результатов лечения пациентов с ГСИ в контрольной и основной группах.

В I-ю (контрольную) группу был включен 81 (39,3 %) пациент, находившийся на лечении с 2006 по 2014 годы, у которых применение методов и способов лечения ГСИ имело несистематизированный характер с преимущественным осуществлением первичных ПДГ в пределах одной госпитализации пациентов.

Во II-ю (основную) группу вошли 125 (60,7 %) человек, находившихся на лечении с 2015 по 2023 годы, у которых применение методов и способов лечения ГСИ было систематизировано на основе концепции о моделях оказания торакальной хирургической помощи с преимущественным использованием двухэтапной модели второго типа с отказом от осуществления ранних ПДГ (кроме отсроченного РОСГ) и этапной госпитализацией пациентов. Распределение пациентов с ГСИ по El Oakley RM (1996) представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение пациентов с ГСИ в группах по El Oakley RM

Согласно классификации L. Schiraldi (2019) в контрольной группе раны II типа встречались в 64,2 % случаях чаще против 36,8 % случаев в основной группе (p<0,05). Раны III типа чаще диагностировались в основной группе пациентов (p<0,05) [17].

Совместно с ФГБУ ФЦССХ МЗ РФ г. Хабаровска нами разработана и применяется с 2019 г. упрощенная система профилактики ПО СИ.

Результаты исследования

В срок до 10 дней после ССТ случаев возникновения ПСИ в группах не было, до 30 дней ПСИ возникла в 6 (0,2 %) случаях в контрольной группе и в 4 (0,1 %) случаях в основной группе и далее до 1 года дополнительных случаев не было.

В срок до 10 дней после ССТ ГСИ возникла в контрольной группе в 10 (0,4 %) случаях и в основной группе — в 3 (0,1 %) случаях, до 30 дней — ГСИ возникла в контрольной группе в 33 (1,2 %) случаях и в основной группе — в 12 (0,4 %) случаях. Далее до 1 года ГСИ возникла в контрольной группе в 41 (1,5 %) случае и в основной группе — в 16 (0,5 %) случаях, что достоверно было ниже результатов контрольной группы (t=3,62, р<0,001). Снижение частоты возникновения общей (поверхностной и глубокой) СИ с 1,7±0,3 % в контрольной группе составило до 0,7±0,2 % в основной (t=3,65, р<0,001). Наибольший риск возникновения ПО ГСИ отмечен у пациентов с высоким риском по шкале предоперационного риска СИ.

Для маршрутизации пациентов с ГСИ в ОТХ мы предложили классификацию ГСИ по степени тяжести (таблица 2).

Таблица 2

Распределение исследуемых пациентов по степени тяжести ГСИ

У пациентов с лёгкой степенью тяжести ГСИ риск её развития по (O’Brien SM, 2018; Shahian DM., 2018) составил 7,7±0,5 %, у пациентов средней степени тяжести — 8,5±1,1 % и у больных с тяжелой степенью тяжести — 10,2±2,6 %. (r = 0,47). Группу риска возникновения ГСИ составляли пациенты с вероятным риском развития ГСИ от 7,2 % и выше [28, 31].

Эвакуации транспортом СМП и санитарной авиацией Центра медицины катастроф в ОХТ подлежали пациенты с тяжелым течением ГСИ и с БАС для экстренной операции. При среднетяжелой и легкой степенях ГСИ пациенты получали помощь в общехирургических ЛПУ с транспортировкой в отсроченном порядке.

В обеих группах пациентов 193 (93,7 %) человека предъявляли жалобы на наличие раны (свища) в области ранее выполненной ССТ. Обширные раны отмечены в 35 (17,0 %) случаях, ограниченные — в 53 (25,7 %) случаях и единичные и множественные наружные свищи — в 105 (51,0 %) случаях.

В 173 (84,0 %) случаях отмечалось наличие отделяемого из раны, в 160 (77,7 %) случаях — гиперемия кожных покровов и воспалительная инфильтрация предгрудинных тканей в области ССТ, в 121 (58,7 %) случаях — боль в области грудины с усилением при физической нагрузке, в 20 (9,7 %) случаях — патологическая подвижность и в 18 (4,9 %) случаях — ощущение хруста в области грудины. У 41 (19,9 %) пациента отмечалась иррадиация болей в межлопаточную и надключичные области, у 119 (57,8 %) пациентов — общая слабость. Повышение температуры тела от 37 ⁰ С до 38 ⁰ С имелось у 39 (18,9 %) больных и свыше 38 ⁰ С — у 18 (8,7 %) пациентов. В 153 (74,3 %) случаях эти проявления имели сочетанный характер.

При осмотре в ОХТ отек ПО рубца и гиперемия кожных покровов выявлены у 165 (80,1 %) пациентов, истончение ПО рубца — у 122 (59,2 %) пациентов, патологическая подвижность грудины при дыхании с хрустом и не конгруэнтным движением передней ГС выявлены у 42 (20,4 %) пациентов.

В ОАК среднее количество лейкоцитов составило 10,6±0,5х10 ⁹ . Уровень ПКТ был 6,5±3,1 нг/мл и средний уровень СРБ в плазме крови был 18,1±4,4 мг/л.

При УЗИ ГС в 17 (19,5 %) случаях в области ПО рубца выявлено поверхностное ограниченное жидкостное скопление и в 12 (13,8 %) случаях — в переднем средостении.

По данным обзорной рентгенографии легких и УЗИ плевральных полостей в 1 (0,5 %) случае выявлен гидроторакс и ещё в 1 (0,5 %) случае — осумкованная эмпиема плевры.

По данным СКТ ОГК диастаз краев раны грудины выявлен в 176 (85,4 %) случаях, свободный газ за грудиной — в 113 (54,9 %) случаях и гематомы переднего средостения (псевдоаневризма) — в 2 (1,0 %) случаях. Единичное и множественное нарушение целостности металлических лигатур выявлено в 45 (21,8 %) случаях. Их них в контрольной группе повреждение металлических лигатур отмечено у 17 (20,9 %) пациентов и в основной группе — у 28 (22,4 %) пациентов.

