Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это одно из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, поражающее значительную часть взрослого населения во всем мире [1]. Она определяется как состояние, при котором рефлюкс желудочного содержимого вызывает тревожные симптомы и осложнения. Спектр морфологических изменений слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ варьирует от минимальных микроскопических изменений (неэрозивная рефлюксная болезнь, НЭРБ) до выраженного эзофагита, эрозий, язв, стриктур и предраковых состояний, таких как пищевод Баррета. Язва пищевода, развивающаяся на фоне ГЭРБ, представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, проникающий за мышечную пластинку слизистой. Это является серьезным осложнением, которое может приводить к кровотечениям, перфорации и рубцовым стриктурам, значительно ухудшая качество жизни пациентов и требуя интенсивного лечения [2]. Развитие язвы свидетельствует о хроническом и агрессивном воздействии содержимого желудка на слизистую пищевода, которое превышает ее защитные и регенеративные возможности [3].

Цель. Систематизация и анализ современных представлений о патофизиологических процессах, лежащих в основе развития язвы пищевода у пациентов с длительным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также выделение ключевых факторов, способствующих углублению повреждения слизистой оболочки пищевода.

Материалы и методы. При написании статьи был проведён литературный обзор научных трудов, используя ресурсы поисковых систем PubMed и eLIBRARY. Для анализа были использованы материалы, содержащие доказательную экспериментальную и клиническую базу по наиболее современным вопросам, касающимся этиологии, патогенеза ГЭРБ и развитию язвенных поражений пищевода.

Результаты

Развитие язвы пищевода при ГЭРБ является результатом сложного взаимодействия между агрессивными факторами рефлюксата и ослабленными защитными механизмами пищевода, усугубляющегося хроническим воспалением и нарушением репаративных процессов [4].

1.Нарушение антирефлюксного барьера

Центральным событием в патогенезе ГЭРБ является несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), который в норме предотвращает обратный заброс желудочного содержимого. Нарушение его функции может быть обусловлено:

– Транзиторными расслаблениями НПС: наиболее частая причина рефлюкса, не связанная с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

– Гипотонией НПС: снижение базального тонуса сфинктера.

– Анатомическими нарушениями: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая компрометирует эффективность НПС и нарушает функцию диафрагмальной ножки как внешнего сфинктера.

2.Агрессивные факторы рефлюксата

Содержимое рефлюксата, контактирующее со слизистой пищевода, обладает высокой повреждающей способностью:

– Соляная кислота (HCl): является основным агрессивным фактором. Низкий pH (менее 4) вызывает денатурацию белков в клеточных мембранах и цитоплазме эпителиоцитов, что приводит к гибели клеток, нарушению межклеточных контактов и увеличению проницаемости слизистой.

– Пепсин: протеолитический фермент желудочного сока, который активируется в кислой среде (pH 1.5–2.5) и сохраняет свою активность до pH 5–6. Он разрушает белковые компоненты слизистого барьера и эпителиальных клеток, усугубляя повреждение, вызванное кислотой. Пепсин способен связываться с поверхностью клеток пищевода и реактивироваться при последующих эпизодах рефлюкса, даже если pH становится слегка кислым (pH 5–6), продолжая разрушать ткани.

– Желчные кислоты: особое значение приобретают при щелочном или смешанном рефлюксе, а также при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или после операций на желудке. Конъюгированные желчные кислоты (например, таурохолевая) проявляют цитотоксичность при pH < 5, тогда как деконъюгированные (например, дезоксихолевая) повреждают слизистую при более высоких значениях pH (свыше 7), взаимодействуя с липидами клеточных мембран, нарушая их целостность и увеличивая проницаемость.

– Панкреатические ферменты (трипсин, липаза): могут присутствовать в рефлюксате при дуоденогастральном рефлюксе и дополнительно усиливать протеолитическое и липолитическое повреждение слизистой пищевода, особенно в щелочной среде.

3. Нарушение защитных механизмов пищевода

Слизистая оболочка пищевода обладает многоуровневой защитой от повреждающего действия рефлюксата:

– Эзофагеальный клиренс: механическая очистка пищевода от рефлюксата осуществляется за счет вторичных перистальтических волн и слюны. Слюна содержит бикарбонат и эпидермальный фактор роста, нейтрализуя кислоту и стимулируя регенерацию. При снижении саливации или нарушении моторики пищевода.

