Ключевые слова: заболевание, сахарный диабет, лекарственное взаимодействие, нижний пищеводный сфинктер, пищеварительная система.
Коморбидность — это наличие 2 и более заболеваний, связанных патогенетическим механизмом или протекающих в одно и то же время. Лечение коморбидных патологий в последние годы считается приоритетной задачей практикующих врачей, так как их доля в общей структуре заболеваемости характеризуется неуклонным ростом [3].
К факторам, способствующим появлению коморбидных заболеваний, можно отнести: внутренние (генетическая предрасположенность, наличие одной болезни в качестве фактора риска другой, единый этиопатогенез, инволютивные изменения в тканях и органах) и внешние (образ жизни и характер питания, социально-психологический статус, микробиоценоз кишечника, приём медикаментов) [3].
Исходя из патогенеза и лекарственного взаимодействия, можно выделить следующие виды коморбидности: транссиндромальный и транснозологический (наличие нескольких заболеваний объясняется общностью этиологии и патогенеза, одновременное лечение патологий эффективно и благоприятно), сочетанный (патологии, требующие коррекции стандартных схем терапии (для предотвращения взаимоотягощения)), хронологический (одновременное лечение в любом случае вызовет негативные эффекты и последствия) [7,8,9].
К первой группе относятся такие коморбидные заболевания, как: ишемическая болезнь сердца (ИБС), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и 12ПК)). Пример связи: в 80–90 % случаев ЯБЖ и 12ПК связана с персистенцией Helicobacter pylori (HP), наличие инфекции HP в юности повышает риск атеросклеротического поражения коронарных артерий [7,8]. Эрадикационная терапия HP оказывает позитивное воздействие на сосудорасширующую функцию эндотелия сосудов [5,6,10,11].
Ко II группе допустимо отнести патологии, которые часто протекают вместе ввиду общих факторов риска (ожирение, возраст, гиперурикемия) или принимаемых медикаментов [7,8,10]. Например, при лечении остеоартрита или подагры используются нестероидные анальгетики (НПВП), которые вызывают побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой или пищеварительной систем (с целью профилактики неблагоприятных воздействий используются ингибиторы протонного насоса) [6].
Иной пример — бронхиальная астма (БА) и ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Основа патогенеза БА — это бронхоспазм, отёк и гиперсекреция слизи. Патогенез ГЭРБ предполагает недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, способствующую забросу содержимого желудка в пищевод и микроаспирацию. Аспирация вызывает спазм бронхов и обострение БА. Приём большинства препаратов для лечения БА снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера, а кортикостероиды усиливают выработку соляной кислоты. В подобном случае нужно давать антагонисты лейкотриеновых рецепторов, теофиллин или теотропия бромид [1,4].
Третья группа включает заболевания, при которых одновременное лечение губительно. Например, сахарный диабет и туберкулёз. Терапия туберкулёза проводится препаратами, на фоне приёма которых часто развивается токсический гепатит. При данном сценарии часть препаратов отменяется, проводится дезинтоксикация, зачем лечение возобновляют. Для течения сахарного диабета характерны: катоацидоз, гипергликемия, гиперлипидемия. Данные патологические состояния, в сочетании с туберкулёзом, в 100 % случаев сопровождаются белковой или жировой дистрофией печени, воспалительными или цирротическими изменениями в данном органе, что препятствует эффективному лечению туберкулёза лёгких и является частой причиной непереносимости терапии [2,3,7].
С возрастом частота коморбидных заболеваний возрастает, что приводит к приёму большого числа медикаментов и развитию множества побочных эффектов. Нежелательные реакции встречаются у 15 % госпитализированных больных и 41 % амбулаторных пациентов [7].
Не менее важной проблемой является взаимодействие лекарств между собой. Основной способ их профилактики — назначение медикаментов в соответствии с инструкцией производителя и национальными рекомендациями [7].
Коморбидные заболевания встречаются в практике врача любой специальности. Для управления рисками рекомендуется определить главные и вторичные цели терапии с подбором медикаментов по основному синдрому. При назначении лечения необходимо учитывать возможность лекарственного взаимодействия и снижения эффективности терапии на фоне течения сопутствующих патологий.
Литература:
- Алексеева, О. П. Ишемическая болезнь сердца и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: синдром взаимного отягощения (клиническая иллюстрация) / О. П. Алексеева, Д. В. Пикулев, И. В. Долбин // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. — 2012. — № 3. — С. 31–34.
- Белялов, Ф. И. Проблема коморбидности при заболеваниях внутренних органов / Ф. И. Белялов // Вестник современной клинической медицины. — 2010. — Т. 3, № 2. — С. 44–47.
- Верткин, А. Л. Коморбидность / А. Л. Верткин. М. А. Румянцев, А. С. Скотников // Клиническая медицина. — 2012. — Т. 90, № 10. — С. 4–11.
- Жихарева, Н. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей / Н. С. Жихарева // Медицинский совет. — 2013. — № 3. — С. 34–41.
- Клинические рекомендации: Стабильная ишемическая болезнь сердца / Российское кардиологическое общество, Национальное общество по изучению атеросклероза, Национальное общество по атеротромбозу // Сочетанные патологии. — 2016. — С. 17–32.
- Клинические рекомендации: Язвенная болезнь / Российская гастроэнтерологическая ассоциация // Сочетанные патологии. — 2019. — С. 40–64.
- Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации / Р. Г. Оганов, И. Н. Денисов, В. И. Симаненков [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2017. — Т. 16, № 6. — С. 5–56.
- Лечение и профилактика поражений слизистой оболочки желудочно — кишечного тракта в терапевтической практике / А. Л. Верткин, Е. И. Вовк, А. В. Наумов [и др.] // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2009. — № 1. — С. 22–28.
- Особенности коронарного русла больных стабильной стенокардией с сочетанием H. Pylori — ассоциированной гастродуоденальной патологией / М. Н. Приходько, Л. О. Приходько, Н. П. Трофимова, Ж. Г. Симонова // Сибирское медицинское обозрение. — 2018. — № 4 (112). — С. 83–88.
- Симонова, Ж. Г. Особенности функционально — морфологического статуса больных ишемической болезнью сердца при сочетании с гастродуоденальной патологией / Ж. Г. Симонова, А. К. Мартусевич // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2017. — № 12 (148). — С. 30–36.
- Федорова, Е. С. Клинические варианты поражения желудка у больных ишемической болезнью сердца. Дипломная работа / Е. С. Федорова. — Санкт — Петербург, 2017. — 58 с.