Прорезывание грудины лигатурой у пациентов контрольной группы имелось у 42 (51,9 %) больных, в основной группе — у 56 (44,8 %) больных

У 30 (14,6 %) больных с диагнозом ПСИ при ревизии операционной раны были выявлены признаки ГСИ.

При ревизии операционной раны нестабильность грудины определена у 53 (25,7) больных. Диастаз створок грудины выявлен у 46 (22,3 %) больных и прорезывание лигатурами грудины выявлено у 23 (11,2 %) больных.

При ревизии раны ОМГ с ограниченным передним СМС выявлен в 162 (78,6 %) случаях и ОМГ с распространенным передним СМС выявлен в 44 (21,4 %) случаях, в то время как при ХОР ГС они были выявлены в 107 (52,0 %) случаях и в 99 (48,0 %) случаях соответственно.

При микробиологическом исследовании отделяемого ран в 37 (18,0 %) случаях посев отделяемого из раны был без роста клинически значимых микроорганизмов. В 54 (26,2 %) случаях был выделен Staphylococcus aureus, в 42 (20,4 %) случаях — Staphylococcus epidermidis , в 11 (5,3 %) случаях — Escherichia coli, в 8 (3,9 %) случаях — Enterococcus faecalis, в 8 (3,9 %) случаях — Acinetobacter baumannii, в 4 (1,9 %) случаях — Klebsiella pneumoniae, и в 3 (1,5 %) случаях — Pseudomonas aeruginosa. Так же в 3 (1,5 %) случаях выделена Corynebacterium spp.. Другие микроорганизмы встречались в 2 (1,0 %) и менее случаях.

Ассоциации 2-х возбудителей встречались от 12,1 % до 40,1 % и 3 клинически значимых штамма в ране обнаруживались до 12,1 % случаев.

В мoнoкультуpaх пpeoблaдaли Staphylococcus spp.Acinetobacter baumannii выявлено в 16,2 % случаев (95 % ДИ: 12,8–20,9), Pseudomonas aeruginosa — в 12,2 % случаев (95 % ДИ: 12,8–20,9) и Enterococcus faecalis — в 4,3 % случаев (95 % ДИ: 2,9–7,1).

Acinetobacter baumannii в 75,3 % случаев (95 % ДИ: 80,1–65,6) характеризовалась множественной, экстремальной и полной aнтибактериальной резистентностью. Антибактериальная резистентность отмечена у 51,4 % штаммов (95 % ДИ: 57,9–43,6) Pseudomonas aeruginosa.

В 50,3±2,33 % случаев (95 % ДИ: 44,26–58,18) хронического течения ГСИ определено появление антибиотико-резистентных штаммов.

У 2 (1,0 %) пациентов были выделены грибы.

Нами была дополнена классификация ГСИ, позволяющая оценить её основные критерии на первом этапе её элиминации.

Объём проводимого общего лечения пациентов с ГСИ определялся степенью её тяжести, осложнениями и характером сопутствующей патологии, в том числе сердечно-сосудистой. Обязательным компонентом проводимой общей терапии ГСИ являлась АБТ и перевод пациентов на НМГ.

Хирургическое лечение пациентам контрольной группы выполнялось в экстренном и отсроченном порядке (таблица 3)

В 37 (45,7 %) случаях раны имели ограниченный размер в виде лигатурного свища и ограниченных по размерам ран. У всех больных была неизменённая задняя пластинка грудины без нестабильности грудины. Характер воспалительного процесса в переднем средостении был ограничен единичными металлическими лигатурами. Этим пациентам не требовалось осуществление ПДГ и эту часть пациентов контрольной группы мы условно обозначили как подгруппу 1А.

В остальных 44 (54,3 %) случаях у пациентов была были нестабильность и фрагментация грудины, которые требовали выполнения РОСГ и ПДГ. Для их оценки эту группу пациентов мы условно обозначили как подгруппу 1Б.

Таблица 3

Характер первичных операций у пациентов контрольной группы

* — за исключением больных, выявленных более года

В экстренном порядке оперированы 9 (11,1 %) пациентов с БАС и флегмоной передней ГС, которым выполнено их вскрытие, удаление лигатур и секвестров грудины и формирование МС с лечением открытым способом. Во всех случаях имелось сообщение флегмоны ГС с передним гнойным МСТ и они были отнесены нами к 1Б подгруппе.

Отсроченные операции осуществлялись в срок до 4 суток после достижения оптимальных значений АЧТВ на фоне приема НМГ и заключались в осуществлении ХОР ГС.

У пациентов 1А подгруппы ХОР ГС завершалась их зашиванием с дренированием по Редону.

У 10 (12,3 %) пациентов 1Б подгруппы операционная рана ГС формировалась в виде МС и лечилась открытым способом в связи с распространённым гнойным характером поражения.

В остальных 25 (30,9 %) случаях ГСИ у пациентов 1Б подгруппы в 15 случаях имелся отрицательный результат микробиологического исследования посевов содержимого ран ГС и в 10 случаях обсемененность раны не превышала КОЕ 10 ² , имелся серозный характер экссудата, отсутствовали признаки ССВО, что послужило основанием к осуществлению РОСГ и ранней ПДГ.

Операционные раны зашивались с дренированием силиконовыми дренажами с постоянной активной аспирацией, которые удалялись у пациентов 1А при снижении темпа экссудации до 10 мл/сутки и у пациентов 1Б подгруппы — до 30 мл/сутки.

У пациентов 1А подгруппы в 32 (86,5 %) случае отмечалось первичное заживление операционной раны ГС и в 5 (13,5 %) случаях возникли признаки воспаления в области операционной раны, в связи с ревизией, санацией и дренированием операционной раны. Из них в 1 (2,7 %) случае рецидив ГСИ осложнился распространением гнойно-инфекционного процесса в переднее средостение.

Среди пациентов 1Б подгруппы с БАС осложнений не было.

Среди отсроченных операций с МС в 1 Б подгруппе в 1 (2,3 %) случае наступил летальный исход.

