Послеоперационный стерномедиастинит (ПСМ) — жизнеугрожающее осложнение, наблюдающееся после операций на сердце с использованием трансстернального доступа. Частота инфекционных осложнений в зоне оперативного вмешательства после кардиохирургических операций варьирует на сегодняшний день от 1,9 до 9,7 %, а летальность — от 10 до 47 % без тенденции к снижению. Увеличение количества оперативных вмешательств с использованием стернотомии диктует необходимость совершенствования способов профилактики и лечебных стратегий ПСМ. VAC-терапия (vacuum assisted closure therapy) является эффективным и перспективным методом в комплексном лечении ПСМ [1,2,4,5].
Цель исследования. Анализ результатов лечения пациентов, имеющих стернальную инфекцию после кардиохирургических вмешательств.
Материалы и методы исследования. Проведён ретроспективный анализ историй болезни 95 пациентов с послеоперационной стернальной инфекцией, находившихся на лечении в Республиканском центре торакальной хирургии на базе отделений торакальной и гнойной торакальной хирургии учреждения здравоохранения «10-я ГКБ» г. Минска за период с декабря 2013 года по сентябрь 2017 года.
Диагностика послеоперационной стернальной инфекции проводилась в соответствии с критериями Европейского центра профилактики и контроля заболеваний и Центра по контролю и профилактике заболеваний США, дифференцировка — по классификации послеоперационных медиастинитов El Oakley R., Wright J.E (1996).
Результаты исследования. Среди пациентов выборки мужчин было 69, средний возраст 61,2±9,9 лет (min — 33 года, max — 80 лет), женщин — 26, средний возраст 64±6,5 лет (min — 43 года, max — 77 лет). 52 пациентам (54,7 %) было выполнено АКШ и МКШ, 15 пациентам (15,8 %) — изолированное протезирование клапанов сердца, 2 пациентам (2,1 %) — протезирование аорты. Комбинированные операции (протезирование клапанов, АКШ, МКШ) имели 26 пациентов (27,4 %). Встречались следующие формы послеоперационной стернальной инфекции: свищевая форма остеомиелита грудины (8; 8,4 %), поверхностная стернальная инфекция (5; 5,2 %), однако чаще всего был диагностирован ПСМ (82; 86,3 %). Тип ПСМ определяли, используя классификация по El Oakley & John E. Wright (1996) [3]. Были диагностированы следующие типы ПСМ: II тип — у 12 пациентов (14,6 %), IIIа тип — у 3 пациентов (3,7 %), IIIb тип — у 26 пациентов (31,7 %), IVa тип — у 18 пациентов (22 %), IVb тип — у 8 пациентов (9,8 %) и V тип — у 15 пациентов (18,3 %). У пациентов наблюдались следующие факторы риска развития стернальной инфекции: СД — у 41 пациента (43,2 %), ХОБЛ — у 53 (55,8 %), мультифокальный атеросклероз — у 33 (34,7 %).
Всем пациентам выполняли общеклиническое обследование, бакмониторинг раневого отделяемого и крови, ЭХО-КГ и КТ. На этапе предоперационной подготовки пациенты получали эмпирическую и этиотропную антибактериальную, дезинтоксикационную и кардиотропную терапию. В условиях операционной выполняли раскрытие послеоперационной раны и некрэктомию с последующей VAC-терапией. После постановки в стерномедиастиностомную рану вакуумной системы создавалось отрицательное давление (75–150 мм рт.ст.), смена повязки проводилась каждые 2–4 суток. Для определения сроков завершения VAC-терапии учитывались динамика раневого процесса, показатели уровня С-реактивного белка, лейкоцитоза и бакмониторинга. Следующим этапом лечения ПСМ было выполнение реконструктивных операций. Сроки данных оперативных вмешательств определялись с учётом скорости разрешения воспалительного процесса в средостении и грудной стенке, а также по достижении максимальной компенсации общего статуса пациента. При стабильности грудины и отсутствии признаков ее деструкции на компьютерной томограмме пластика кожными или кожно-мышечными лоскутами выполнена у 32 пациентов. У 11 из них в последующем развилась свищевая форма хронического остеомиелита грудины, что потребовало выполнения резекционного вмешательства. У 65 пациентов выборки были выполнены резекция грудины и ребер различного объема с торакомиопластикой. Среди них частичная резекция деструктивно-измененной грудины с ТМП — у 33 пациентов, субтотальная резекция грудины и передних отрезков 2–7 ребер с инвагинационной ТМП дефекта грудной стенки перемещенными лоскутами больших грудных мышц — у 32 пациентов.
Медиана продолжительности VAC-терапии составила 30 суток, межквартильный интервал 14,5 и 41 сутки, соответственно. Медиана длительности госпитализации — 63,5 суток с межквартильным интервалом 38,5 и 100,3 суток, соответственно.
После проведенного комплексного лечения послеоперационной стернальной инфекции поправилось 83,2 % пациентов. На этапе подготовки к радикальному хирургическому вмешательству умерли 9 пациентов. Причины смерти: тяжелый сепсис (4), ТЭЛА (2) и профузное аррозионное кровотечение (3). В раннем послеоперационном периоде после субтотальной резекции грудины умерли 7 пациентов. Общая летальность составила 16,8 %, а послеоперационная — 10,8 %.
Выводы. Для диагностики ПСМ необходимо проводить следующие исследования: динамическую КТ с болюсным усилением и бактериологический мониторинг. Лечение ПСМ должно состоять из нескольких последующих этапов. Этап предоперационной подготовки включает в себя эмпирическую и этиотропную антибактериальную, дезинтоксикационную и кардиотропную терапию, подобранную индивидуально. Этап подготовки к радикальной реконструктивной операции должен включать VAC-терапию, так как использование данного метода ускоряет разрешение воспалительного процесса в средостении и грудной стенке, а также снижает риск возникновения рецидивов. Этап реконструктивных оперативных вмешательств необходимо проводить по достижении максимальной компенсации общего статуса пациента с последующей интенсивной терапией в послеоперационном периоде. Разработанная в клинике дифференцированная лечебная тактика позволила достигнуть выздоровления у 83,2 % пациентов.
Литература:
- Akimasa Morisaki and co-authors. Effect of negative pressure wound therapy followed by tissue flaps for deep sternal wound infection after cardiovascular surgery: propensity score matching analysis. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. — 2016. — Vol. 23. — P. 397–402.
- Hulman M. and co-authors. Wound infections after median sternotomy treated by VAC therapy, summary of results, and risk factor analysis. Bratislava Medical Journal. — 2017. — Vol. 118, No. 12 — P. 736–739.
- M. E1. Оakley and John E. Wright. Postoperative Mediastinitis: Classification and Management. The Annals of Thoracic Surgery. — 1996. — Vol. 61. — P. 1030–1036.
- Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных послеоперационным медиастинитом и остеомиелитом грудины и ребер под редакцией академика РАМН В. А. Кубышкина, члена-корреспондента РАМН В. А. Порханова. — Краснодар-Москва, 2014. — С. 16–19.
- Протасевич А. И., Татур А. А. Эффективность вакуумной терапии в лечении послеоперационных стерномедиастинитов: систематический обзор и мета-анализ. Новости хирургии. — 2016. — Т. 24, № 3 — С. 275–284.
