Дислипидемия у больных с нефротическим синдромом в подростковом возрасте



Актуальность. Как известно,что хронический гломерулонефрит — двухстороннее диффузное иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением сосудов клубочков, характеризующееся выраженной протеинурией, гематурией, артериальной гипертонией, приводящее к склерозированию клубочков и хронической почечной недостаточности. Механизмы прогрессирования хронического гломерулонефрита являются одной из основных проблем современной нефрологии; её важность определяется частотой заболевания лиц трудоспособного возраста и неуклонным развитием хронической почечной недостаточности, а затем и терминальной почечной недостаточности, требующей лечения диализом и трансплантацией почки [Тареева И. Е., Шилов Е. М., 2001; Pollak M. R., 2008]. До 50 % больных, получающих программный гемодиализ, в качестве основного заболевания имеют хронический гломерулонефрит [Мухин И. В., 2001; W.Huh et al., 2002]

В основе патогенеза хронического гломерулонефрита лежит иммунное воспаление и отложение иммунных комплексов на базальной мембране капилляров клубочков почек [Э. К. Петросян и соавт., 2006; Kimata H. et al., 2009]. Повреждение базальной мембраны приводит к нарушению фильтрационной функции клубочков и развитию мочевого синдрома — протеинурии, гематурии, лейкоцитурии. Высокая выраженность протеинурии (преимущественно альбуминурии) приводит к снижению концентрации белка в крови и потере онкотического внутрисосудистого давления. Выход жидкой части крови в межклеточной пространство приводит к клинической картине нефротического синдрома — отекам и анасарке [Багров Я. Ю., 2000–2001]. Важную роль в патогенезе хронического гломерулонефрита также играют воспалительные и мембрано-деструктивные процессы. Доказано, что окислительный стресс и апоптоз вносят немалый вклад в патогенез хронического гломерулонефрита [Oliver F.J. et al., 2009].

Однако, гипоальбуминемия приводит не только к отекам, но и к нарушению липидного обмена, поскольку нарушается связывание липидов с белками, транспорт липопротеидов и развивается дислипидемия [Курашвили Л. В., Васильков В. Г., 2003; Chan D. T. et al., 2008].

Дислипидемия при хроническом гломерулонефрите проявляется, в основном, увеличением концентрации холестерина и холестерин-содержащих липопротеидов низкой плотности. Также отмечается и увеличение концентрации триглицеридов вследствие замедления катаболизма и снижения активности липопротеидлипазы [Kaysen G.A., 2009; Shearer G.C., Kaysen G.A., 2001]. Некоторые авторы считают, что дислипидемия связана не столько с гипоальбуминемией, сколько с нарушением некоей специфической функции почек, в частности угнетением утилизации почками мевалоновой кислоты — предшественника образования холестерина из ацетил-КоА.

Внастоящее время немаловажную роль исследователи отводят дислипидемии, которая является патогенетическим звеном ускорения развития атеросклероза сердечно-сосудистых осложнений у больных хроническим гломерулонефритом [Kaysen G.A., 2009].

При прогрессировании хронического гломерулонефрита дислипидемия способствует нарушению функции эндотелия клубочков, отложению липидных комплексов в мезангии и прогрессированию гломерулярного склероза [Holzman L.B. et al., 2009]. Кроме того, длительная циркуляция в крови липопротеидов низкой плотности приводит к их повышенному окислению, в результате чего, липопротеиды низкой плотности приобретают антигенные свойства и стимулируют образование липидсодержащих иммунных комплексов, повреждающих почечную ткань [Барбараш О. Л. и соавт., 2007].

Данное заболевание характеризуется, в основном, быстрым прогрессирующим течением с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН). У взрослых наиболее часто встречаются мембранозная, мезангио-пролиферативная и мезангиокапилярная морфологические типы ХГН, а также фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз; а у детей — нефропатия с минимальными изменениями. Минимальные изменения в клубочках являются наиболее частой причиной НС у детей и подростков: в 90 % случаев у детей младше 10-летнего возраста и в 50 % случаев — у детей старше 10 лет.

Среди одной из главных причин метаболических нарушений, приводящих к прогрессированию данного заболевания отводится- дислипидемии (ДЛП).

Известно, что гиперлипидемия и дислипидемия ведет к отложению липидов в сосудистой стенке с развитием в последующем атеросклероза. А накопление их в мезангии и тубулоинтерстициальной ткани почек приводит их к фиброзу.

Цель настоящего исследования — оценить состояние липидного спектра крови у больных НС исходно и на фоне стандартной патогенетической терапии.

Материал иметоды исследования. В исследование были включены 40 больных (n=40) ХГН с НС поступившие на стационарное лечение в Республиканский нефрологический центр г.Ташкента. Средний возраст больных составил 14,29±1,20 лет, длительность заболевания — 2,71±1,67лет. В качестве контрольной группы было обследовано 10 (n=10) практически здоровых добровольцев сопоставимых по половозрастному и антропометрическому признакам с исследуемой группой, не имеющих признаков патологии мочевыделительной и кардиоваскулярной систем. В исследование не включались больные с признаками ХПН.

Всем больным при поступлении (исходно) и через 3мес. (на фоне патогенетической терапии) проводилось исследование липидного спектра крови, включающее концентрацию свободного холестерина (Хс), триглицеридов (Тг), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и коэффициент аттерогенности.

