Актуальность
Детский церебральный инсульт становится частой причиной инвалидности, поражая при этом опорно-двигательную функцию. Нефармакологические подходы к лечению церебрального инсульта в значительной степени помогают уменьшить спастичность и улучшить состояние ребенка. Следовательно, немедикаментозная терапия должна рассматриваться, как важная часть эффективного лечения спастичности. [10] На сегодняшний день для нефармакологических вмешательств, таких как реабилитация инсульта, отчетность особенно бедна. Улучшение отчетности об инсультах удалит один из существующих барьеров на пути к доказательной медицине. [5] Результаты многочисленных исследований о нелекарственных методах профилактики инсульта показали, что даже небольшие изменения образа жизни могут значительно снизить риск инсульта. [12]
Naro A., Leo A., Russo M. провели литературный обзор вклада немедикаментозных методов лечения спастичности, обратив особое внимание на роль неинвазивных протоколов нейростимуляции (NINM). Авторы пришли к выводу, что успешное лечение спастичности зависит от четкого понимания лежащей в основе патофизиологии естественной истории и влияния на результаты пациента. Несмотря на то, что дальнейшие исследования, направленные на подтверждение нефармакологических методов лечения спастичности, следует поощрять, все больше доказательств, подтверждающих полезность нефармакологических подходов, в значительной степени помогает традиционным методам лечения (физиотерапия и медикаменты) уменьшить спастичность и улучшить качество жизни пациента. Следовательно, нефармакологическое лечение должно рассматриваться, как важная часть эффективного лечения спастичности. [10]
Chen C. C., Chuang Y. F., Huang A. C. систематически проанализировали исследование анталгических эффектов неинвазивных физических модальностей (NIPM) при центральной послеинтактной боли (CPSP). Клинические исследования были запрошены в сентябре 2015 года в 10 электронных базах данных, включая Medline и Scopus. Поисковыми последовательностями были «центральная боль и инсульт» и «лечение», а также «физическое или нефармакологическое». По результатам в первоначальных поисках было выявлено более 1200 статей и получено 85 исследований. Шестнадцать исследований были правомочны и оценены. Калорическая вестибулярная стимуляция (n = 3), гетеротопическая вредная стимуляция кондиционирования (n = 1) и чрескожная электростимуляция (n = 1) оценивались ниже уровня C. Транскраниальная стимуляция постоянного тока (TDCS; n = 2) и транскраниальная магнитная стимуляция TMS; n = 9) были оценены как уровень B. Полученные результаты свидетельствуют о том, что TMS и TDCS были лучше, чем другие методы лечения ремиссии CPSP, но исследования были недостаточно качественными. [1]
Hoffmann T. C., Walker M. F. пришли к выводу, что доказательные вмешательства не могут быть обеспечены, если нет четкого понимания того, что такое вмешательство. Многие опубликованные рандомизированные исследования, систематические обзоры и руководства содержат неполные описания вмешательств. Для нефармакологических вмешательств, таких как реабилитация инсульта, отчетность особенно бедна. Улучшение отчетности об инсультах удалит один из существующих барьеров на пути к доказательной медицине. [5]
Daviet J. C., Bonan I., Caire J. M. преследовали цель сосредоточиться на различных программах терапевтического обучения пациентов (ТОП) для лиц, переживших инсульт. Авторы решили проверить их содержание и эффективность. Для этого они нашли 30 статей, из которых они приняли только семь статей по общим программам терапевтического обучения пациентов, которые были хорошо структурированы и достаточно подробны. Программы TОП, найденные в литературе, часто имели сомнительное методологическое качество. Множественность симптомов приводила к обширным программам ТОП, которые охватывали все возможные побочные эффекты инсульта. Цель этих программ состояла в том, чтобы уменьшить стресс и тревогу, улучшить качество жизни и облегчить психосоциальные последствия. Авторы пришли к выводу, что программы TОП для выживших после инсульта могут быть улучшены путем стандартизации и оценки программ, которые фокусируются на конкретной проблеме, вызванной различными возможными последствиями инсультов. В целях содействия обучению выживших после инсульта необходима специальная подготовка медицинских работников и соответствующее финансирование. [2]
