Срединная стернотомия (ССТ) широко распространена в современной кардиохирургии, обеспечивая адекватный доступ к сердцу и грудному отделу аорты (Леднев П. В., 2018, Бокерия Л.А., 2021, Брюсов П. Г., 2024).

Однако, этот операционный доступ нарушает целостность грудины, что в 0,1 до 3,7 % случаев является причиной развития глубокой стернальной инфекции (ГСИ) [Вишневский А. А. и соавт., 2005; Кохан Е. П. и соавт., 2011; Порханов В. А. и соавт., 2014; Morgante A. et al., 2017].

J.J.van Wingerden (2015), Е. А. Корымасов, М. А. Медведчиков-Ардия (2021), указывают на крайне выраженное разнообразие терминов, описывающих стернальную инфекцию после срединной стернотомии: «постоперационный медиастинит» [Atkins B. Z. et al., 2011], послеоперационный стерномедиастинит» [Robicsek F., 2000; Вишневский А. А. и соавт., 2005], «постстернотомный передний стерномедиастинит» [Столяров С. И. и соавт., 2016], «постстернотомный медиастинит» [Obdeijn M. C. et al., 1999; Schimmer C. et al., 2008; Ennker I. C. et al., 2009; Morisaki A. et al., 2011], «постстернотомная раневая инфекция» [Fleck T. M. et al., 2004], «глубокая грудная инфекция» [Brandt C. et al., 2002], «глубокая инфекционная рана средостения» [Parissis H. et al., 2011], «глубокая стернальная раневая инфекция» (deep sternal wound infections- DSWI) [Modrau I. S. et al., 2009; Matros E. et al., 2010; Chaudhuri A. et al., 2012; Deschka H. et al., 2013], «остеомиелит грудины» [Tocco M. P. et al., 2013].

Выполненный ими обзор 218 рецензируемых работ за 1988–2014 гг. по этой проблеме показал, что ни одно из этих определений не было повсеместно принято хирургами (J.J.van Wingerden 2015).

В 1996 г. R. M. El Oakley, J. E. Wright разделили стернальную инфекцию на поверхностную (Superficial sternal wound infection) с гнойно-воспалительным поражением кожи и подкожно-жировой клетчатки и глубокую (Deep sternal wound infection), к которой они отнесли послеоперационный остеомиелит грудины и стерномедиастинит.

Критически оценивая проявления стернальной инфекции J. J. Van Wingerden (2015) предложил не разделять инфекционные постстернотомные осложнения на поверхностное и глубокое, поскольку: не существует естественного барьера между грудиной и средостением [Marchand P., 1951], мазки и посевы из поверхностных тканей почти всегда совпадают с результатами посева из глубоких мягких тканей (средостения) [Chaudhuri A. et al., 2012; Spiess A. M. et al., 2007]; прогрессирование послеоперационной стернальной инфекции может быть остановлено ранней диагностикой и применением отрицательного давления [Segers P. et al., 2005; Ennker I. C. et al., 2009].

Е. А. Корымасов, М. А. Медведчиков-Ардия (2021), указывают, что клинические проявления стернальной инфекции после кардиохирургических операций характеризуют различные стадии послеоперационного стерномедиастинита. Ими были выделены в области грудины флегмона и свищ грудной стенки, а также частичная или полная несостоятельность швов грудины с ее нестабильностью (Е. А. Корымасов 2021)

Большое влияние на выделение клинических вариантов глубокой стернальной инфекции оказали сроки её выявления.

Так, P. C. Pairolero et al. (1986) выделил 3 типа стернальной инфекции.

Первый тип характеризовался проявлением в течение первых нескольких дней после операции с вовлечением в воспалительный процесс только мягких тканей грудной стенки без целлюлита кожи. Раневое отделяемое было серозно-геморрагическим, средостение — интактным, отсутствовал остеомиелит и перихондрит грудины, результаты микробиологического исследования были отрицательными. Второй тип возникал через несколько недель после операции с развитием целлюлита кожи, с гнойным отделяемым, в том числе и из средостения, частым развитием остеомиелита и положительными бактериологическими посевами. Третий тип стернальной инфекции возникал спустя несколько месяцев или лет после операции. При этом имелся хронический дренирующийся наружный свищ с локальным целлюлитом кожи, часто выявлялся остеомиелит и перихондрит грудины с образованием секвестров. Редко развивался медиастинит и всегда были положительные результаты микробиологического исследования (P. C. Pairolero 1986).

