Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — синдром, возникающий вследствие необратимого прогрессирующего снижения функции почек, обусловленного уменьшением массы их функционирующей паренхимы с сопутствующими расстройствами метаболизма и развитием патологии ряда органов и систем, является исходом многих заболеваний почек.
Патология почек среди хронических неинфекционных болезней занимает важное место из-за значительной распространенности, резкого снижения качества жизни, высокой смертности и приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии в терминальной стадии — диализа и пересадки почки. Причем к поражению почек приводят не только «первичные почечные болезни», такие как гломерулонефриты, интерстициальные нефриты и т. д., но и, в большой степени «болезни века» — гипертоническая болезнь и сахарный диабет, а также множество других вторичных нефропатий. При длительном течении подобных болезней в почках возникают сходные патологические и функциональные изменения, имеющие диагностическое и прогностическое значение. Это вызвало необходимость принять в 2002 году Национальным Почечным Фондом США (National Kidney Foundation — NKF) концепции «хронической болезни почек» [1]. Данная концепция в дальнейшем была изучена и одобрена европейскими и отечественными учеными и легла в основу разработки Национальных клинических рекомендации «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению».
Показания для гемодиализа при острой и хронической почечной недостаточности определяются течением основного заболевания. Наиболее часто острая почечная недостаточность, требующая гемодиализа, развивается при различных видах шока (на фоне травм, аллергических реакций, тяжелых инфекций), отравлениях ядами (неорганическими и органическими — животного и растительного происхождения), лекарственными препаратами. Острая почечная недостаточность может возникать при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся поражением почек и их сосудов, остром гломерулонефрите (инфекционно-аллергическом заболевании почек), остром пиелонефрите 9воспалении почек), а иногда и при закупорке (обтурации) мочевыводящих путей (например камнем, опухоль). В случае острой почечной недостаточности после одного или нескольких гемодиализов обычно наступает восстановление функции почек и выздоровление больного.
При острых отравлениях гемодиализ удаляет из организма яды. Но самым частым показанием для гемодиализа является конечная стадия хронической почечной недостаточности, при которой ядовитые продукты обмена не выводятся почками, полностью утратившим свою функцию, а скапливаются в организме и отравляют его.
В связи с этим лечебные мероприятия хронических нефропатий направлены на восстановление или коррекцию нарушенных гемостатических параметров (коррекция гиперазотемии, гипертонии, ацидоза, электролитных нарушений). Зачастую гемодиализ является единственным методом лечения больных с ХПН. Тенденция роста числа больных, страдающих ТХП объясняется ростом количества больных, страдающих диабетической нефропатией и гипертоническим нефросклерозом, а также значительным прогрессом современной науки и медицины и, в частности успехами развития диализа и тансплантации.
Современная классификация основана на двух показателях — скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (протеинурия, альбуминурия). В зависимости от их сочетания выделяют пять стадий хронической болезни почек.
Таблица 1
|
Стадия |
Описание |
СКФ, мл/мин/1,73м² |
|
1 |
Признаки нефропатии, нормальная СКФ |
> 90 |
|
2 |
Признаки нефропатии, легкое снижение СКФ |
60–89 |
|
3А |
Умеренное снижение СКФ |
45–59 |
|
3Б |
Выраженное снижение СКФ |
30–44 |
|
4 |
Тяжелое снижение СКФ |
15–29 |
|
5 |
Терминальная хроническая почечная недостаточность |
< 15 |
Адекватным диализом может считаться такой объем лечения, когда ликвидируются все признаки и симптомы уремии и достигается, возможно, более полная реабилитация больного. Достижение критериев адекватности должно предотвращать развитие уремической симптоматики.
Актуальность еще более возросла в последнее время, в связи с прогрессом биологической науки и широким внедрением в клиническую практику эффективных методов заместительной терапии ХПН. Получила дальнейшее развитие и мембранная технология экстракорпоральной гемокоррекции, причем не только в отношении технического совершенствования гемодиализа, но что очень важно, и различных вариантов фильтрации крови.
В тактике заместительной терапии при почечной недостаточности на фоне диабетической нефропатии наряду с ацетатным нашло применение бикарбонатного и лактатного концентрата. Известно, что бикарбонат оказывает стабилизирующее влияние на сердечно-сосудистую систему больных и, приводя к коррекции ацидоза, замедляет развитие костных изменений. Ацетатный концентрат в печени превращает в бикарбонат и, таким образом, восполняет потери бикарбоната, обусловленные его утечкой в диализирующий раствор.
Сосудистый доступ на водном диализе осуществляется путем катетеризации центральных вен двухпросветным катетером с последующим формированием артерио-венозной фистулы (ретроградная фистула верхней трети левого предплечья «конец лучевой артерии в конец кубитальной вены» или антеградные фистулы «конец вены в бок артерии»). Также используется формирование шунтов между лучевой артерией и поверхностной латеральной веной или венами, питающими артерию.
Продолжительность операции 2,5–3 часа на вводном гемодиализе при вено-венозном доступе, 4–5 часов — на программном диализе при артерио-венозном сосудистом доступе. Скорость кровотока составляет 150–250 мл\мин. Гепаринизация осуществляется из расчета в среднем 250 ЕД на кг вес. Уровень натрия профилировался в зависимости от уровня натрия в крови, артериального давления больного.
Лабораторные исследования проводятся до и после операции (калий, натрий, мочевина, креатинин). Эффективность проведенной терапии оценивается по клинико-лабораторным данным, регрессии клинических симптомов и данных лабораторных исследований, по показателю KT\V, который вычисляется из средних и пост- и преддиализных соотношений уровня мочевины URR, потери веса и сухого веса с использованием формулы Daugirdasa. В конце сеанса всем пациента нужно вводить витамин В12, рекормон в дозе 2000ЕД.
Применение бикарбонатного диализирующего раствора в диализе отличается от других методов детоксикации эффективностью и легкой переносимостью дегидратации во время гемодиализа. Бикарбонатный гемодиализ лучше переносится, особенно у больных с ХПН на фоне диабетической нефропатии. Заместительная терапия таких больных является единственным шансом улучшающим прогноз.
Литература:
- Ф. И. Белялова и Н. Н. Винковой. Хроническая болезнь почек. Рекомендации по диагностике и лечению. Иркутск; 2011.
- В. Б. Чупрасов. Программный гемодиализ. Санкт-Петербург. Издательство «Фолиант», 2001г. С.156.
- К. Я. Гуревич, Ю. В. Константинов, Н. А. Беляков, В. Р. Шумилкин, А. К. Гуревич. Перитонеальный диализ. Санкт-Петербург. 1999г.
- Н. А. Мухин, И. Е. Тареева, Е. М. Шилов. Диагностика и лечение болезней почек. М.,2002г.
- Collins A., Xue J. Z., Louis T. Estimating the number of patients and medical cost for end-stage renal disease in the US to the year 2010.J. Am.Soc.Nephrol. 2000; 11:133А
