Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является наиболее распространенным желудочно-кишечным расстройством пищевода. Это хроническое прогрессирующее расстройство, которое чаще всего проявляется изжогой и регургитацией (забросом), а нетипично — болью в груди, дисфагией, хроническим кашлем, комом или болью в горле.
Основой диагностики и характеристики расстройства является фиброэзофагодуоденоскопия (ФЭГДС), манометрия пищевода высокого разрешения и амбулаторный мониторинг импеданса пищевода, ассоциированный с симптомами. Дополнительные исследования, которые могут быть полезны при определенных клинических проявлениях, включают сцинтиграфию желудка и рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта с пероральным контрастированием.
Патофизиология
Считается, что ГЭРБ имеет многофакторную этиологию, а не единственную причину. Факторы, способствующие возникновению рефлюкса, включают едкие материалы, нарушение защитных механизмов пищевода и функциональное нарушение, которое приводит к рефлюксу:
— Вещества, вызывающие рефлюкс:
Желудочной секреции и содержимое имеют естественный более низкий pH, чем нормальная пищеводная среда. Если эти более кислые вещества не выводятся быстро из пищевода, они могут повредить пищеводный эпителий. Кислотный желудочный материал, несомненно, является основным провоцирующим агентом в развитии ГЭРБ, причем длительность воздействия является ключевым фактором.
Также изучается роль желчных кислот из двенадцатиперстной кишки. У 60 процентов пациентов с ГЭРБ наблюдается рефлюкс как желудочного, так и дуоденального сока. Хотя точных доказательств нет, рефлюкс желчных кислот может быть причиной того, что более тяжелый эзофагит может быть трудноизлечимым, несмотря на адекватное подавление секреции желудочной кислоты.
— Дефекты и аномалии:
Нижний пищеводный сфинктер обычно работает совместно с диафрагмой, создавая физический барьер против попадания желудочного содержимого в пищевод. Кратковременное расслабление этого сфинктера может происходить чаще у пациентов с ГЭРБ.
Нарушения моторики пищевода и задержка опорожнения желудка также могут быть факторами развития ГЭРБ. Роль задержки опорожнения желудка остается спорной, но было показано, что у пациентов с гастропарезом есть предрасположенность к рефлюксу.
Вклад грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в ГЭРБ является еще одним источником противоречий. Хотя частота длительного рефлюкса, по-видимому, увеличивается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, у пациентов может быть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы без рефлюкса или рефлюкс без грыжи.
Другие возможные причинные факторы ГЭРБ включают замедленное очищение физиологического рефлюкса слюной, снижение секреции бикарбоната подслизистыми железами пищевода и ослабленную способность клеток, выстилающих пищевод, противостоять кислотному повреждению.
Симптомы:
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь определяется как состояние, которое развивается, когда рефлюкс (заброс) содержимого желудка вызывает неприятные симптомы и/или осложнения. Точное определение этой клинической симптоматики важно для плана диагностики и клинического ведения. Неприятные симптомы в конечном итоге определяются пациентом, однако их можно более объективно определить как легкие симптомы, возникающие 2 или более раза в неделю, или умеренные/тяжелые симптомы, возникающие чаще одного раза в неделю.
Симптомы в свою очередь делятся на типичные и атипичные:
- Типичные:
Ощущение жжения за грудиной (изжога) и воспринимаемый рефлюкс содержимого желудка (регургитация), проявляющийся ощущением кислого или горького в ротовой полости, являются наиболее классическими симптомами, приводящими к обращению за лечением рефлюксной болезни. ГЭРБ является наиболее распространенной болезнью, объясняющей эти симптомы; однако при дифференциальной диагностике необходимо учитывать нарушения моторики пищевода, гастропарез, патологию сердца, злокачественные новообразования и функциональные расстройства, кроме того, нарушение сна и симптомы, связанные с физической активностью
- Атипичные:
Боль в груди, дисфагия, хронический кашель, боль в горле, ком в горле, хронический ларингит, осиплость голоса, эпизодическая одышка, астма, кариес зубов и воспаление десен могут быть причинами, по которым пациентов направляют на дополнительное диагностическое обследование специалисты других направлений. Это подчеркивает важность междисциплинарной оценки и лечения сложных клинических проявлений.