L. Schiraldi (2019) так же выделил 3 типа инфицированных ран, при которых раны I типа возникали в течение первых нескольких дней после операции с серозно-геморрагическим отделяемым без воспаления окружающих тканей, костохондрита или остеомиелит грудины. Раны II типа возникали в течение первых нескольких недель с гнойным отделяемым, воспалением окружающих тканей, признаками нагноения средостения и положительными бактериальными посевами. Раны III типа возникали от нескольких месяцев до нескольких лет после операции с наличием хронического свищевого отделяемого, локализованного воспаления и остеомиелита грудины (L. Schiraldi 2019).

Вишневский А. А. и соавт. (2005) так же разделял глубокую стернальную инфекцию на острую (длительность заболевания до 3 недель); подострую (длительность заболевания от 3 до 6 недель) и хроническую (длительность заболевания более 6 недель).

Анализ литературных данных показывает, что указание на сроки проявления стернальной инфекции и их связь с глубиной поражения являются условными и ранние признаки поверхностной СИ могут быть лишь проявлением течения глубокой стернальной инфекции.

Так, имеются сообщения о лечении пациентов с глубокой стернальной инфекцией уже на ранних сроках в кардиохирургических стационарах с рекомендацией их лечения в специализированных отделениях торакальной хирургии (Е. А. Корымасов (2021).

Наиболее часто современные торакальные хирурги используют классификацию глубокой стернальной инфекции по R. M. El Oakley, J. E. Wright (1996), которые разделили медиастиниты на пять типов: тип I проявляется в течение 2 недель после операции при отсутствии факторов риска; тип II — в течение 2–6 недель после операции при отсутствии факторов риска.

Тип IIIА и IIIВ — это I-й и II-й типы меддиастинита в присутствии одного или более факторов риска. Тип IVА — медиастинит I, II или III-го типа после одной неудавшейся попытки терапевтического лечения.

Тип IVВ — это медиастинит I, II или III-го типа после более чем одной неудавшейся попытки терапевтической лечения.

Тип V — медиастинит, проявляющийся впервые более чем через 6 недель после операции.

К факторам риска они отнесли хронические обструктивные болезни легких, сахарный диабет и ожирение.

В 1997 г. G. Jones et al. предложили разделять типы стернальной инфекции только на основании глубины поражения (таблица 1).

Таблица 1

Типы медиастинальной инфекции после ССТ по G. Jones et al. (1997 г.)

Jones G., Jurkiewicz M. J., (1997) разделили проявления стернальной инфекции в соответствии с её глубиной, характером посева из операционной раны и повреждения грудины на 4 типа:

I тип — поверхностное расхождение краев раны: стабильная грудина; стерильный посев на флору;

II тип — нестабильная грудина (расхождение краев):

А — посев стерильный, жизнеспособная кость;

В — воспаление кости, нежизнеспособная кость, расположение очага в верхних двух третях грудины;

С — воспаление кости, нежизнеспособная кость, расположение очага в нижней трети грудины;

III тип — медиастинит (гнойный);

IV тип — пункт II или III с положительным результатом посева крови.

J. Anger (2015) разделил СИ на 4 типа. При этом I тип характеризовал поверхностную СИ и II-IV типы — глубокую СИ, из которых типы II-III характеризовали глубину поражения грудины и IV тип — вовлечение переднего средостения (табл. 2).

Таблица 2

Медиастинальная инфекция по J. Anger et al. (2015)

Rupprecht L, Schmid C., (2013), выделили 3 группы пациентов с глубокой стернальной инфекцией: нестабильность грудины без инфекционных осложнений, глубокая инфекция грудины без нестабильности последней и глубокая инфекция грудины с нестабильностью грудины.

B. Gardlund et al. (2002) считал, что медиастинит после операции на сердце может быть отнесен к одному из трех типов:

— А — связан с ожирением, расхождением грудины и иногда с хронической обструктивной болезнью легких.

— В — развивающийся в результате периоперационного загрязнения средостения.

— С — возникает от сопутствующих инфекций

В 2015 г. J.J. van Wingerden предложил классификацию AMSTERDAM (Assiduous Mediastinal Sternal Debridement & Aimed Management), которая учитывает наличие стабильности грудины, её жизнеспособности и наличия сохранившейся костной ткани, а также сроков проведения реконструкции (таблица 3).

