Хирургическая тактика у детей с холестеатомой
Актуальность. Внастоящее время отмечается тенденция к увеличению хронических болезней органа слуха у детей, несмотря на современные достижения в методах диагностики и лечения этих заболеваний. Частые острый гнойный средний отит, экссудативный средний отит, адгезивный средний отит являются факторами риска по развитию холестеатомы среднего уха у детей. Несмотря на большое количество исследований, вопросы патогенеза холестеатомы при хроническом гнойном среднем отите до сих пор обсуждаются в специальной литературе [1, 3].
Известно, что единственный метод лечения холестеатомпого поражения органа слуха — хирургический. Правильно выбранное хирургическое лечение является залогом успеха, но не менее важно послеоперационное ведение больного, которое зачастую бывает длительным и сложным, крайне болезненным, особенно для маленьких пациентов [5].
В то же время, по данным российских авторов частота рецидивов холестеатомного процесса составляет 19 % [2], в связи с чем представляется актуальным исследовать причины рецидивов холестеатомы среднего уха и возможности профилактики [4].
Цель исследования: изучить клинико-диагностические и хирургические особенности холестеатомы при хроническом гнойном среднем отите у детей.
Материалы иметоды исследования: в основу исследования были положены клинико-диагностические данные обследования 15 детей с холестеатомой при хроническом среднем гнойном отите. Всем больным были проведены клинико-лабораторные общепринятые методы исследования, с включением компьютерной томографии.
Результаты исследования: воспаление в полостях среднего уха у детей с хроническим гнойным средним отитом и холестеатомой поддерживается преимущественно стафилококком (в 33,3 % случаев) или синегнойной палочкой (в 13,3 %). Эпитимпанит и эпимезотимпанит в детском возрасте сопровождаются развитием холестеатомы в 93,3 % случаев и в 13,3 % холестероловой гранулёмой. Мезотимпанит также может сопровождаться холестеатомой. Для холестеатомы среднего уха у детей не характерно осложненное течение, так как она редко сопровождается деструкцией стенок сосцевидного отростка. Холестеатома наружного слухового прохода в основном была обусловлена приобретенными стенозами наружного слухового прохода.
Нарушения слуховой функции при холестеатомном поражении среднего уха у детей проявляются кондуктивной тугоухостью I и II степени. На характер и степень снижения слуха влияют сохранность цепи слуховых косточек и распространённость холестеатомы в полостях среднего уха.
Признаками холестеатомы наружного уха по данным компьютерной томографии височной кости следует считать наличие мягкотканого образования в наружном слуховом проходе на фоне стеноза костной части наружного слухового прохода и пороков развития среднего уха. Признаками холестеатомы среднего уха по данным компьютерной томографии височной кости являются склеротический или смешанный тип строения сосцевидного отростка (12 детей — 80 %), отсутствие пневматизации слуховой трубы (8 детей — 53,3 %), наличие патологического содержимого в эпитимпануме (14 детей — 93,3 %), гомогенный характер патологического содержимого в антруме (12 детей — 80 %), расширение адитуса (6 детей — 40 %), кариес стенок антрума (5 детей — 33,3 %) и барабанной полости (6 детей — 40 %), наличие мягкотканого содержимого вокруг слуховых косточек (12 детей — 80 %), в нише окна улитки (8 детей — 53,3 %) и в нише окна преддверия (66,7 %), деструкция длинного отростка наковальни (6 детей — 40 %), мягкотканое образование наружного слухового прохода (4 ребенка — 26,7 %).
Всем обследованным больным ХГСО было проведено хирургическое лечение (79 ушей). В 76 % случаев потребовалось проведение санирующих операций «открытого» типа, из них в 67 % (53 уха) были выполнены консервативно-радикальные операции, в 9 % наблюдений (7 ушей) радикальные общеполостные операции. Только в 24 % случаев (19 ушей) было возможно проведение санирующих операций «закрытого» типа, то есть с сохранением задней стенки НСП. Это свидетельствует, с одной стороны, о поздней диагностике, на стадии значительных разрушений, с другой -особенностями течения патологического процесса в детском возрасте, когда за относительно небольшой временной промежуток (менее 1 года) холестеатома распространяется во все полости среднего уха. Эти факторы не позволили провести щадящие хирургические вмешательства «закрытого» типа большинству пациентов.
