Ключевые слова: боль, грудная клетка, болевой синдром, слизистая оболочка пищевода.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — длительное и рецидивирующее заболевание, вызванное забросом желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. При патологии повреждаются дистальные отделы слизистой оболочки пищевода, что проявляется в форме изжоги, болей за грудиной и в эпигастрии, расстройств глотания, реже — внепищеводных проявлений [1,6]. Заболевание не только причиняет выраженный психологический и физический дискомфорт, но и может стать причиной изменения структуры личности.
ГЭРБ широко распространена. В мире отклонение встречается примерно у 40–60 % взрослого населения, у половины из них, по данным эндоскопического обследования, присутствует эзофагит. В России ГЭРБ имеется у 18–46 % людей [1,3,6].
В последние десятилетия широкий интерес научного мира прикован к внепищеводным проявлениям ГЭРБ. Предполагается, что данное отклонение — вторая причина болей в грудной клетке (по частоту встречаемости) после ишемической болезни сердца (ИБС). Болевой синдром в грудной клетке требует обязательной дифференциальной диагностики и, иногда — затратных инвазивных методов обследования [2,3,5].
Самое частое внепищеводное проявление ГЭРБ — это боли в грудной клетке, напоминающие клиническую картину стенокардии [2].
Дифференциальный диагноз при «нестандартных» симптомах базируется на комплексной оценке не только клинических, но и лабораторно-инструментальных данных [3]. Важно определить время и причину болей. При ГЭРБ они связаны с изменением положения тела (усиливаются при наклоне туловища вперёд или переходе в горизонтальное положение), сопровождаются отрыжкой или изжогой, купируются приёмом гипосекреторных препаратов или воды. Широко доступен тест с омепразолом (прекращение болей через 1–14 дней после приёма омепразола или его аналогов в дозе не менее 40 мг в день) [3,5].
Боль за грудиной всегда требует пристального внимания практикующих врачей. Традиционно ретростернальная боль рассматривается в качестве коронарогенной, но чаще всего она является следствием именно заболеваний пищеварительной и дыхательной систем, рёбер, грудины. По информации, приводимой Ивашниным В. Т. и Трухмановым А. С., до 76 % пациентов с жалобой на боли за грудиной в ходе дальнейшего обследования не имеют признаков поражения сердца [6]. В большинстве случаев, у больных находят ГЭРБ [2,5].
При ГЭРБ боли возникают в ходе заброса содержимого желудка в пищевод. «Агрессивный сок» вызывает прямое повреждение и раздражение слизистой оболочки пищевода, может стать причиной рефлекторных сокращений гладкой мускулатуры органа и даже кровотечений [1,5].
Боль при ГЭРБ имеет ряд особенностей [2]. Обычно она жгучая, постоянная, усиливается при смене положения тела (переход в горизонтальное положение). Боль всегда ослабевает или прекращается при употреблении простой воды или антацидов. Описанная клиническая картина может быть вызвана язвами пищевода, эзофагитом, а также деструкцией стенок органа [2,3,5].
Боли, появляющиеся исключительно во время глотания и после приёма острой, горячей или кислой пищи, также являются спутником воспалительного поражения стенок пищевода. Иногда это единственный симптомом заболевания, который способен преследовать больного на протяжении многих месяцев и даже лет [2,4].
Проба с ингибиторами протонной помпы (ИПП) позволяет уточнить принадлежность болевого синдрома к ГЭРБ. ИПП снижают выработку пепсина и соляной кислоты, в результате они не оказывают повреждающего воздействия на слизистую оболочку пищевода, не разрушают бикарбонатный барьер. Это и ведёт к стиханию боли. Если стандартные дозировки ИПП 2 раза в день на протяжении 7 суток позволяют купировать боль, то она, вероятнее всего, связана с ГЭРБ. Специфичность и чувствительность подобного метода сопоставима с pH-метрией [2,5].
Значительная доля пациентов после теста с ИПП не нуждается в дальнейшем лечении [2]. Остальным требуется рутинная и длительная поддерживающая терапия [2].
При трудностях в дифференциальной диагностике, помимо теста с ИПП, общего осмотра и эндоскопии, следует использовать все возможные методы обследования, в частности:
– суточное мониторирование pH в нижней трети пищевода;
– манометрическое исследование пищеводных сфинктеров;
– сцинтиграфию пищевода;
– импендансометрию пищевода [1,3,5].
Представленные диагностические мероприятия могут помочь в диагностике заболевания на ранних этапах [1,3].
ГЭРБ часто маскируется под маской других заболеваний, что наталкивает практикующих врачей на банальные ошибки, которые могут в будущем стать причиной инвалидизации и даже смерти. Рекомендуется внимательно подходить к верификации диагноза при болях за грудиной и использовать весь доступный лабораторный и инструментальный диагностический арсенал.
Литература:
- Алексеева, О. П. Эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей в левой половине груди: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца / О. П. Алексеева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2001. — № 6. — С. 81–83.
- Бабак, О. Я. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / О. Я. Бабак, Г. Д. Фадеенко // РМЖ. — 2000. — № 4. — С. 175–190.
- Голочевская, В. C. Пищеводные боли: умеем ли мы их узнавать? / В. C. Голочевская// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.. — 2001. — № 3. — С. 41–46.
- Гришечкина, И. А. ГЭРБ и психологическая структура личности / И. А. Гришечкина // Вестник современной клинической медицины. — 2010. — № 3. — С. 49–53.
- Ивашкин, В. Т. Програмное лечение гастроэзофагеальной болезни в повседневной практике врача / В. Т. Ивашкин, А. С. Трухманов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.. — 2003. — № 6. — С. 18–26.
- Ивашкин, В. Т. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной болезни во врачебной практике / В. Т. Ивашкин, А. С. Трухманов // Рус.мед. журн. — 2003. — № 2. — С. 43–46.