Диагностика включает себя непосредственно сбор жалоб пациента, инструментальные исследования и реакцию ответа организма на лекарственные средства.
Клиническая картина:
Когда у пациентов наблюдаются типичные симптомы и нет осложнений, диагностика ГЭРБ обычно проста. Классическими симптомами являются изжога и регургитация, которые также могут включать дисфагию.
При отсутствии классических симптомов ГЭРБ становится сложнее диагностировать. Другими симптомами, которые могут быть вызваны ГЭРБ, являются атипичная боль в груди, осиплость голоса, тошнота, кашель, одинофагия и астма. Симптомы, которые могут указывать на более серьезную проблему, такие как боль в груди (возможные сердечные причины), дисфагия, одинофагия и потеря веса (возможная стриктура пищевода или онкопатология), требуют более обширного обследования, прежде чем можно будет установить диагноз ГЭРБ. Диагностические тесты используются, когда диагноз вызывает сомнения или есть опасения по поводу осложнений.
Ответ на омепразол:
Исследование продемонстрировало потенциальную роль ингибитора протонной помпы омепразола в диагностике ГЭРБ. Реакция симптомов на омепразол в дозировке 40 мг в день в течение 14 дней оказалась примерно такой же специфичной и чувствительной для диагностики ГЭРБ, как и результаты 24-часового мониторинга pH. Из-за эффективности омепразола в облегчении симптомов рефлюкса, отсутствие реакции на этот ингибитор протонной помпы требует исследования других возможных причин симптомов у пациента.
Рентгенологическое исследование:
Только у трети пациентов с ГЭРБ имеются рентгенологические признаки эзофагита. К результатам относятся эрозии и язвы, стриктуры, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, утолщение складок слизистой оболочки и плохая растяжимость. Только у меньшинства пациентов с задокументированным аномальным pH имеется рентгенологически очевидный эзофагит. Следовательно, рентгенологическое исследование не является тестом выбора для диагностики ГЭРБ.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС):
ФЭГДС полезна для диагностики осложнений ГЭРБ, таких как пищевод Барретта, эзофагит и стриктуры, но она не чувствительна для диагностики самой ГЭРБ. Только у 50 процентов пациентов с ГЭРБ при эндоскопии обнаруживаются макроскопические признаки.
Амбулаторный мониторинг pH:
Амбулаторный мониторинг pH обычно считается золотым стандартом диагностики для пациентов с ГЭРБ. В этом исследовании монитор pH помещается в пищевод над нижним пищеводным сфинктером, и pH регистрируется в определенные моменты времени. В течение 24-часового периода теста пациент записывает время и ситуацию, в которой возникают симптомы, в надежде, что симптомы можно будет соотнести со снижением pH пищевода, которое происходит при рефлюксе.
Мониторинг pH пищевода может быть недоступен в некоторых лечебных и диагностических учреждениях. Кроме того, тест занимает много времени и может быть неудобным для пациента. Также мониторинг pH требует хорошего технического размещения зонда и опытной интерпретации результатов.
Литература:
- Д. И. Трухан, И. А. Викторова. Гастроэнтерология. — М.: СпецЛит, 2013. — 368 с.
- Д. И. Трухан, Л. В. Тарасова, С. Н. Филимонов, И. А. Викторова. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие. — М.: СпецЛит, 2014. — 160 с.
- И. В. Маев, С. Г. Бурков, Г. Л. Юренев. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ассоциированная патология. — М.: Литтерра, 2014. — 362 с.
- Светлана Зверева. Особенности кардиальных проявлений ГЭРБ. — М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2012. — 84 с.
- Алексей Титов. Патогенез ГЭРБ. — М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2011. — 128 с.