Planjar-Prvan M. представил наиболее важные данные литературы о нелекарственных методах профилактики инсульта и выделил их эффективность с использованием количественных параметров доказательной медицины. Основными источниками данных были американские, европейские и хорватские принципы для профилактики инсульта, наряду с последними результатами исследований. Данные литературы показали, что здоровый образ жизни является основой для нефармакологической профилактики инсульта и включает в себя здоровое питание, регулярную физическую активность, низкий-нормальный индекс массы тела. Результаты многочисленных исследований показали, что даже небольшие изменения образа жизни могут значительно снизить риск инсульта. [12]
Noma T., Matsumoto S., Etoh S. провели рандомизированное контролируемое исследование, куда вошли тридцать шесть пациентов после инсульта. Задачей РКИ являлось доказать, оказывает ли прямое применение вибрационных стимулов спазмы в верхних конечностях гемиплегических постинсультных пациентов. Пациенты были рандомизированы в группу «Отдых», «Группа растяжения» или «Прямое применение группы вибрационных стимулов». После расслабления в положении лежа на спине в течение 30 мин субъекты получали вмешательства в течение 5 мин. Модифицированные оценки шкалы Ashworth и параметры F-волны регистрировались до, сразу после и через 30 минут после каждого вмешательства. Изменения параметров F-волны и шкалы Modified Ashworth Scale, наблюдаемые в прямом применении группы вибрационных стимулов, значительно отличались от изменений в группе «отдыха» и группе «растяжения». Авторы пришли к выводу, что прямое применение вибрационных стимулов оказывает антиспазматическое действие на верхние конечности пациентов после инсульта. [11]
Kuczynski A. M., Semrau J. A., Kirton A. были нацелены на количественную оценку кинестетического дефицита у гемипаретических детей с перинатальным инсультом и определение их связи с клинической функцией. Было проведено исследование случай-контроль. Участниками являлись дети от 6 до 19 лет, имевшие МРТ подтвержденный односторонний перинатальный артериальный ишемический инсульт и симптоматический гемипаретический церебральный паралич. Участники завершили роботизированную оценку кинестезии верхних конечностей с использованием роботического экзоскелета (KINARM). Четыре кинестетических параметра (латентность ответа, начальная ошибка направления, отношение пиковой скорости и отношение длины пути) и их вариации измерялись с учетом и без зрения. Роботизированные результаты сравнивались по группам контроля инсульта и клиническим показателям сенсомоторной функции. По результатам сорок три участника инсульта (23 артериальных, 20 венозных, средний возраст 12 лет, 42 % женского пола) были сопоставлены с 106 здоровыми лицами. Авторы пришли к выводу, что роботизированная оценка кинестезии возможна у детей с перинатальным инсультом. Кинестетическое ухудшение является общим и связано с типом паралича [8]
Kuczynski A. M., Carlson H. L., Lebel C. продемонстрировали способность роботов количественно определять сенсорную дисфункцию у гемипаретических детей, но связь между такими дефицитами и структурной связностью сенсорного тракта не исследовалась. Целью исследования было определить взаимосвязь между связыванием пути спинного мозга (DCML) и проприоцептивной дисфункцией у детей с перинатальным инсультом. Двадцать девять участников (6–19 лет) с классифицированным МРТ, односторонним перинатальным ишемическим инсультом (14 артериальных, 15 венозных) и дефицитом верхней конечности были набраны из популяционной когорты и по сравнению с 21 здоровым контролем. Были определены количественные характеристики изображений тензоров диффузии (DTI), полученных с помощью трактов DCML и пяти диффузионных свойств: фракционной анизотропии (FA), средней, радиальной и осевой диффузии (MD, RD, AD) и количества волокон. Поврежденные сенсорные участки полушария демонстрировали более низкую степень FA и более высокие MD, RD и AD по сравнению с недоминирующим полушарием контролей. Доминирующие (контралационные) полушария не отличались от контрольных. Полученные данные позволяют полагать, что корреляция между рассеянными свойствами диффузного тракта ДКЛ и автоматическими проприоцептивными мерами предполагает клиническую значимость и возможную цель терапевтического вмешательства. [7]
Musselman K. E., Manns P., Dawe J. оценили эффективность и переносимость функциональной электростимуляции (FES) для верхней конечности (UE) у двухлетнего ребенка с перинатальным инсультом. Для исследования было предписано 40 часов FES в течение восьми недель. Для данных интервью использовался обычный контент-анализ. В итоге ребенок закончил 39,2 / 40 часов. Сразу же после вмешательства были отмечены улучшения по подшкале диапазона MA2 и углу захвата (Modified Tardieu, p <0,001). Через два месяца после вмешательства, улучшения были отмечены в подшкалах точности и белизны MA2. Никаких изменений в баллах AHA не произошло. Авторы пришли к выводу, что функциональная электростимуляция верхней конечности была возможна у двухлетнего ребенка с гемиплегией. [9]