Таблица 3

Классификация AMSTERDAM глубокой СИ (J.J. van Wingerden, 2015)

Однако, при ГСИ выполнение реконструктивного этапа лечения требуется не всем пациентам и после удаления лигатур грудины с её кюретажем у них происходит заживление ран.

Исходя из современной концепции двухэтапного лечения глубокой стернальной инфекции непосредственное лечение стернальной инфекции производится на первом этапе.

Второй этап лечения осуществляется только при элиминации гнойной инфекции и необходим пациентам с обширными дефектами грудины. У ряда пациентов после оперативного лечения она полностью отсутствует. Таким образом, необходимо разделять этапы элиминации стернальной инфекции и реконструктивного восстановления дефекта передней грудной стенки и создавать классификации, соответствующие каждому из этих этапов лечения пациентов с ГСИ.

Е. А. Корымасов и М. А. Медведчиков-Ардия (2021), указывают, что эта классификация так же не учитывает тяжесть состояния пациентов, особенности и длительность течения воспаления, длительность подготовительного этапа.

Анализ предложенных классификаций ГСИ после кардиохирургических операций показывает, что все они рассматривают отдельные аспекты стернальной инфекции (время выявления, характер экссудата и результат посева из раны, стабильность или нестабильность грудины, отдельные аспекты глубины поражения) без комплексного отражения всех аспектов раневой инфекции, современного этапного подхода в её лечении.

Особенностью патогенеза ГСИ является обязательное наличие послеоперационной патологии грудины, которая выражается в её послеоперационной нестабильности, наличии остеомиелита грудины и фиксирующих грудину конструкций (лигатур), что и обусловливает вторичные патологические изменения кожи и подкожной клетчатки, является входными воротами для переднего медиастинита.

Обязательным для характеристики гнойной раневой инфекции является определение вида возбудителя, его антибиотикорезистентности, ассоциации с другими бактериями, вирусами и грибами.

В соответствии с современной этапной концепцией лечения ГСИ необходимо указание стадии раневого процесса и характера поражения грудины, наличия или отсутствия её стабильности.

По данным разных авторов послеоперационная ГСИ значительно ухудшает течение клинического случая и повышает внутрибольничную смертность с 1,8 % до 7,1 % в сравнении с пациентами без неё (Cayci C, 2008; Lazar HL, 2016; Colombier S, 2013; Gatti G, 2018; Šimek M, 2018; Sharif M, 2019; Hernandez R, 2021; Harder Y, 2021; Lee G. S., 2023; Hämäläinen E., 2023; Perezgrovas-Olaria R, 2023; Bota O, Pablik J, 2023), а так же увеличивает летальность в первый год до 12,4 % (Gårdlund B, 2002; Cayci С. 2008; Sears ED, 2016; Hämäläinen E. 2023).

Однако, в классификациях ГСИ отсутствует оценка тяжести течения раневой инфекции, которая является непосредственной причиной летальных исходов.

Таким образом, анализ данных литературы указывает на то, что имеющиеся общепринятые классификации охватывают только время выявления ГСИ, факторы риска её развития и рецидивирующее течение.

При этом важными прогностическими признаками, непосредственно влияющими на тактику лечения ГСИ и не указанными в классификациях являются распространённость гнойно-воспалительного процесса, локализация и объем поражения грудины, характер патогенной микрофлоры, наличие сепсиса, а также стадии раневого процесса.

Анализ отечественной и зарубежной литературы так же показал, что в большинстве случаев пациентам с ГСИ, которым при дефектах или полном остеомиелитическом разрушении грудины необходима пластика дефекта передней грудной стенки, в условиях оказания специализированной торакальной хирургической помощи после этапа элиминации стернальной инфекции следующий за ним реконструктивно-пластический этап лечения осуществляются в одну госпитализацию, что имеет ряд существенных недостатков, значительно ухудшающих его результаты (Tsutsumi Y., 1994; Spindler N, 2017; Кабанов М. Ю. 2021; Chang C-H., 2022; Yu C-M. 2022).

По нашим данным количество этих пациентов составило 37,4 % от всех пациентов с ГСИ, и для них считаем целесообразным осуществлять последовательное этапное лечение ГСИ с раздельной этапной госпитализацией для элиминации гнойной инфекции и осуществления реконструктивно-пластического устранения дефекта передней грудной стенки.

