Немедикаментозные методы реабилитации больных после церебрального инсульта (обзор литературы)



По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый год по всему миру около 10–15 миллионов человек подвергаются инсульту, при этом около 40 процентов из них умирают [1].

Согласно данным Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан главной причиной смертности в Казахстане являются болезни системы кровообращения (26 % от общей смертности), при этом наиболее часты причины — инсульты и острые коронарные синдромы, ежегодно о них умирают около 35 тысяч человек. При этом огромной проблемой является и то, что данной заболевание значительно «помолодело» в Казахстане. Если раньше это в основном были люди старше 60 лет, то почти 50 процентов из перенесших инсульт в 2015 году в Республике Казахстан лица в возрасте от 30 до 50 лет [2].

В Государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016–2020 годы указывается, что одной из основных целей совершенствования системы здравоохранения в Республике Казахстан должно стать развитие инноваций и медицинской науки. Так согласно плану научно-технического развития отрасли «Innovative Health: Vision — 2030», наиболее приоритетные направления научно-исследовательской деятельности в медицине должны быть связаны с устранения последствий основных заболеваний, предотвращения преждевременной смерти и потери трудоспособности от наиболее распространенных неинфекционных и инфекционных заболеваний [3]. В результате вышесказанного, считаем данную тему крайне интересной и актуальной, особенно в условиях современного Казахстана.

Информационной базой исследования послужили публикации «Cochrane Library», статьи «International Journal of Physical Medicine & Rehabilitation», а также другие источники по данной теме в период с 2006 по 2016 гг.

В начале следует отметить, что практически все немедикаментозные методы реабилитации пациентов после перенесенного инсульта включают: лечебную физическую культуру, рефлексотерапию, физиотерапевтические процедуры, и практически все модификации и инновации в настоящем времени происходят в этих больших группах методов, однако есть и инновационные методы.

Carlo Domenico Ausenda, Giovanni Togni, Marco Biffi, Simona Morlacchi, Mariagrazia Corrias and Giovanna Cristoforetti в своей статье описывают очень интересный опыт проведенный ими. Опыт основан на том, что существует двусторонняя передача двигательного навыка, согласно которому, выполняя движение с одной стороны, можно «научить» данному навыку и другую сторону [4]. В данном эксперименте участвовало 34 пациента, эксперимент состоял в обучение здоровой руки каждого пациента из опытной группы выполнять тест на заполнение девяти лунок 10 раз в день, в течение 3 дней подряд, а затем тестировалась паретичная рука с тем же тестом. Контрольная группа не тренировалась, но прошла тот же самый анализ. В опытной группе обнаружили, что скорость выполнения данного теста паретичной рукой, после тренировки здоровой рукой, была в среднем на 22,6 % быстрее, чем значения, зарегистрированного на исходном уровне. В контрольной группе такие результаты получены не были [4]. Вопрос о двусторонней передачи двигательного навыка в отечественной науке поднимается в работах Макиевская Е. В., Сакенова Г. Ж., Титаренко Л. Н., Дюсенбаев Р. М. [5].

Bernhard Elsner, Joachim Kugler, Marcus Pohl, Jan Mehrholz описывают применение микрополяризации головного мозга, у пациентов перенесших острый или хронический ишемический или геморрагический инсульт. Они провели в общей сложности 32 исследований с участием 748 участников. Средний возраст в экспериментальных группах колебался от 43 лет до 70 лет и от 45 лет до 75 лет в контрольных группах. Их выводы показывают, что этот метод эффективен и может найти широкое применение в целях улучшения повседневной деятельности, а также физического и когнитивного функционирования пациентов после инсульта [6]. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E. также поддерживают эту идею и считают, что в будущем данный метод должен получить широкое распространение [7].

Большой интерес также вызвала работа Ai Yang, Hong Mei Wu, Jin-Ling Tang, Li Xu, Ming Yang, Guan J Liu. Они провели 31 испытание, в которых, в общей сложности, приняли участие 2257 человек, перенесших инсульт. Таким образом, они пришли к выводам о том, что иглоукалывание может улучшить неврологический дефицит и качество жизни после перенесенного инсульта, а также уменьшить число людей, нуждающихся в институциональной помощи, кроме того, что крайне важно, иглоукалывание не вызывает каких-либо непереносимых побочных эффектов [8].