Kirton A., Ciechanski P., Zewdie E. своей задачей поставили определить, увеличивает ли добавление транскраниальной стимуляции постоянного тока (tDCS) к интенсивной терапии двигательную функцию у детей с перинатальным инсультом и гемипаретическим церебральным параличом. Для этого провели рандомизированное контролируемое двойное слепое клиническое исследование. Участники были набраны из популяционной когорты с односторонним перинатальным параличом, классифицированным по МРТ, возраст от 6 до 18 лет и отключением гемипареза. Все завершили целенаправленный, поддерживаемый коллегами, 2-недельный послешкольный учебный лагерь (32 часа терапии). Участники были рандомизированы 1: 1–1 мА катодного tDCS над контралазной первичной моторной корой (M1) в течение первых 20 минут ежедневной терапии. Полученные данные позволяют полагать, что для детей с перинатальным инсультом и гемипаретическим церебральным параличом добавление tDCS к умеренной дозе моторной обучающей терапии существенно не улучшает моторную функцию, измеряемую AHA. [6]
Domi T., Vossough A., Stence N. V. написали данную статью для того, чтобы предоставить врачам и исследователям обзор ряда передовых методов нейровизуализации, чтобы повысить полезность и разработать будущие исследования, используя передовые нейровизуализации в детском инсульте. В ходе семинара лаборатории визуализации инсультов для детей в Торонто в июне 2015 года подгруппа клиницистов и исследователей визуализации обсудила, как применение передовых методов нейровизуализации может помочь нам лучше понять механизмы травмы и восстановления после инсульта в педиатрической популяции. Эта подгруппа была создана на основе их заинтересованности и приверженности разработке совместных и передовых исследований нейровизуализации у детей с инсультом. Стремясь к достижению этой цели, авторы вначале попытались описать здесь методы магнитно-резонансной томографии, которые в настоящее время доступны для использования, и то, как они применяются в других популяциях инсульта (например, у взрослых и перинатальных инсультов). Авторы пришли к такому выводу: благодаря постоянному совершенствованию передовых методов нейровизуализации, в том числе сокращению времени приема, есть возможность применить эти методы в полной мере в исследовательских целях и узнать больше об эффектах инсульта в развивающемся мозге. [3]
Gillick B., Menk J., Mueller B. признали инвазивную двигательную терапию (ИДТ) эффективным вмешательством по восстановлению гемипареза. При этом они выдвинули следующие гипотезы: 1) что у детей, получающих неинвазивную стимуляцию мозга, серьезных побочных эффектов не будет и 2) что дети в группе стимуляции будут значительно улучшены в ручном двигателе по сравнению с детьми в группе контроля стимуляции плацебо. Проводилось рандомизированное контролируемое двойное слепое клиническое испытание, в котором зарегистрировано 20 детей и / или молодых людей (в возрасте 8–21 лет) с врожденным гемипарезом. Интервенционная группа будет получать десять 2-часовых сессий транскраниальной стимуляции постоянного тока в сочетании с вызванной ограничением двигательной терапией, и контрольная группа получит фиктивную стимуляцию с помощью CIMT. Первичной мерой оценки является оценка безопасности стимуляции транскраниального постоянного тока с помощью оценки врача, мониторинга жизненно важных симптомов и отчетов об симптомах. Кроме того, ручная функция будет оцениваться с помощью оценки вспомогательной руки, силы захвата и оценки целей с использованием Канадской меры профессиональной оценки. Отсюда авторы сделали вывод, что комбинирование неинвазивной стимуляции головного мозга и вмешательства CIMT имеет потенциал для улучшения двигательной функции у детей с врожденным гемипарезом вне каждого вмешательства независимо. Такое комбинированное вмешательство может принести пользу человеку на протяжении всей его жизни. [4]
Таким образом, по результатам многочисленных исследований, описанных выше, можно сказать, что немедикаментозную терапию детского церебрального инсульта необходимо расширять и вкладывать больше усилий и вмешательств для ее реализации. Тот факт, что ребенок уже инвалид, останавливает многих врачей, а также родителей, которые опускают руки, а некоторые из них даже идут на «преступления», отказываясь от детей. Наоборот, несмотря на ни на что, нужно верить в выздоровление.