В связи с выявленными недостатками имеющихся классификаций стернальной инфекции и современной концепции этапности её лечения нами была дополнена её клинико-микробиологическая классификация для первого этапа лечения — элиминации гнойной инфекции:

Модифицированная классификация стернальной инфекции:

1. Течение СИ:

— Острое (до 6 недель)

— Хроническое (более 6 недель)

— Рецидивирующее (после проведенного лечения)

2. Степень поражения СИ:

— Поверхностная

— Глубокая

3. Характер поверхностных поражений грудной стенки

— наружный свищ

— открытая рана

— флегмона грудной стенки, абсцесс средостения.

4. Характер поражения грудины:*

— Лигатурная перфорация

— Расхождение створок грудины

— Очаговая фрагментация

— Тотальное поражение

5. Нестабильность грудины:*

— Грудина стабильная

— Грудина нестабильная

6. Характер медиастинита*

— Ограниченный

— Распространенный

7. Характер посева из операционной раны

— без значимого микробного роста

— положительный

8. Характер инфекции

— Бактериальная

— Грибковая

— Сочетанная

9. Этиология стернальной инфекции:

— Фирмикуты Грам (+)

— Грациликуты Грам (–)

10. Ассоциации микроорганизмов

— Отсутствует

— Ассоциация 2 видов бактерий

— Ассоциация 3 и более видов бактерий

11. Антибиотикорезистентность микробной флоры:

А. Категории приоритетности микроорганизмов**.

— 1 категория (критический уровень)

— 2 категория (высокий уровень)

— 3 категория (средний уровень)

В. Антибиотикорезистентность микроорганизмов:

— Чувствительны к исследуемым антибиотикам

— Устойчивы к 3 и более антибиотикам (multi drug resistance MDR)

— Устойчивость к 5 и более антибиотикам (super extensive drug resistance SDR)

— Устойчивы к 9 и более антибиотикам (pan drug resistance PDR)

12. Тяжесть течения СИ:

— Отсутствие сепсиса

— Наличие сепсиса (сепсис с развитием или прогрессированием множественной органной дисфункции, сепсис с развитием шока)

* — при наличии глубокой стернальной инфекции.

** — по классификации ВОЗ 2024 года. Категории, адаптированные к условиям региона и особенностям патологии стернальной инфекции.

Предложенная нами модифицированная классификация стернальной инфекции после кардиохирургических операций создана для первого этапа её лечения и отражает основные характеристики гнойно-воспалительного процесса, патогенной флоры, её местные проявления и стадии течения раневого процесса.

На основе этой классификации нами использовался алгоритм лечения с применением экстренных и отсроченных операций.

Экстренное оперативное лечение осуществлялось при наличии у пациентов флегмоны передней грудной стенки и блокированного абсцесса средостения. В 8,8 % случаев проводилось вскрытие и дренирование гнойника с медиастиностомией.

При наличии открытых ран передней грудной стенки, не требующих экстренной операции, осуществлялись отсроченные операции вследствие необходимости коррекции лекарственной коагулопатии перед вмешательством для контролируемого гемостаза в ходе операционного вмешательства.

Среди отсроченных операций в 56,0 % случаев гнойно-воспалительный процесс был обусловлен наличием повреждения 1–2 фиксирующих грудину лигатур (лигатурные перфорации) со стабильной грудиной без распространения гнойного воспаления в переднее средостение. В таких случаях выполнялась хирургическая обработка раны с удалением лигатур и дренированием операционной раны по Редону. В 13,6 % случаев в группе риска прогрессии ГСИ проводилась вакуумная терапия операционной раны через швы в течение 7–10 дней после операции.

В 34,4 % случаях при фрагментации грудины с развитием стерномедиастинита проводилась хирургическая обработка и дренирование раны с формированием медиастиностомы, характер которой (ограниченная или на всем протяжении грудины) зависел от ограниченного или распространенного характера распространения медиастинита.

В 1 (0,8 %) случае при сохранении целостности створок грудины, отсутствии макроскопических признаков гнойного воспаления, лабораторных и клинических проявлений синдрома системного воспалительного ответа, отрицательном бактериологическом исследовании отделяемого из операционной раны в срок до 1 месяца после стернотомии выполнен ранний реостеосинтез грудины с послеоперационной вакуумной терапией через швы операционной раны.