Изучение послеоперационного течения заболевания больных, у которых во время операции была обнаружена холестеатома (72 уха), позволило установить причины развития рецидивов холестеатомы среднего уха. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 8 лет.
Нормальная эпидермизация послеоперационной полости зарегистрирована в 72 % случаев (52 уха). В остальных наблюдениях были выявлены следующие патологические состояния: длительное отсутствие эпидермизации послеоперационной полости в раннем послеоперационном периоде (в течение 1 месяца) в 3 % случаев, рецидив холестеатомы в 17 % наблюдений, гнойное воспаление послеоперационной полости при отсутствии рецидива холестеатомы — в 8 % случаев.
Таким образом, рецидив холестеатомы у детей составил 17 %. Анализ причин рецидива холестеатомы показал, что наиболее вероятная из них -недостаточная санация при первичном хирургическом лечении. Причиной отсутствия эпидермизации послеоперационной полости может быть недостаточная по времени (менее 21 дня) тампонада в послеоперационном периоде. Во всех случаях с нормальной эпидермизацией послеоперационной полости (52 уха) длительность тампонады составляла 21 день.
В 1 из 12 наблюдений рецидивов холестеатомы наблюдалось отсутствие эпидермизации послеоперационной полости в течение 3 месяцев, что потребовало повторного хирургического лечения. Рецидив холестеатомы в 11 случаях наступил через 12–24 месяцев после первичного хирургического лечения, хотя у этих больных наблюдалась удовлетворительная эпидермизация послеоперационной полости. Таким образом, нормальная эпидермизация послеоперационной полости не гарантирует отсутствие рецидива.
К гнойному воспалению послеоперационной полости (6 ушей) во всех случаях привели воспалительные процессы в полости носа и носоглотке.
Выводы:
- Острые гнойные средние отиты, экссудативный средний отит, адгезивный средний отит нередко являются факторами риска развития холестеатомы среднего уха у детей.
- Эпитимпанит и эпимезотимпанит в детском возрасте сопровождаются развитием холестеатомы в 90 % случаев и в 8 % могут сопровождаться холестероловой гранулёмой.
- У детей частота рецидивов холестеатомы среднего уха после хирургического лечения составляет 17 % случаев и, это на наш взгляд обусловлена недостаточным удалением холестеатомного матрикса при первичном хирургическом вмешательстве.
Литература:
- Антонян Р. Г. Функциональное состояние слуховой трубы у детей с хроническим гнойным средним отитом / VII научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»: Тезисы докладов.- М. — 2009,- С. 25–26.
- Ивойлов А. Ю. Лечебно-диагностическая тактика при хроническом гнойном среднем отите у детей / IV научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»: Тезисы докладов.- М. — 2006.- С. 18–19.
- Крюков А. И., Ахмедов Ш. М., Федорова-Патякина O. K., Петровская А. Н. Метод профилактики рецидива рубцевания барабаннойполости при хирургическом лечении больных с адгезивным средним отитом // Вестн.оторинолар. — 2003. — № 5. — с. 41–43.
- Крюков А. И., Лазарев В. Н., Шестаков В. А., Ивойлов А. Ю.. Клинический опыт лечения хронического гнойного среднего отита в детском возрасте / II Московская ассамблея «Здоровье столицы»: Тезисы док-ладов.-М., 2003,-С. 53–54.
- Лазарев В. Н., Петровская А. Н., Ивойлов А. Ю. Щадящее консервативно- хирургическое лечение детей с хроническим гнойным средним отитом // Вестн. оторинолар. — 2003. — № 3. — с. 30–31.
