Изучена структура заболеваемости болезнями пищеварительной системы среди пациентов, госпитализированных в дневной стационар терапевтического профиля и особенности оказания этим пациентам гастроэнтерологической помощи. На первое место выходит патология желудка и пищевода, намного реже встречаются болезни печени и желчевыводящих путей и заболевания кишечника. Внедрение ряда современных, рекомендованных Российской ассоциацией гастроэнтерологов, методов диагностики, позволит улучшить качество оказания медицинской помощи гастроэнтерологическим больным.
Ключевые слова:заболевания органов пищеварения, распространённость, амбулаторно-поликлиническая помощь.
По данным многочисленных исследований заболевания органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости, как детского, так и взрослого населения. В среднем они встречаются в 100 случаях и больше на 1000 населения. Актуальность изучения этой проблемы обусловлена высокой распространённостью болезней, снижением качества потребляемых продуктов, высоким числом курящих и злоупотребляющих алкоголем. Последнее относится к факторам риска и способствует ещё в большей степени развитию гастроэнтерологической патологии [1,2].
Цель исследования — изучить структуру заболеваемости гастроэнтерологической патологией в амбулаторно-поликлинических условиях. Проанализировать абсолютные и относительные показатели заболеваемости в структуре госпитализированных больных по данным дневного стационара терапевтического профиля БУЗОО «ГКБ № 1 им. А. Н. Кабанова».
Материалы и методы. Базой исследования был выбран дневной стационар БУЗОО «ГКБ № 1 им. А. Н. Кабанова» города Омска, объектом взрослое население от 18 до 80 лет, госпитализированное в стационар в период 2011–2013 годов. Проанализированы абсолютные и относительные показатели заболеваемости и особенности оказания гастроэнтерологической помощи. Статистическая обработка данным проведена с помощью методов описательной статистики.
Результаты и их обсуждение. В общей структуре заболеваний, среди всех поступивших за 3-х летний период (2011–2013 года) преобладали пациенты с сердечно-сосудистой патологией (66,2–66,8 %), гастроэнтерологические болезни занимали второе место (19,8–13,3 %), на третьем месте — инфекционные болезни (5,7–4,7 %). Из болезней органов пищеварения наиболее часто встречались хронический гастрит и гастродуоденит (28 % — в 2011 г., 28 % — в 2012 г., 44 % — в 2013 г.), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (37,6 % — в 2011 г., 30,5 % — в 2012г., 22,3 % — в 2013 г), панкреатитом (9,3 %, 10,7 %, 2,3 % соответственно), язвенной болезнью (11 %, 6,1 %, 9,9 % соответственно), а также описторхоз. Наличие последнего обуславливает высокий процент инфекционных болезней в дневном стационаре.
Наибольший процент госпитализаций, занимали больные хроническим гастритом. Заболевание чаще встречалось у лиц в возрасте до 30 лет, одинаково чаще у мужчин и женщин. Патологический процесс у них, как правило, локализовался в антральном отделе желудка и сочетался с дуоденитом. У большей части больных был отягощён наследственный анамнез по язвенной болезни. Клиническая картина заболевания была мало выражена, из синдромов преобладали чаще признаки желудочной и кишечной диспепсии. У 14 % больных хронический гастрит, сочетался с хроническим холециститом, у 14 % — с дискинезиями желчевыводящих путей, у 17 % — с хроническим панкреатитом, у 10 % — с хроническим колитом.
Диагноз «гастрит» — диагноз морфологический. Анализ гастробиоптатов, в данном случае, позволяет определить не только диагноз, но и прогноз хронического гастрита (оценка развития рака желудка) с помощью прогностических систем OLGA или OLGIM и сделать заключение о наличии инфекции Helicobacter pylori (НР) [3,4].
Однако же в нашей больнице отсутствует достаточное количество морфологических исследований. В связи с чем, чаще всего выставляются диагнозы «функциональная неязвенная диспепсия» или «хронический гастрит, морфологически неуточнённый». Поэтому этой категории пациентов, в соответствии с российскими рекомендациями, предписывается повторное прохождение ФГДС с морфологическим исследованием, хотя перспективнее было бы внедрение серологических тестов для диагностики инфекции НР и определения сывороточных маркёров атрофии («Гастропанель») [4].