Характеристика гнойной инфекции была необходима для планирования и осуществления общей и местной антибактериальной терапии с использованием как антибиотиков, так и местных антибактериальных средств, применения бактериофагов для преодоления бактериальной устойчивости патогенной флоры.

Наличие или отсутствие проявлений сепсиса определяло тяжесть течения стернальной инфекции и состояния пациентов, объем проведения общих лечебных мероприятий.

Осуществление пластики дефекта грудной стенки после перенесенного остеомиелита и перихондрита грудины и ребер возможно только в условиях полной элиминации стернальной инфекции и при повторной этапной госпитализации пациентов для её осуществления, указание о гнойной стернальной инфекции противоречит сущности этого этапа лечения.

Так, М. А. Медведчиков-Ардия (2024) рассматривал реконструктивно-пластическое лечение дефектов передней грудной стенки после различных причин их возникновения как самостоятельный раздел реконструктивной хирургии грудной стенки.

Для осуществления реконструктивного этапа устранения дефекта передней грудной стенки необходимо указание стабильности грудины, описание характера последствий перенесенного остеомиелита грудины, степени операционного риска с формированием на их основе лечебного алгоритма, аналогичного классификации AMSTERDAM (van Wingerden J. J., 2015).

Нами для реконструктивно-пластического этапа лечения пациентов с ГСИ после ССТ используется следующая собственная классификация и основанный на ней алгоритм лечения:

Классификация дефектов передней грудной стенки у пациентов после ССТ и ГСИ.

1. Стабильность грудины

— Стабильная

— Нестабильная

2. Характер поражения грудины:

— Створки грудины с диастазом: сохранены или имеют не более 1–2 переломов; с фрагментацией одной из них

— Ограниченная фрагментация грудины: верхней половины; нижней половины

— Полная фрагментация.

Таблица 4

Алгоритм лечения дефектов передней грудной стенки у пациентов после ССТ с ГСИ на реконструктивно-пластическом этапе

Таким образом, современная концепция лечения пациентов с ГСИ с осуществлением последовательных этапов элиминации гнойной раневой инфекции и, для пациентов с дефектами или полным остеомиелитическим разрушением грудины, — реконструктивной пластики передней грудной стенки в условиях раздельной госпитализации для этих этапов лечения требует пересмотра и модификации существующих классификаций.

Для этапа элиминации классификация стернальной инфекции должна содержать характеристики гнойно-инфекционного раневого процесса. При осуществлении реконструктивно-пластического этапа лечения — наличие стабильности грудины, характера последствий перенесенного остеомиелита грудины и степени операционного риска для формирования на их основе лечебного алгоритма.

Этим требованиям отвечают предложенные нами классификации для пациентов с ГСИ и лечебные алгоритмы на их основе.

Таким образом, на основе анализа данных отечественных и иностранных авторов, современных аспектов реализации этапной тактики лечения ГСИ у пациентов после кардиохирургических операций со ССТ, выделением этапности их лечения и госпитализации для элиминации ГСИ и реконструктивно-пластического устранения дефекта передней грудной стенки можно сделать вывод о несовершенстве ранее предложенных классификаций ГСИ.

Предложенные нами классификации для современного этапного лечения ГСИ и основанный на них алгоритм лечения дефектов передней грудной стенки после ССТ у пациентов с ГСИ на реконструктивно-пластическом этапе наиболее полно отражают его сущность.

Литература:

1. Леднев П. В., Белов Ю. Н., Стоногин А. В., Лысенко А. В., Салагаев Г. И. Послеоперационный стерномедиастинит. Хирургия 2018 № 4 с 84–89 htts://doi.org/10.17116/hirurgia2018484–89
2. Бокерия Л. А., Абдулгасанов Р. А., Шогенов М. А., Абдулгасанова М. Р. Стерномедиастинит: современные методы диагностики и лечения. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2021; 63 (1) с. 7–19 DOI: 10.24022/0236–2791–2021–63–1–7–19
3. Брюсов П. Г., Лищук А. Н., Потапов В. А. Послеоперационный стерномедиастинит. Комплексный подход к лечению. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2024. — 128 с.
4. Вишневский А. А., Рудаков С. С., Миланов Н. О. Хирургия грудной стенки. — М.: Видар, 2005. — 305 с.
5. Кохан Е. П., Александров А. С. Послеоперационные медиастиниты. Диагностика и лечение. Хирургия 2011; № 9 с. 22–26.
6. Порханов В. А., Печетов А. А., Митиш В. А. и др. Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных послеоперационным медиастинитом и остеомиелитом грудины и ребер. Краснодар: Москва, 2014. 25с.
7. Morgante A., Romeo F., Deep Sternal Wound Infections: A Severe Complication After Cardiac Surgery G Chir Jan-Feb 2017;38(1):33–36. doi: 10.11138/gchir/2017.38.1.033
8. van Wingerden J. J. Poststernotomy mediastinitis revisited // UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva. nl) (pagedate: 2015–11–03).
9. Корымасов, Е. А. Постстернотомный медиастинит: монография / Е. А. Корымасов, М. А. Медведчиков-Ардия. — Москва: Издательство «Перо», 2021. — 152 с.
10. Atkins BZ, Onaitis MW, Hutcheson KA, Kaye K, Petersen RP, Wolfe WG. Does method of sternal repair influence long-term outcome of postoperative mediastinitis? Am J Surg. 2011 Nov;202(5):565–7. doi: 10.1016/j.amjsurg.2011.06.013. Epub 2011 Sep 14.
11. Robicsek F. Postoperative sterno-mediastinitis. Am Surg. 2000 Feb;66(2):184–92.
12. Столяров С. И., Добров А. В. Тактика лечения больных с постстернотом ным передним стерномедиастинитом // Материалы 3 Международного конгрес са «Раны и раневые инфекции». –Москва. — 2016. –С. 295–297.
13. Obdeijn M. C., de Lange M. Y., Lichtendahl D. H. [et al.]. Vacuum-assisted closure in the treatment of poststernotomy mediastinitis // Ann Thorac Surg. — 1999. — Vol. 68. — P. 2358–2360.
14. Schimmer C, Sommer SP, Bensch M, Bohrer T, Aleksic I, Leyh R. Sternal closure techniques and postoperative sternal wound complications in elderly patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Jul;34(1):132–8. doi: 10.1016/j.ejcts.2008.04.006. Epub 2008 May 9.
15. Ennker IC, Albert A, Pietrowski D, et al. 2009. Impact of gender on outcome after coronary artery bypass surgery. Asian Cardiovasc Thorac Ann 17:253–8.
16. Morisaki A, Hosono M, Sasaki Y, Hirai H, Sakaguchi M, Nakahira A, Seo H, Suehiro S, Shibata T. Evaluation of risk factors for hospital mortality and current treatment for poststernotomy mediastinitis. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Apr;59(4):261–267. doi: 10.1007/s11748–010–0727–3. Epub 2011 Apr 12.
17. Fleck TM, Koller R, Giovanoli P, Moidl R, Czerny M, Fleck M, Wolner E, Grabenwoger M. Primary or delayed closure for the treatment of poststernotomy wound infections? Ann Plast Surg. 2004 Mar;52(3):310–4.
18. Brandt C., Alvarez J. M. First-line treatment of deep sternal infection by a plas tic surgical approach: superior results compared with conventional cardiac surgical orthodoxy // Plast Reconstr Surg. –2002. — Vol. 109. — P. 2231–2237.
19. Parissis H, Al-Alao B, Soo A, Orr D, Young V. Risk analysis and outcome of deep mediastinal wound infections with specific emphasis to omental transposition. J Cardiothorac Surg. 2011;6:111
20. Modrau I. S., Ejlertsen T., Rasmussen B. S. Emerging role of Candida in deep sternal wound infection // Ann Thorac Surg. — 2009. — Vol. 88. — P. 1905–1909.
21. Matros E, Aranki SF, Bayer LR, McGurk S, Neuwalder J, Orgill DP. Reduction in incidence of deep sternal wound infections: random or real? J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Mar;139(3):680–5. doi: 10.1016/j.jtcvs.2009.10.006. Epub 2009 Dec 16.