У 2 (4,5 %) пациентов после РОСГ возникло нагноение операционной раны и им выполнено формирование МС.

Из 21 (47,7 %) пациента, которым в отсроченном порядке выполнена ПДГ ЛБГМ рецидив ГСИ наступил в 12 (57,1 %) случаях.

У пациентов с пластикой верхней половины грудины осложнения наступили в 3 (14,3 %) случаях и после пластики дефекта нижней половины грудины — в 6 (28,6 %) случаях. Пациентам выполнено разведение краев операционной раны и ЛБГМ с формированием МС.

В дальнейшем эти пациенты поступали в плановом порядке для проведения резекции грудины и ПДГ.

У 1 (2,3 %) пациента после субтотальной резекции грудины и ПДГ ЛБГМ осложнений не было.

В 1 (2,3 %) случае после ПДГ ЛБГМ и лоскутом БС имелся рецидив ГСИ с разведением краев операционной раны.

Из выбывших 30 пациентов после первичной госпитализации в ОХТ с МС, которым в дальнейшем планировалось этапное лечение у 5 (16,7 %) пациентов отмечено самостоятельное заживление раны ГС и для этапного выполнения ПДГ поступили 24 (80,0 %) пациента контрольной группы, в 1 (3,3 %) случае наступил летальный исход.

В 11 (45,8 %) случаях у пациентов имелась нестабильность грудины с её патологической подвижностью. Ограниченный дефект грудины до 2 см выявлен у 8 (33,3 %) пациентов и распространенный более 2 см — у 16 (66,7 %) пациентов. Очаг поражения грудины располагался преимущественно в верхней половине в 7 (29,2 %) случаях и в нижней половине в — 6 (25,0 %) случаях. В 11 (45,8 %) случаях процесс занимал всю ткань грудины. Фрагментация грудины отмечена у 11 (45,8 %) больных.

В 15 (62,5 %) случаях значимого роста патогенных микроорганизмов не выявлено и в 9 (37,5 %) случаях микробное обсеменение раны не превышало КОЕ 10 ² .

В 1 (4,2 %) случае у пациента после ранее выполненного вскрытия БАС переднего средостения выполнено наложение вторичных швов. В 2 (8,3 %) случаях при ХОР ГС в мягких тканях ГС с переходом на ткань грудины выявлены ограниченные абсцессы. Выполнено вскрытие абсцессов и повторное наложение МС (таблица …).

ПДГ выполнена в 21 (87,5 %) случае.

Обязательным компонентом ПДГ было выполнение резекции краев грудины, которое завершилось в 10 (41,7 %) случаях субтотальной резекций и экстирпацией грудины. Это послужило возрастанию в динамике количества удаления грудины с 8,0 % при выполнении первичной пластики дефекта грудины в срок до 1 месяца после ССТ до 47,6 % при выполнении этапных ПДГ в срок до 2–3 месяцев после ССТ.

В 11 (45,8 %) случаях грудина была стабильной, из них в 5 (20,8 %) случаях с поражением верхней половины грудины и в 6 (25,0 %) случаях — нижней половины грудины.

У всех этих пациентов для ПДГ использовали ЛБГМ (таблица 4).

Рецидив ГСИ возник в 6 (28,6 %) случаях после ПДГ с использованием ЛБГМ. Всем пациентам выполнено формирование МС. Летальных исходов не было.

В дальнейшем из 2 пациентов, выписанных с МС для запланированного ПДГ, которым ранее не выполнялась ПДГ в 1 случае пациент повторно госпитализирован, выполнена ограниченная резекция грудины и ПДГ ЛБГМ без осложнений. Еще в 1 случае пациент был госпитализирован повторно, выполнена субтотальная резекция грудины с пластикой ЛБГМ. Выписан без осложнений.

Таблица 4

Характер выполненных операций пациентам КГ, поступившим на этапное лечение

Из 3-х случаев рецидива ГСИ, выписанных с МС после ограниченной резекции нижней половины грудины с ПДГ ЛБГМ у 1 пациента общее количество госпитализаций составило 6, продолжительность лечения ГСИ и её рецидивов составила 2,5 года. Выполнена субтотальная резекция грудины с резекцией ребер и хрящей. Заживление раны открытым способом.

Еще в 1 случае количество госпитализаций — 6, продолжительность лечения ГСИ и её рецидивов составила 1 год и 2 месяца. Выполнена экстирпация грудины с резекцией ребер и хрящей ПДГ ЛБГМ.

У третьего пациента число госпитализаций составило 3. Общая продолжительность лечения составила 4,5 месяца. Выполнена экстирпация грудины с ПДГ ЛБГМ.

Таким образом, рецидив ГСИ у пациентов с ограниченным дефектом грудины при её стабильности и повторные ПДГ привели к увеличению объема поражения грудины с выполнением субтотальной резекции и экстирпации грудины с 8,0 до 51,8 % случаев, увеличению случаев нарушения каркасности передней ГС, увеличивает риск повторного рецидива ГСИ и снижает потенциал мягких тканей для выполнения повторных ПДГ.

Характер и объём проводимого лечения пациентов основной группы так же складывались из тяжести течения ГСИ, общего состояния пациентов и степени компенсации сопутствующей патологии.

В основной группе в монокультурах и в ассоциациях патогенных микробов при поступлении пациентов в стационар в 66,7 % случаев встречались фирмикуты (Грам +). У 6 (4,8 %) больных были выделены микроорганизмы критического уровня приоритетности, у 14 (11,2 %) больных — высокого уровня приоритетности и у 10 (8,0 %) больных — среднего уровня приоритетности.

Среди пациентов основной группы в экстренном порядке оперированы 11 (8,8 %) пациентов (таблица 5).

Таблица 5

Характер первичных операций у пациентов основной группы

* — за исключением больных с ГСИ, выявленной через 1 год и более после ССТ

Интраоперационно у всех этих пациентов был выявлен диастаз створок грудины до 5 мм. У 6 (4,8 %) пациентов имелось повреждение створок грудины лигатурами. У 4 (3,2 %) пациентов отмечено нарушение целостности лигатур с нестабильностью створок грудины и еще у 5 (4,0 %) пациентов — ограниченные некрозы грудины. По характеру выявленных изменений грудины все эти пациенты были отнесены нами к 2Б подгруппе. Операция завершалась формированием МС. Через 1 сутки после операции для местного лечения операционной раны добавляли способ VAC-терапии.