В случае выявления хронического атрофического гастрита, поскольку последний относится к предраковым состояниям, больные направляются к гастроэнтерологу для диспансерного наблюдения. Им даются рекомендации по проведению эндоскопического контроля в динамике, 1–2 раза в год, в зависимости от темпа развития и степени дисплазии.
Лечение хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, осуществляется с применением эрадикационной терапии. Преимущественно используются схемы лечения, рекомендованные Российской гастроэнтерологической ассоциацией (Маастрикт — 4, Флоренция, 2010). Большинство пациентов получают стандартную тройную терапию, несколько пациентов лечились с применением квадротерапии, включавшей препараты висмута. И одна пациентка, которая долго и неоднократно проходила лечение в связи с хроническим гастритом, ассоциированным с резистентной к терапии инфекцией НР, в различных медицинских учреждениях города Омска была пролечена тройной терапией с левофлоксацином [4, 5, 6].
Поскольку в настоящее время отсутствуют данные об устойчивость НР к кларитромицину среди жителей города Омска, в качестве схем первой линии не применяются и не рекомендуются последовательная и сопутствующая терапия НР.
Всем пролеченным пациентам был рекомендован контроль НР с помощью уреазного, морфологического метода или определения антигена НР в кале через 4–6 недель после окончания курса хеликобактерной терапии. При необходимости в комплексной терапии применялись прокинетики, антациды, ферментные препараты.
Практически одинаково часто, как и хронический гастрит у госпитализированных больных, встречалась гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Наибольший процент из них занимали пациенты с рефлюкс-эзофагитом. Диагноз базировался на результатах клинического исследования и подтверждался данными фиброгастродуоденоскопии. Поскольку эндоскопические методы не применимы для диагностики неэрозивных форм и атипичных форм заболевания, то можно предположить большее число пациентов, страдающих рефлюксной болезнью. В данном случае было бы перспективным внедрение рН-метрического исследования [7].
Третьей по частоте встречаемости гастроэнтерологической патологией была язвенная болезнь. Всем больным проводилось базисное медикаментозное лечение антисекреторными препаратами и эрадикационная антигеликобактерная терапия. Эрадикационная (противогеликобактерная) терапия проводилась с учётом результатов исследования на НР. В качестве базисной антисекреторной терапии применялись только блокаторы протонного насоса (ИПП). Практически все из них (омепразол, рабепразол, пантопразол, эзомепразол, лансопразол) применялись в зависимости от клинической ситуации: пациентам с длительно незаживающими язвами, при устойчивости симптомом к лечению ИПП (омепразолом), у пациентов, перенёсших стентирование или имеющих другие сердечно-сосудистые заболевания. В схемах эрадикации использовались чаще всего, по экономическим соображениям, омепразол индийского или российского производства — омез, омепразол.
Эрадикационная антигеликобактерная терапия проводилась строго в соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации -2013 (Маастрихское соглашение — 4, Флоренция, 2010). Согласно рекомендуемой терапии преимущественно назначались схемы «первой линии» — ИПП с амоксициллином по 1,0 г 2 раза в сутки и кларитромицином 0,5 г 2 раза в сутки после или во время еды.
У части больных, поступающих с обострением язвенной болезни, у которых в течении года, проводилась эрадикационная антигеликобактерная терапия, и после контроля эрадикации обсеменение НР сохранялось, эрадикация проводилась по схеме терапии «второй линии». Схемы «второй линии» — квадротерапия включали де-нол, тетрациклин, метронидазол и омепразол, продолжительностью — 10 дней [8].
В течение 2–4 недель в зависимости от предшествующего амбулаторного лечения, проводился эндоскопический контроль рубцевания. У 98 % больных отмечалось рубцевание язв, и пациенты выписывались из стационара. При выписке им рекомендовался приём омепразола в половинной дозе 1–2 недели с последующим контролем эрадикации через 4–6 недель. При осложнённом течении язвенной болезни (прободение, кровотечение), при необходимости длительного применения НПВП и т. д. приём антисекреторных препаратов рекомендовался не менее года и диспансерное наблюдение у терапевта.