Результаты исследования иобсуждение. Среди 40 больных, включенных в настоящее исследование, исходные параметры липидного профиля крови у больных ХГН значительно отличались от показателей характерных для здоровых лиц. Так, уровень концентрации Хс, Тг, ЛПНП и ЛПОНП был достоверно выше (p<0,01) по сравнению с показателями группы здоровых лиц, соответственно. А исходный уровень ЛПВП был достоверно снижен (p<0,01) по сравнению с данными контрольной группы.

Однако,через 3 мес. на фоне проводимой стандартной патогенетической терапии уровень показателей липидного спектра в группе больных НС отличался нд от показателей контрольной группы, т. е. приблизился к нормальным показателям.

Таким образом, настоящее исследование выявило исходно -достоверное нарушение липидного спектра у больных ХГН с нефротическим синдромом.

Одним из механизмов прогрессирования гломерулярного поражения является дислипидемия — увеличение концентрации атерогенных липопротеидов и снижение антиатерогенных способствует окислительной модификации липопротеидов и повреждению эндотелиальных клеток клубочков. Проницаемость базальной мембраны капилляров увеличивается, в том числе для белков плазмы и мембрана приобретает антигенные свойства, что способствует прогрессированию основного заболевания.

Выводы

1. У больных ХГН с нефротическим синдромом наблюдается нарушение липидного спектра плазмы, проявляющееся увеличением концентрации атерогенных липопротеидов и снижением концентрации антиатерогенных фракций, что требует длительной коррекции в связи губительного влияния липидов на структуру и функцию почек.
2. В связи с выше перечисленным, всем больным ХГН с НС исследовать липидный спектр плазмы крови, с целью выявлений его нарушений.

Литература:

1. Багров Я. Ю. Спорные вопросы патогенеза и лечения отёков при почечных заболеваниях // Нефрология.-2000.-Т.4,№ 4.-С.7–13.
2. Грене Г.-Й., Кисс Е. Нефротический синдром: гистопатологическая дифференциальная диагностика.-Ч.2:Болезнь минимальных изменений, фокально сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит //Нефрология.-2007.-Т.11,№ 4.-С.88–94.
3. Караваева Л. Г. Гломерулонефрит: Нарушение липопротеинового обмена и методы коррекции //Вестн. ОКБ-1.-2005.-Ч.3.- http:// vestnik.mplik. ru/3/008.html
4. Клиническое значение показателя оксида азота у пациентов хроническим гломерулонефритом /О. Л. Барбараш, В. Ю. Павлова, Ю. Л. Чеснокова и др. // Клинич. медицина.-2007.-№ 5.-С.57–61.
5. Курашвили Л. В., Васильков В. Г. Липидный обмен при неотложных состояниях. — Пенза, 2003. -198 с.
6. Мухин И. В. Сравнительная эффективность лечения хронического гломерулонефрита //Нефрология.- 2009.-Т.5,№ 1.-С.35–38.
7. Неверов Н. И. Липиды в патогенезе и прогрессировании невоспалительных нефропатий: аналогия с атеросклерозом // Съезд нефрологов России, 1-й: Тез. докл. — 1998.-С. 33.
8. Смирнов А. В. Дислипопротеидемия как один из неиммунных механизмов прогрессирования склеротических процессов в почечной паренхиме // Нефрология.-1997.- № 2.- С. 7–12.
9. Тареева И. Е., Шилов Е. М. Современные представления о гломерулонефрите //Рус. мед. журн. -2001. — № 5(23). –С.1516–1520.
10. Тугушева Ф. А. Процессы перекисного окисления липидов и защитная роль антиоксидантной системы в норме и у больных с хроническим гломерулонефритом.- Ч.3 // Нефрология.-2001.-Т.5,№ 2.-С.32–43.
11. A controlled, prospective study of the effects of atorvastatin on proteinuria and progression of kidney disease / S. Bianchi, R. Bigazzi, A. Caiazza, V. M. Campese // Am. J. Kidney Dis. -2003. -Vol. 41, № 3. -P.565–570.
12. Agarwal R. Statin induced proteinuria: renal injury or renoprotection? //J. Am. Soc. Nephrol. -2004. -Vol.15. -P.2502–2503.
13. Akhtar M., Al Mana H. Molecular basis of proteinuria // Adv. Anat. Pathol. -2004. -Vol.11, № 6. -P.304–309.
14. Dyslipidaemia and cardiorenal disease: mechanisms, therapeutic opportunities and clinical trials / D. T. Chan, A. B. Irish, G. K. Dogra, G. F. Watts // Atherosclerosis. -2008. — Vol.196, № 2. -Р.823–834.
15. Effect of rosuvastatin or atorvastatin on urinary albumin excretion and renal function in type 2 diabetic patients / J. Sorof, C. Berne, A. Siewert-Delle et al. // Diabets Res. Clin. Pract.-2006. -Vol. 72, № 1. -P.81–87.
16. Effects of statins on nonlipid serum markers associated with cardiovascular disease: a systematic review / E. M. Balk, J. Lau, L. C. Goudas et al. // Ann. Intern. Med. -2003. -Vol.139.-P.670–682.
17. Kaysen G.A. Hyperlipidemia in chronic kidney disease // Int. J. Artif. Organs. -2007. -Vol.30, № 11. -P.987–992.
18. Kaysen G.A. Lipid and lipoprotein metabolism in chronic kidney disease // J. Ren. Nutr. -2009. -Vol.19, № 1. -P.73–77.