22. Chaudhuri A., Shekar K., Coulter C. Post-operative deep sternal wound infec tions: making an early microbiological diagnosis // Eur J Cardiothorac Surg. –2012. — Vol. 41. — P. 1304–1308.
23. Deschka H., Machner M., Wimmer-Greinecker G. Presternal false aneurysm due to osse ous arrosoin of the right ventricle. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013;61(3):261–263. Doi.org/10.1055/s-0032–1327761
24. Tocco M. P., Ballardini M., Masala M., Perozzi A. Post-sternotomy chron ic osteomyelitis: is sternal resection always necessary? // Eur J Cardiothorac Surg. — 2013. — Vol. 43. — P. 715–721.
25. El Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996 Mar;61(3):1030–6.
26. Marchand P. The anatomy and applied anatomy of the mediastinal fascia. Thorax. — 1951. — Vol. 6, P. 359–368.
27. Spiess AM, Balakrishnan C, Gursel E. Fascial release of the pectoralis major: a technique used in pectoralis major muscle closure of the mediastinum in cases of mediastinitis. Plast Reconstr Surg. 2007 Feb;119(2):573–7.
28. Segers P, de Jong AP, Kloek JJ, de Mol BA. Poststernotomy mediastinitis: comparison of two treatment modalities. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005 Dec;4(6):555–60. Epub 2005 Aug 9.
29. Pairolero PC, Arnold PG. Management of infected median sternotomy wounds. Ann Thorac Surg. 1986 Jul;42(1):1–2.
30. Schiraldi L, Jabbour G., Centofanti P, Giordano S., Abdelnour E., Gonzalez M., Raffoul W., di Summa PG Deep Sternal Wound Infections: Evidence for Prevention, Treatment, and Reconstructive Surgery Arch Plast Surg 2019 Jul;46(4):291–302. doi: 10.5999/aps.2018.01151. Epub 2019 Jul 15.
31. Jones G., Jurkiewicz M. J., Bostwick J. [et al.]. Management of the infected median sternotomy wound with muscle flaps. The Emory 20-year experience // Ann Surg. — 1997. — Vol. 225. — P. 766–776.
32. Anger J., Dantas DS, Arnoni RT, Frasky PS. A new classification of poststernotomy dehiscence. Rev Bras Cir Cardiovasc Orgao of Soc Bras Cir Cardiovasc. 2015;30(1):114–118. htts://doi.org/10.5935/1678–9741.20140033
33. Rupprecht L, Schmid C. Deep sternal wound complica- tions: an overview of old and new therapeutic options. Open J Cardiovasc Surg 2013;6:9–19. DOI: 10.4137/ojcs.s11199
34. Gårdlund B., Bitkover C. Y., Vaage J. Postoperative mediastinitis in cardi ac surgery — microbiology and pathogenesis // Eur J Cardiothorac Surg. — 2002. — Vol. 21. — P. 825–830.
35. Кабанов М. Ю., Крюков Н. А., Биниенко М. А., Кравцова О. С., Беликова М. Я., Семенцов К. В. Лечение послеоперационного переднего медиастинита, остеомиелита грудины у пациентки с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова 2021, № 4 с. 53–57 htts://doi.org/10.17116/hirurgia202104153
36. Tsutsumi Y, Ohhashi H, Murakami A, Ueyama K, Fukahara K, Ohnaka M. [The management of mediastinitis after cardiac surgery]. [Article in Japanese] Kyobu Geka. 1994 Aug;47(9):740–3.
37. Spindler N., Etz C., Misfeld M., JostenC., Borger M., Wilhelm Mohr F., Langer S. [Pedicled Omentum Flaps in the Management of Deep Sternal Wound Infections] [Article in German] Zentralbl Chir. 2018 Apr;143(2):138–141. doi: 10.1055/s-0043–111724.
38. Chang C-H., Huang C-C., Lin C-M., Huang C-M, Lin C-C., Chuang C-C., Hsu H. Evaluating the effectiveness of using negative pressure wound therapy in the preservation of the infected prosthetic aortic graft Surgery. 2022 Oct;172(4):1179–1184. doi: 10.1016/j.surg.2022.05.015.
39. Yu C-M., Yao W-T, Chen Y-F. 1 2, Lee A-L, Liu Y-C, Tu C-P, Huang W-C, Tung K-Y, Tsai M-F Efficacy and safety of pectoralis muscle flap combined rectus abdominis muscle sheath fasciocutaneous flap for reconstruction of sternal infection Int Wound J. 2022 Nov;19(7):1829–1837. doi: 10.1111/iwj.13788.
40. Медведчиков-Ардия М. А. Клинико-анатомическое обоснование миопластики при раневых дефектах грудной стенки инфекционно-воспалительного генеза. Дисс. на соискание… д-ра мед. наук. Самара 2024, 268 с.