Отстроченные операции, как и в контрольной группе пациентов, осуществлялись в срок до 4-х суток.

Во 2А подгруппе они заключались в проведении ХОР ГС.

Проведенный нами факторный анализ показал влияние СД 2 типа (p=0,03), ИМТ > 35 (p=0,04), индекса CCI (p=0,04) а также величины индекса неблагоприятных исходов более 8,0 % (p=0,01) на риски рецидива СИ.

На основании этого, к группе риска рецидива СИ у пациентов 2А подгруппы были отнесены пациенты, которые имели 3 и более отягощающих признака: индекс неблагоприятных хирургических рисков более 8,0 %, значение индекса CCI более 5, наличие СД 2 типа и ИМТ > 35.

Таких пациентов было 17 (24,3 %) человек и с целью профилактики рецидива СИ им проводилась VAC-терапия на область операционной раны в течение 7–10 дней после операции. Осложнений не было.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что в большинстве случаев пациентам с ГСИ, которым при дефектах или полном остеомиелитическом разрушении грудины необходима ПДГ, после этапа элиминации СИ следующий за ним реконструктивно-пластический этап лечения осуществлялся в одну госпитализацию, что имело ряд существенных недостатков и значительно ухудшало его результаты.

Оценивая организационные аспекты такого лечения пациентов с ГСИ считаем возможным выразить мнение о наличии в данном случае организационной модели торакальной хирургической помощи (МТХП) пациентам с ГСИ в условиях оказания им специализированной медицинской помощи, при которой имеется этапность лечения с отсутствием этапности госпитализации до полного их излечения.

Такую МТХП мы условно обозначили как МТХП-1 первого типа, и она наиболее целесообразна для работы крупных торакальных хирургических центров с госпитализацией пациентов из различных отдаленных регионов страны, при лечении наиболее тяжелых пациентов с ГСИ, отсутствии по месту жительства пациентов ЛПУ хирургического профиля, что диктует необходимость осуществления им лечения в период одной госпитализации до полного выздоровления, включая РОСГ и ПДГ.

Одним из важных факторов профилактики рецидива ГСИ после ПДГ является временной интервал от возникновения ГСИ до осуществления реконструктивной операции, для отчетливой демаркации зоны костной деструкции, рассасывания воспалительной инфильтрации мягких тканей с восстановлением адекватного кровоснабжения тканей до 2–3 месяцев, что крайне трудно обеспечить в условиях МТХП-1.

У пациентов 1Б подгруппы контрольной группы проведение двухэтапного лечения ГСИ в одну госпитализацию и ранние ПДГ привели к рецидивам ГСИ и возрастанию обширных резекций и экстирпаций грудины с 8,0 % до 51,8 % при повторных операциях.

Наличие специализированного ОХТ в Хабаровском крае и его взаимодействие с краевыми ЛПУ общехирургического профиля позволили нам внедрить в практику территориальную МТХП оказания хирургической помощи пациентам с ГСИ, при которой традиционное этапное лечение с последовательным осуществлением элиминации ГСИ и ПДГ сочеталось с раздельной их госпитализацией с интервалом от 2-х до 3-х месяцев.

Считаем, что такая организационная модель, которую мы условно обозначили как МТХП-2, наиболее подходит для отдаленного территориального округа с наличием специализированного ОХТ и была применена нами для лечения пациентов 2Б подгруппы основной группы.

Объектом модели является пациент с ГСИ после кардиохирургического вмешательства с очаговой или полной фрагментацией грудины.

МТХП-2 основывается на принципе непрерывного лечебного процесса между специализированной торакальной и квалифицированной хирургической помощью с достижением положительного результата на каждом из этапов госпитализации, которых планируется 2.

Задачей первого этапа лечения является лечение осложнений и элиминация ГСИ. Этот этап последовательно разделяется между специализированной торакальной и квалифицированной хирургической помощью, что сокращает ПО пребывание пациентов в ОТХ с выпиской их с открытой раной для их долечивания в условиях квалифицированной хирургической помощи по месту жительства.

Задачей второго этапа лечения являлось выполнение ПДГ, и для второго этапа лечения нами была предложена классификация дефектов ГС у пациентов после перенесенной ГСИ, разработаны принципы маршрутизации пациентов с продолжительностью межэтапного периода не менее 2 месяцев.

Таким образом, МТХП-2 представляет собой комплекс взаимосвязанных и последовательных лечебно-организационных мероприятий по маршрутизации пациентов на каждый из этапов лечения ГСИ, осуществления госпитальных этапов специализированной торакальной помощи с их отдельными задачами, классификациями и критериями завершенности лечения, а также осуществления промежуточного этапа долечивания в условиях квалифицированной хирургической помощи.

Лечение пациентов с ГСИ не может осуществляться полностью только с использованием одной из этих организационных моделей.

У пациентов контрольной группы МТХП-1 использовалась в 56,8 % случаев и МТХП-2 — в 43,2 % случаев и у пациентов основной группы МТХП-1 использовалась в 9,1 % случаев и МТХП-2 — в 90,9 % случаев.

Наиболее оптимальным для отдаленного территориального округа является соотношение МТХП-1 к МТХП-2 как 1:10.

Принципиальное различие хирургического лечения пациентов основной группы от контрольной состояло в отказе у больных 2Б подгруппы, от выполнения ранних ПДГ с переходом на их этапное лечение ГСИ с этапной госпитализацией для ПДГ в этой группе пациентов (рисунок 1).

В 1 (0,8 %) случае у пациента через 21 день после ССТ был выполнен отсроченный РОСГ, критериями выполнения которого являются: отсутствие у больного в ране макроскопических признаков гнойного воспаления; сохранение целостности створок грудины (или наличие не более 1–2 переломов); отсутствие признаков ССВО; отсутствие в бактериологическом посеве из раны ГС значимого микробного роста; срок выполнения РОСГ до 1 месяца после ССТ. Необходимо разделять ранний, отсроченный и поздний остеосинтез грудины с ХОР ГС и краевой резекцией грудины.