Афазия, несомненно, является одним из наиболее часто встречающихся осложнений после инсульта. Одна треть пациентов, перенесших инсульт, получают именно это осложнение. Marian C Brady, Helen Kelly, Jon Godwin, Pam Enderby, Pauline Campbell в своей статье, на основании 27 исследований, описывают эффективность интенсивных методов развития речи у 1620 пациентов, перенесших инсульт. Пациенты, с которыми занимались до 15 часов в неделю, показали хорошие результаты развития речи или письма, по сравнении с пациентами, у которых отсутствовал доступа к данной терапии [9]. Вопросам развития речи у пациентов после инсульта в зарубежной литературе уделяется особое значение. Данная проблема также нашла развитие в работах отечественных авторов Канафиной Л. Р., Дюсембаева Р. М., Макиевской Е. В., Сакеновой Г. Ж., Титаренко Л. Н. [10].

Восстановлению когнитивных функции мозга зарубежные авторы посвящают особенно много исследований. Roshan das Nair, Heather Cogger, Esme Worthington, Nadina B Lincoln в своем исследовании уделили внимание восстановлению памяти у пациентов перенесших инсульт [11]. Также проблема восстановления когнитивных функции мозга поднимается у таких авторов как Haan Fill, Nys G. M., Van Zandvoort M. J. [12] и Григорьева В. Н., Ковязина М. С., Тхостов А. Н. [13]. Из отечественной науки наибольшее развитие данная тема получила в работе Абдрахмановой М. Г., Kиспаевой Т. Т., Епифанцевой Е. В., Есиповой Л. Н., Графова В. М. [14].

Charlie SY Chung, Alex Pollock, Tanya Campbell, Brian R Durward, Suzanne Hagen также в своем исследовании уделяют внимание восстановлению «рабочей» памяти. Методы их реабилитации основаны в основном на использовании списков и дневников, которые компенсируют ослабленные навыки. Результаты исследования показали высокую эффективность дынных методов при всей простоте их применения [15].

Davide Corbetta, Valeria Sirtori, Greta Castellini, Lorenzo Moja, Roberto Gatti описывают крайне радикальный метод реабилитации после инсульта, который включает принудительное использование пораженной руки путем ограничения неповрежденной руки. Это предложено в качестве эффективного инструмента для восстановления способности в повседневной деятельности [16].

Aziz NA, Leonardi-Bee J, Phillips MF, Gladman J, Legg LA, Walker M. Уделяют особое внимание применению различных методов массажа в немедикаментозной реабилитации пациентов после инсульта. При этом делают важный вывод о том, что у пациентов с церебральным инсультом наблюдается избирательная гипертония мышц. Исходя из этого и массаж должен быть не только избирательным в отношении мышечных групп, но и в отношении самих методов массажа [17].

Динамическая проприоцептивная коррекция является одним из наиболее распространенных в мире немедикаментозных методов реабилитации после инсультов. Legg L., Quinn T., Mahmood F. описывают результаты восьми исследований, в которых приняли участи общей сложности 1007 участников, применявших определенный комплекс упражнений. Применение системы эластичных тяг, различающих между собой по степени упругости, способствуют не только формированию устойчивого вертикального положения пациентов, перенесших инсульт, но и нормализуют функциональное состояние нервной системы [18]. К данному выводу также приходят Taub E, Uswatte G, King DK, Morris D. [19].

Модификацией данного метода является эрготерапия. Lynne Turner-Stokes, Anton Pick, Ajoy Nair, Peter B Disler, Derick T Wade в своей работе поднимают крайне важную особенность о том, что восстановление двигательной функции паретичной конечности еще не означает восстановление ее для полноценного использования в повседневной жизни [20]. Наиболее полно данные методы описаны у Хасановой Д. Р., Данилова В. И., Сайхунова М. В. [21].

Назвать полным восстановление двигательной функции невозможно без восстановления ходьбы. Rebecca A States, Evangelos Pappas, Yasser Salem в своей работе указывают на то, что наземные тренировки ходьбы у пациентов, перенесших инсульт, обязательно должны включать в себя высокотехнологичные вспомогательные средства, такие как функциональная электрическая стимуляция или поддержки веса тела [22].