– Предэпителиальный барьер: представлен слоем муцина и бикарбоната, который защищает эпителиальные клетки от прямого контакта с кислотой и ферментами. При хроническом воспалении этот барьер может истончаться.

– Эпителиальный барьер: многослойный плоский неороговевающий эпителий пищевода образует плотные межклеточные соединения, предотвращающие проникновение агрессивных факторов.

4. Молекулярные и клеточные механизмы повреждения и воспаления

При длительном воздействии рефлюксата запускается каскад воспалительных реакций:

– Цитокины и хемокины: поврежденные эпителиальные клетки и резидентные иммунные клетки (макрофаги, тучные клетки) высвобождают провоспалительные цитокины (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α) и хемокины, которые привлекают нейтрофилы, эозинофилы и другие иммунные клетки в слизистую пищевода.

– Нейтрофилы и активные формы кислорода: активированные нейтрофилы продуцируют активные формы кислорода (АФК) и протеазы, которые, хотя и направлены на борьбу с повреждением, сами могут вызывать дальнейшее разрушение тканей и усугублять повреждение.

– Нарушение регенерации: хроническое воспаление и постоянное повреждение могут приводить к гиперпролиферации базальных клеток, но при этом нарушаются процессы дифференцировки и созревания новых клеток, что делает слизистую более уязвимой. Попытки регенерации могут привести к метаплазии (пищевод Барретта).

5.Прогрессирование от эрозии к язве

Длительное воздействие вышеуказанных факторов приводит к постепенному углублению дефекта:

– Эзофагит: характеризуется наличием воспалительной инфильтрации, расширением межклеточных пространств и увеличением высоты базального слоя.

– Эрозия: поверхностный дефект слизистой, не проникающий за мышечную пластинку слизистой. Является результатом прямого цитотоксического действия рефлюксата.

– Язва: если повреждающие факторы продолжают действовать, а репаративные процессы недостаточны, эрозия углубляется, проникая через мышечную пластинку слизистой в подслизистый слой, формируя язву. Дно язвы часто покрыто фибринозными отложениями, а края могут быть отечными и воспаленными. Хроническая ишемия в области повреждения также может способствовать углублению язвы [5].

Выводы

Развитие язвы пищевода при ГЭРБ обусловлено хроническим дисбалансом между агрессивными факторами рефлюксата (кислота, пепсин, желчные кислоты) и ослабленными защитными механизмами пищевода. Нарушение целостности эпителиального барьера, вызванное прямым цитотоксическим действием рефлюксата, является критическим шагом в прогрессировании от эзофагита к эрозии и язве. Хроническое воспаление, опосредованное цитокинами и активными формами кислорода, играет ключевую роль в поддержании и усугублении тканевого повреждения, препятствуя эффективной регенерации. Понимание этих сложных патофизиологических процессов открывает перспективы для разработки новых терапевтических стратегий, направленных не только на снижение кислотности желудочного сока, но и на восстановление барьерной функции пищевода, модуляцию воспалительного ответа и защиту от некислотных компонентов рефлюксата.

Литература:

1. Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П., Каратеев А. Е. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: новое решение старой проблемы. Consilium medicum. 2019. № 8. С. 5–13.

2. Лазебник Л. Б., Васильев Ю. В., Мананников И. В. Изжога как один из основных критериев ГЭРБ (результаты одного эпидемиологического исследования). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2024. № 1. С. 164–165.

3. Осадчук М. А., Калинин А. В., Липатова Т. Е. и др. Роль диффузной нейроэндокринной системы в патогенезе и исходе гастроэзофагиальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло проктологии. 2017. № 3. С. 35–41.

4. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А. Алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РМЖ. 2023. Том 11. № 14. С. 839–841.

5. Ахмедов Т. Р. Морфогенез метаплазий, дисплазий и аденокарцином в пищеводе Барретта (иммуногистохимическое исследование). Автореф. канд. мед. наук. Москва. 2020. С 19.