В остальных 54 (43,2 %) случаях по результатам ХОР ГС были выявлены частичная фрагментация грудины и диастаз её створок на фоне гнойного воспаления. Пациентам планировалось последующее этапное лечение с ПДГ и они были определены нами во 2Б подгруппу.

Удаление поврежденных лигатур выполнено во всех случаях. Из них в 30 случаях (54,5 %) при наличии стабильности грудины лигатуры удалялись только в пределах воспалительных изменений ГС и в 25 (45,5 %) случаях — при нестабильности грудины удалялись все фиксирующие её лигатуры.

По нашим данным у 5 (11,4 %) пациентов контрольной группы и у 13 (23,6 %) пациентов основной группы при ограниченных дефектах грудины произошло заживление ран ГС со стабильной грудиной, что не потребовало выполнения им ПДГ.

У 4-х пациентов основной группы после ХОР ГС с полной МС этапное лечение ГСИ осуществлялось в соответствии с МТХП-1, что было обусловлено невозможностью осуществить выписку пациентов из ОХТ по причине тяжести их состояния и невозможности получения ими необходимой хирургической помощи по месту жительства в отдаленных районах Хабаровского края (рисунок 1).

Из них в 3 (5,5 %) случаях в срок 38, 44 и 56 дней соответственно после ХОР ГС была выполнена экстирпация грудины и комбинированная ПДГ с использованием БС, СетИ и ЛБГМ по оригинальному способу. В 1-м случае через 70 дней после ХОР ГС и МС был выполнен поздний РОСГ.

* — в рамках лечения МХТП 1 типа.

Рис. 1. Сравнительная структура отсроченных операций в 1Б и 2Б подгруппах на первом этапе лечения в контрольной и основных группах пациентов с ГСИ

Всем пациентам 2Б подгруппы после ХОР ГС с формированием МС проводилось общее и местное лечение операционной раны с использованием VAC-терапии со второго дня после операции.

Нами был разработан и использовался собственный способ VAC-терапии (патент РФ на изобретение RU2809989C1) для создания дополнительной перфузии раны грудной стенки при её проведении.

С целью преодоления полной устойчивости возбудителей ГСИ к антибактериальным препаратам проводилось определение чувствительности микроорганизмов к пиобактериофагу с местным лечением ГСИ с использованием препарата «Пиобактериофаг жидкий комплексный» (AO НПO «Микpoгeн», Poccия). Отмечено макроскопическое и бактериологическое очищение раны ГС и ускорение течения фазы экссудации.

Среди пациентов 2Б подгруппы, получавших лечение в рамках МТХП-2 50 (90,9 %) человек были выписаны с МС на амбулаторное лечение по месту жительства. ПО осложнений не было. Летальный исход отмечен в 1 (1,8 %) случае у пациента с острым СМС после протезирования корня аорты вследствие несостоятельности сосудистых швов.

При повторном поступлении пациентов в ОХТ КГБУЗ ККБ им. проф. С. И. Сергеева для ПДГ учитывались уменьшение размеров раны ГС в динамике, отсутствие экссудации из раны ГС; отсутствие воспалительной инфильтрации мягких тканей ГС, гноя и фибрина в ране; наличие грануляций в ране; обсеменённость микроорганизмов в ране не более КОЭ 10 ² ; отсутствие признаков ССВО; компенсированные показатели ОАК и биохимического анализа крови; наличие по данным цитограммы регенеративно-воспалительного или регенераторного типа мазка из раны (в зависимости от характера планируемой операции); продолжительность МС не менее 2 мес.

Для проведения ПДГ поступило 36 пациентов (таблица 6).

Считаем, что при позднем РОСГ в контрольном цитологическом мазке из раны должен быть регенераторный тип и при бактериологическом посеве отделяемого из раны не должно быть роста клинически значимой флоры.

При ПДГ с резекцией и экстирпацией грудины цитологически достаточно наличия регенераторно-воспалительного типа мазка из раны. При бактериологическом контрольном посеве допускалось обсеменение раны до КОЭ 10 ² .

Таблица 6

Характер выполненных реконструктивных операций у пациентов ОГ

При диастазе створок грудины и полной фрагментации одной из них результат ПО иммуногистохимического исследования показал распространение зоны некроза грудины за границы предварительно планируемой её резекции с более значительным распространением границы поражения костной ткани и хрящей, что потребовало осуществления субтотальной резекции и экстирпации грудины.

В 3 (7,5 %) случаях был выполнен поздний РОСГ (таблица 5), под которым мы подразумевали РОСГ в срок свыше 1 месяца с иссечением МС, мобилизацией ткани грудины, кюретажем стернотомной поверхности фрагментов грудины с частичной краевой резекцией выступающих краёв и кюретажем грануляционных престернальных тканей.

Для профилактики рецидива СИ на ПО рану ГС накладывали систему VAC-аспирации.

ПДГ проводилась в 35 (85,4 %) случаях из 41.

При дефиците ткани БГМ в нижних отделах, а также при обширных дефектах передней ГС после экстирпации грудины была выполнена комбинированная ПДГ ЛБГМ в сочетании с БС.

Дефицит пластического материала для ПДГ с их натяжением приводило к рецидиву СИ, пациенты отмечали неудовлетворённость косметическим результатом ПДГ. После операции ткани в проекции средостения пролабировали при дыхании и визуально определялась пульсация сердца.

Для устранения недостатков ПДГ ЛБГМ нами в 8 (20,0 %) случаях после экстирпации грудины выполнялась оригинальная комбинированная ПДГ с использованием ЛБГМ и БС в сочетании с полипропиленовым сетчатым имплантом (СетИ) (патент РФ на изобретение RU2773314C1).

Лоскут БС мы перемещали так же оригинальным способом (заявка РФ на изобретение № 20255105305 от 5 марта 2025 г., положительное решение о выдаче патента от 6 мая 2026г.).