Было доказано, что полезность нефармакологических походов в значительной степени помогает уменьшить спастичность. Калорические исследования, здоровый образ жизни, применение вибрационных стимулов, использование роботизированных экзоскелетов, функциональная электростимуляция, передовые методы нейровизуализации, транскраниальная стимуляция постоянного тока — все эти подходы к коррекции оказывают значительное улучшение качества жизни пациента. Но на этом не следует останавливаться, а продолжать внедрять все больше методов и проводить больше исследований в данной области.
Литература:
1. Chen CC, Chuang YF, Huang AC et al The antalgic effects of non-invasive physical modalities on central post-stroke pain: a systematic review // J Phys Ther Sci. 2016 Apr;28(4):1368–73
2. Daviet JC, Bonan I, Caire JM et al Therapeutic patient education for stroke survivors: Non-pharmacological management. A literature review // Ann Phys Rehabil Med. 2012 Dec;55(9–10):641–56
3. Domi T, Vossough A, Stence NV et al The Potential for Advanced Magnetic Resonance Neuroimaging Techniques in Pediatric Stroke Research // Pediatr Neurol. 2017 Jan 24. pii: S0887–8994(16)30746–9
4. Gillick B, Menk J, Mueller B et al Synergistic effect of combined transcranial direct current stimulation/constraint-induced movement therapy in children and young adults with hemiparesis: study protocol // BMC Pediatr. 2015 Nov 12;15:178
5. Hoffmann TC, Walker MF TIDieR-ing up the reporting of interventions in stroke research: the importance of knowing what is in the 'black box // Int J Stroke. 2015 Jul;10(5):657–8.
6. Kirton A, Ciechanski P, Zewdie E et al Transcranial direct current stimulation for children with perinatal stroke and hemiparesis // Neurology. 2017 Jan 17;88(3):259–267
7. Kuczynski AM, Carlson HL, Lebel C et al Sensory tractography and robot-quantified proprioception in hemiparetic children with perinatalstroke // Hum Brain Mapp. 2017 Feb 8
8. Kuczynski AM, Semrau JA, Kirton A et al Kinesthetic deficits after perinatal stroke: robotic measurement in hemiparetic children // J Neuroeng Rehabil. 2017 Feb 15;14(1):13
9. Musselman KE, Manns P, Dawe J et al The Feasibility of Functional Electrical Stimulation to Improve Upper Extremity Function in a Two-year-old Child with Perinatal Stroke: A Case Report // Phys Occup Ther Pediatr. 2017 Jan 10:1–16
10. Naro A, Leo A, Russo M et al Breakthroughs in the spasticity management: Are non-pharmacological treatments the future? // J Clin Neurosci. 2017 Mar 3. pii: S0967–5868(16)31350–9
11. Noma T, Matsumoto S, Etoh S et al Anti-spastic effects of the direct application of vibratory stimuli to the spastic muscles of hemiplegic limbs in post-stroke patients // Brain Inj. 2009 Jul;23(7):623–31
12. Planjar-Prvan M Non-pharmacological methods of stroke prevention // Acta Med Croatica. 2010 Mar;64(1):3–8.