Пациентам с язвенной болезнью желудка проводился обязательный эндоскопический контроль и забор биопсийного материала в случае незаживления язвенного дефекта после курса лечения для исключения опухолевого роста. Один пациент переведен в хирургическое отделение в связи с неэффективностью консервативной терапии и выявленной тяжёлой дисплазии.
Учитывая частое наличие нарушений моторной функции желудка, 12-перстной кишки, желчевыводящих путей в комплексном лечении использовались прокинетики. Наряду с медикаментозным лечением в отделении применяются физиотерапевтические методы лечения, лазеротерапия и т. д.
Четвёртой по частоте встречаемости в структуре заболеваемости был хронический панкреатит (15–17 случаев в год). Помимо вышеописанной патологии, среди госпитализированных больных отмечалась заболеваемость гепатитами (5–6 случаев в год), циррозом и фиброзом печени (3–8 случаев в год), имеющая тенденцию к увеличению. Встречались в единичных случаях болезни желчевыводящих путей, хронический колит различной этиологии. Также был отмечен случай диагностики у одной пациентки 63 лет атипичного течения целиакии. В данном клиническом наблюдении болезни полная симптоматика возникла у пациентки в возрасте 59 лет, и проявилась преимущественно анемическим синдромом и гипергаммаглобулинемией, что на начальном этапе привело к ряду диагностических ошибок и ведению такой больной как пациентки с сердечной недостаточностью и моноклональной гаммопатией. Последующая правильная диагностика и назначение аглютеновой диеты привели к полной редукции клинической симптоматики и улучшению результатов гистологических и серологических исследований через полтора года.
Заключение. В структуре заболеваемости, госпитализированных в дневной стационар терапевтического профиля, преобладают пациенты с гастродуоденитом, гастроэзофагеальной рефлюксной и язвенной болезнями, хроническим панкреатитом. Основной фокус терапевтический мероприятий должен быть направлен на внедрение новых методов диагностики заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта и инфекции Helicobacter pylori, а также обеспечения достаточного количества использующихся на сегодняшний день методов диагностики. Учитывая единичные случаи встречаемости редких заболеваний, таких как колиты, целиакия, и т. д., необходимо информирование или обучение враче-терапевтов скринингу и диагностике этих заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях.
Литература:
1. Беляева Ю. Н. Болезни органов пищеварения как медико-социальная проблема / Ю. Н. Беляева // Бюллетень медицинских интенет-конференций. -2013.- Т. 3, № 3. — С. 566–568.
2. Иванова И. Е. Распространённость болезней органов пищеварения у детей и подростков в Чувашской республике / И. Е. Иванова, И. Н. Егорова, М. В. Будылгина // Здравоохранение Чувашии. — 2014. — № 2 — doi: http/:www.journal. giduv.com
3. Хомерики Н. М. Хронический гастрит: как преодолеть комплекс неопределённости? / Н. М. Хомерики, С. Г. Хомерики // Фарматека. — Т. 250, № 17. — С. 1–7.
4. Хроничексий гастрит: Рекомендации по диагностике и лечению (проект) / В. Т. Ивашкин [и др.]. — Москва, OOO Типография «Пи квадрат», 2013. — 24 с.
5. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии / В. Т. Ивашкин [и др]. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2012. — Т. 12, № 3. — С. 1–13.
6. Бордин Д. С. Хронический гастрит: современный взгляд на старую проблему / Д. С. Бордин. А. А. Машарова, С. Г. Хомерики // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. — 2012. — № 5. — С. 99–106.
7. Маев И. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / И. В. Маев, Г. Л. Юренев, Г. А. Бусарова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2012. — Т. 12, № 5. — С. 13–23.
8. Язвенная болезнь: Рекомендации по диагностике и лечению (проект) / В. Т. Ивашкин [и др.]. — Москва, OOO Типография «Пи квадрат», 2013. — 20 с.