В 2 (4,9 %) случаях у пациентов с риском по ASA IV степени пациентам осуществлялась ограниченная резекция грудины, которая заключалась в удалении открытых костных фрагментов, препятствующих заживлению раны ГС с дальнейшей VAC-терапией без ПДГ.

При расширенных резекциях ГС с ПДГ у пациентов с повышенным риском гнойных осложнений в 8 (20 %) случаях использовалась VAC-терапия на операционную рану. У пациентов с IV степенью операционного риска, которым проводилась ХОР ГС и ограниченная резекция грудины, VAC-терапия осуществлялась с перфузионной системой.

В области ПДГ дренажи удалялись при темпе экссудации по всем дренажам из операционной раны не более 30 мл/сутки.

У пациентов 2А группы осложнений и летальных исходов не было.

У пациентов 2Б подгруппы, оперированных в экстренном порядке с БАС и флегмоной ГС ПО осложнений и летальных исходов так же не было. У 13 (23,6 %) пациентов со стабильной грудиной и ограниченными МС после экстренных операций на амбулаторном этапе лечения было отмечено полное самостоятельное заживление МС.

Среди 4 пациентов, которым было проведено лечение согласно МХТП-1 осложнений и летальных исходов не было.

У 3 (7,5 %) пациентов после позднего РОСГ осложнений не было.

У 2 (3,6 %) пациентов с операционным риском IV степени и фрагментацией грудины с её нестабильностью после ограниченной резекции грудины без ПДГ и VAC-терапии осложнений не было, выписаны на амбулаторное лечение с продолжением VAC-терапии с полным заживлением операционной раны.

ПО осложнения у пациентов 2Б подгруппы наступили в 2 (3,6 %) случаях после ограниченной резекции грудины с ПДГ ЛБГМ дефекта нижней половины грудины, что указывает на необходимость выполнять такую пластику ротационным ЛПМЖ.

У 1 (1,8 %) пациентки с ПДГ ЛБГМ при экстирпации грудины произошло повреждение правого предсердия с кровотечением и ушиванием раны сердца была ушита на фетровых прокладках. Отмечена ПО лигатурная инфекция. Выполнена резекция нижней половины грудины, удаление фетровых прокладок с миокарда и ПДГ ротационным ЛПМЖ.

В 1 (1,8 %) случае после ПДГ с использованием ЛБГМ и БС после лапаротомии сформировалась ПО вентральная грыжа.

У пациентов с субтотальной резекцией грудины с ПДГ ротационным ЛПМЖ и у пациентов с ПДГ комбинированным способом с использованием СетИ ПО осложнений не было.

Критический анализ классификаций AMSTERDAM и A. V. Greig et al. (2007) и показывает, что они нуждаются в усовершенствовании с целью адаптации к конкретным клиническим ситуациям [15].

Таблица 7

Модифицированный алгоритм лечения дефектов передней ГС у пациентов с ГСИ после ССТ

На основании предложенной нами классификации и с учетом результатов реконструктивного лечения нами был разработан модифицированный алгоритм лечения дефектов передней ГС у пациентов с ГСИ после ССТ (таблица 7).

Основными критериями успешности лечения пациентов с ГСИ указываются традиционные показатели летальности, продолжительности лечения, а также рецидива ГСИ, возникновения ПО вентральных грыж, количество случаев некардиогенной боли. Значительно реже оценивается достижение стабильности грудины, функциональные и косметические результаты.

При этом никем из авторов не выделяются и не оцениваются сами организационные модели оказания торакальной хирургической помощи пациентам с ГСИ после ССТ.

У пациентов с ограниченным дефектом грудины после ХОР ГС отмечаются случаи закрытия дефекта грудины, количество которых в контрольной группе составило 11,4 % и в основной — 23,6 %, что уменьшает количество ПДГ и улучшает результаты лечения пациентов с ГСИ.

Нами была модифицирована для пациентов со СИ шкала A. H. Visik оценки результатов лечения для пациентов подгруппы «А» и «Б» с включением в них основных клинических и функциональных критериев успешного лечения.

В подгруппе «А» отличных и хороших результатов лечения у пациентов контрольной группы было 86,4 % и в основной группе — 100 %.

В подгруппе «Б» отличных и хороших результатов лечения у пациентов контрольной группы было 59,1 % и в основной группе — 90,9 % (таблица 8).

Таблица 8

Сравнительные результаты использования МТХП пациентов подгруппы «Б» контрольной и основной групп

*- в том числе и пациенты, у которых произошло заживление раны без реконструктивного вмешательства

Оценка интегральной эффективности представлена в таблице 9.

Таблица 9

Оценка интегральной эффективности лечения ГСИ у кардиохирургических больных подгруппы «Б»

*- достоверное различие между группами

Выводы

1. После ССТ 96,6 % случаев ГСИ выявлено в срок до 7 месяцев, 90,3 % — в течение первых 2-х месяцев и 74,8 % — в течение 1-го месяца. Наибольшая частота выявления ГСИ на ранних сроках отмечена у пациентов с тяжелым её течением.
2. Основу алгоритма организации маршрутизации пациентов с ГСИ в отдаленном территориальном округе составляют предложенная классификация тяжести течения ГСИ, наличие показаний к экстренной операции при БАС и территориальная удаленность пациента от ОХТ. Экстренной эвакуации подлежали пациенты с тяжелым течением ГСИ и наличием БАС.
3. В подгруппе А у 45,7 % пациентов выполнена отстроченная ХОР ГС. В подгруппе Б при первой госпитализации 11,1 % пациентов экстренно оперированы с БАС с наложением МС и выписаны для этапной ПДГ. Отсроченная ХОР ГС+МС выполнена в 12,3 % случаев. В 30,9 % случаев выполнены одноэтапные ПДГ. В подгруппе А рецидив СИ был в 13,5 % случаев с переходом в 2,7 % случаев в подгруппу Б. Рецидив ГСИ при первой госпитализации — 52,0 % с увеличением субтотальных резекций и экстирпаций грудины с 8,0 % до 51,8 % случаев при повторных ПДГ и рецидивах ГСИ. Повторные рецидивы ГСИ были в 11,4 % случаев. Самостоятельное закрытие дефекта грудины после МС — 11,4 %. Летальный исход в 2,3 % случаев.
4. В подгруппе А у 56,0 % пациентов выполнена отстроченная ХОР ГС. В подгруппе Б при первой госпитализации 8,8 % пациентов экстренно оперированы с БАС с наложением МС и выписаны для этапной ПДГ. При отсроченных операциях ХОР ГС+МС являлась основной операцией и выполнена в 34,4 % случаев основной групп с выпиской пациентов из ОХТ для отсроченной ПДГ кроме 7,3 % пациентов, которым ПДГ выполнена в период одной госпитализации. Ранний РОСГ выполнен в 1,8 % случае. Летальный исход в 1,8 % случаев при протезной ГСИ, осложнений не было. При ограниченных дефектах грудины после МС самостоятельное закрытие дефекта грудины в 23,6 % случаях.
5. Одноэтапная организационная модель торакальной хирургической помощи больным с ГСИ (МТХП-1) заключалась в осуществлении современного 2-х этапного лечения в условиях одной госпитализации. Организационная модель 2-х этапной торакальной хирургической помощи (МТХП-2) представляла комплекс взаимосвязанных и последовательных мероприятий по маршрутизации на каждый из этапов лечения ГСИ с отдельными задачами, классификациями и основанными на них алгоритмами лечения, критериями его завершенности, а также осуществления межэтапного амбулаторного лечения в условиях квалифицированной хирургической помощи. Основой МТХП-2 являлся отказ от осуществления ранних ПДГ и ПДГ в течение одной госпитализации пациента. В контрольной группе МТХП-1 использовалась в 56,8 % случаев и в основной — в 9,1 %, МТХП-2 — в 43,2 % и 90,9 % случаев соответственно.
6. При наличии нестабильной грудины с фрагментацией гнойным процессом одной её створки выявлено недиагностированное до ПГИ некротическое поражение и другой створки. Для мониторинга фаз течения раневого процесса необходимо контрольное цитологическое исследование перед реконструктивным этапом. При отсроченном РОСГ цитологический мазок из раны должен быть регенераторного типа без роста клинически значимой флоры в бактериологическом посеве отделяемого из раны. При ПДГ с резекцией и экстирпацией грудины достаточно наличия регенераторно-воспалительного типа цитологического мазка из раны с микробным обсеменением раны до КОЭ 10 ² .
7. Усовершенствование классификации ГСИ с разделением её в соответствии с задачами элиминации СИ и реконструктивно-восстановительного этапа, а так же классификация ГСИ по степени тяжести позволили создать организационную модель этапного лечения пациентов с ГСИ с этапной госпитализацией (МТХП-2) и соответствующие им алгоритмы маршрутизации и лечения.
8. Использование VAC — терапии у пациентов 2А подгруппы исключило рецидив СИ. Предложенный комбинированный способ VAC-терапии с перфузионной системой позволил осуществлять дренирование операционной раны с перфузией на всем протяжении, достоверно сократив сроки лечения (p=0,049) и длительность активной экссудации из раны (p=0,049).
9. Предложенный способ формирования канала для перемещения лоскута БС на переднюю ГС при выполнении оментопластики обширных дефектов ГС исключил случаи ущемления БС и формирования ПО вентральных грыж.
10. Предложенный способ комбинированной пластики дефектов передней ГС в лечении ПО СМС после обширных резекций и экстирпаций грудины позволил получить во всех случаях отличный результат лечения с восстановлением каркасности грудной стенки без рецидива ГСИ.
11. Предложенный модифицированный метод профилактики СИ уменьшил количество предоперационных профилактических мероприятий достоверно снизив частоту развития поверхностной и глубокой СИ (р<0,001).
12. По модифицированной для оценки СИ классификации A. H. Visick и интегрального коэффициента эффективности у пациентов подгруппы А основной группы отмечено до 100 % возрастание отличных результатов лечения (р<0,05) и у пациентов подгруппы Б основной группы — возрастание отличных и хороших результатов лечения с 59,1 % до 90,9 % (р<0,05) и коэффициента интегральной эффективности с 0,16 баллов до 0,31 (р<0,05).

Литература:

1. Брюсов, П. Г. Послеоперационный стерномедиастинит. Комплексный подход к лечению / П. Г. Брюсов, А. Н. Лищук, В. А. Потапов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. — 128 с.

2. Вишневский, А. А. Хирургия грудной стенки / А. А. Вишневский, С. С. Рудаков, Н. О. Миланов. — М.: Видар, 2005. — 305 с.

3. Влияние местного применения ванкомицина на функцию органов после операций на сердце / Н. Н. Шихвердиев, Г. Г. Хубулава, С. П. Марченко, В. В. Суворов // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2015. — Т. 19, № 4. — С. 34–37.

4. Дифференцированный подход при лечении больных со стерномедиастинитом после кардиохирургических операций / А. Н. Вачев, В. К. Корытцев, Э. Э. Адыширин–Заде и др. // Вестник хирургии. — 2018. — Т. 177, № 2. — С. 60–63.

5. Корымасов, Е. А. Постстернотомный медиастинит: монография / Е. А. Корымасов, М. А. Медведчиков-Ардия. — Москва: Издательство «Перо», 2021. — 152 с.

6. Косенков, А. В. Стерномедиастинит после кардиохирургических вмешательств / А. В. Косенков, И. А. Винокуров, А. Н. Аль-Юсеф // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2020. — № 23 (1). — С. 18–23.

7. Кохан, Е. П. Послеоперационные медиастиниты. Диагностика и лечение / Е. П. Кохан, А. С. Александров // Хирургия. — 2011. — № 9. — С. 22–26.

8. Лечение рецидивного травматического стерномедиастинита после кардиохирургических операций / Ю. В. Белов, А. Н. Косенков, И. А. Винокуров, А. Аль-Юсев // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. — 2021. — № 2. — С. 53–57.

9. Медведчиков-Ардия, М. А. Совершенствование двухэтапной хирургической тактики в лечении пациентов с посстернотомным медиастинитом: дисс.... канд. мед. наук. — Самара, 2018. — 201 с.

10. Сравнительный анализ результатов реконструктивно-пластического этапа лечения у пациентов с глубоким послеоперационным стерномедиастинитом / Павлюченко С. В., Жданов А. И., Попов К. В., Майриков В. Р. // Журнал имени академика Б. В. Петровского Том 8 № 1, 2020, С67–73.

11. Стратегия и тактика хирургического лечения инфекционных осложнений после стернотомии / Е. А. Корымасов, С. Ю. Пушкин, А. С. Бенян, М. А. Медведчиков-Ария // Раны и раневые инфекции. — 2015. — Т. 2, № 4. — С. 15–25.

12. Хирургическое и интервенционное лечение пациентов с ишемической болезнью сердца в Российской Федерации (статистика: 1996–2022 годы) / Л. А. Бокерия, В. Ю. Семенов, Е. Б. Милиевская и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2024. — № 66 (3). — С. 291–301.

13. Aspergillus flavus costochondritis following coronary artery bypass grafting: a case report and a brief review of literature / А. Mohammad, S. R. Benjamin, S. Mallampati et al. // Asian Cardiovasc Thorac Ann. — 2021. — Jan 14. -DOI: 218492320988458.

14. Çelik, E. Does Elective Sternal Plating Combined with Steel Wire Reduce Sternal Complication Rates in Patients with Obesity? / E. Çelik, A. R. Çora // Braz J Cardiovasc Surg. — 2023. — Vol. 38 (3). — P. 367–374.

15. Choice of flap for the management of deep sternal wound infection--an anatomical classification / A. V. Greig, J. L. Geh, V. Khanduja, M. Shibu // J Plast Reconstr Aesthet Surg. JPRAS — 2007. — Vol. 60 (4). — P. 372–378.

16. Comorbidity Trends in Patients Requiring Sternectomy and Reconstruction: Updated Data Analysis From 2005 to 2020 / E. Soto, P. A. Kumbla, R. D. Restrepo et al. // Ann Plast Surg. 2022. — Vol. 88, Suppl. 5. — S. 443–448.

17. Deep Sternal Wound Infections: Evidence for Prevention, Treatment, and Reconstructive Surgery / L. Schiraldi, G. Jabbour, P. Centofanti et al. // Arch Plast Surg. — 2019. — Vol. 46 (4). — P. 291–302.

18. Development of a risk score to predict occurrence of deep sternal dehiscence requiring operative debridement / R. P. Cauley, B. L. Slatnick, P. Truche et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. — 2022. — Vol. 167 (9). — S. 0022–5223(22)00481–0.

19. Flap Reconstruction for Deep Sternal Wound Infections: Factors Influencing Morbidity and Mortality / W. Piwnica-Worms, S. C. Azoury, G. Kozak et al.// Ann Thorac Surg. — 2020. — Vol. 109 (5). — P. 1584–1590.

20. Improved early risk stratification of deep sternal wound infection risk after coronary artery bypass grafting / T. Kamensek, J. M. Kalisnik, M. Ledwon et al. // J Cardiothorac Surg. — 2024. — Vol. 19 (1). — P. 93.

21. Incidence and healing times of postoperative sternal wound infections: a retrospective observational single-centre study / T. Ivert, A. Berge, S. Bratt, M. Dalén // Scand Cardiovasc J. — 2024. — Vol. 58 (1). — P. 2330349.

22. Jo, T. Treatment of Pediatric Sternotomy Wound Complications: A Minimally Invasive Approach / T. Jo, J. Hur, E. K. Kim // Thorac Cardiovasc Surg. — 2022. — Vol. 70 (1). — P. 56–64.

23. Lee, G. S. Deep Sternal Wound Infections: One Bad Cut, a Lifetime of Trouble / G. S. Lee, G. Bisleri, D. Y. Tam // Ann Thorac Surg. — 2023. — Vol. 115 (1). — P. 280–281.

24. Less Invasive Management of Tissue Deficits for Deep Sternal Wound Infections / H. Watanabe, T. Uemura, T. Yanai et al. // Plast Reconstr Surg Glob Open. — 2020. — Vol. 8 (4). — E. 2776.

25. Microbiological study of sternal osteomyelitis after median thoracotomy — a retrospective cohort study / O. Bota, F. Taqatqeh, F. Bönke et al. // BMC Infect Dis. — 2023. — Vol. 23(1). — P. 349.

26. Muscle flaps or omental flap in the management of deep sternal wound infection / J. J. Van Wingerden, O. Lapid, P. W. Boonstra, B. A. J. M. de Mol // Interact Cardiovasc Thorac Surg. — 2011. — Vol. 13 (2). — P. 179–187.

27. Performance of a novel risk model for deep sternal wound infection after coronary artery bypass grafting / B. M. M. Orlandi, O. A. V. Mejia, J. L. Sorio et al. // Sci Rep. — 2022. — Vol. 12 (1). — P. 19850.

28. Preoperative Risk Stratification of Deep Sternal Wound Infection After Coronary Surgery / F. Biancari, G. Gatti, S. Rosato et al. // Infect Control Hosp Epidemiol. — 2020. — Jan 20. — P. 1–8.

29. Risk Factors for Complications after Reconstructive Surgery for Sternal Wound Infection / I. Hashimoto, M. Takaku, S. Matsuo et al. // Archives of Plastic Surgery. — 2014. — Vol. 41, No. 3. — P. 253–257.

30. Simek, M. A double Dacron patch repair for right ventricle rupture during negative-pressure wound therapy of deep sternal wound infection / M. Simek, A. Steriovsky, M. Kalab // Asian Cardiovasc Thorac Ann. — 2021. — Vol. 29 (1). — P. 47–48.

31. The Society of Thoracic Surgeons 2018 Adult Cardiac Surgery Risk Models: Part 2 — Statistical Methods and Results / S. M. O’Brien, L. Feng, X. He et al. // The Annals of Thoracic Surgery. — 2018. — doi: 10.1016/j.athoracsur.2018.03.003.