Невозможно также представить немедикаментозную реабилитацию после инсульта, без какого важного фактора как питание. Hillel M. Finestone указывает на то, что пищевые и диетические вопросы являются важными факторами, которые необходимо учитывать при реабилитации больных, перенесших инсульт. Неблагоприятные исходы, по результатам его исследований, связаны с истощенными состояниями больных. В данной статье основное внимание уделяется оценке питания и конкретных питательных и диетических проблем пациентов, перенесших инсульт. Основной вывод заключается в том, что пациенты с инсультом питательно уязвимы и имеют большое количество неврологических осложнений именно по причине недостаточного как в количественном, так и в качественном состоянии питания [23].

К новейшим методам реабилитации можно отнести и набирающую популярность «виртуальную реальность». Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M описывают результаты 37 испытаний, включавших 1019 участников, применявших виртуальную реальность и интерактивные игры в реабилитации после инсульта. Применение виртуальной реальности, по сравнению с традиционной терапией, заключается в улучшенной способности использовать свою руку. При этом виртуальная реальность значительно помогает в восстановлении функции паретичной руки в такой ежедневной деятельности как одевание и использование душа [24].

Наиболее перспективным на наш взгляд является такое новейшие изобретение как «HandTutor». Это перчатка, которая благодаря встроенным датчикам, способна улавливать малейшие движения. Eli Carmeli, Sara Peleg, Gadi Bartur, Enbal Elbo, Jean-Jacques Vatine провели исследование, которое позволило оценить потенциальную терапевтическую выгоду от использования «HandTutor» в сочетании с традиционной реабилитации. Исследование сравнивало экспериментальную группу, получающих традиционную терапию в сочетании с лечением «HandTutor», против контрольной группы, получавших только традиционную терапию. Рандомизированное контролируемое пилотное исследование было проведено в отделении реабилитации Reuth в Израиле. Тридцать один пациентов, перенесших инсульт, были случайным образом распределены в одну из двух групп (экспериментальных или контрольных). Экспериментальная группа (п = 16) прошли программу реабилитации рук с использованием «HandTutor» в сочетании с традиционной терапией. Контрольная группа (п = 15) получали только традиционную терапию. После 15 последовательных сеансов лечения, значительное улучшение наблюдалось в опытной группе (95 % доверительный интервал) по сравнению с контрольной группой: B&B р = 0,015; FM-р = 0,041. Результаты этого экспериментального исследования несомненно подтверждают необходимость дальнейшего изучения эффективности данного метода [25].

Таким образом, анализ зарубежных подходов к немедикаментозной реабилитации после церебральных инсультов, отраженных в рассмотренных выше работах позволяет сделать следующий вывод о том, что существует огромное количество методов и подходов к данной теме. Методы абсолютно разные, некоторые является стандартными и давно показавшими свою эффективность, как массаж и иглоукалывание, некоторые радикальны как принудительное использование пораженной руки, некоторые высокотехнологичны и новы, как виртуальная реальность, электрическая стимуляция и «HandTutor». Несомненно, необходимо комбинированное применение данных методов, но в зависимости не только от степени поражения, но и функциональных способностей пациента. Однако у данных исследований до сих пор нет основательной доказательной базы, особенно в отношении познавательных способностей и восстановлении когнитивных функции пациентов. Таким образом, необходимо проводить дальнейшие исследования в данной области медицины.

Литература:

1. Доклад «Мировая статистика здравоохранения»//Официальный интернет-ресурс «Всемирной организации здравоохранения», URL: //www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/ru/
2. Информация по мониторингу социально-экономической ситуации в стране//Официальный интернет-ресурс. Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан. URL: http://www.mzsr.gov.kz/ru/node/341302.
3. «Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016–2020 годы».
4. Ausenda C. D., Togni G., Biffi M., Morlacchi S., Corrias M., Cristoforetti M., «A New Idea for Stroke Rehabilitation: Bilateral Transfer Analysis from Healthy Hand to the Paretic One with a Randomized and Controlled Trial», International Journal of Physical Medicine & Rehabilitation Ausenda et al., Int J Phys Med Rehabil, 2014.
5. Макиевская Е. В., Сакенова Г. Ж., Титаренко Л. Н., Дюсенбаев Р. М. «Ранняя реабилитация после инсульта», «НАУКА И ТЕХНИКА КАЗАХСТАНА», № 4 2010 г. с. 56–62.
6. Elsner B., Kugler J., Pohl M., Mehrholz J. «Transcranial direct current stimulation (tDCS) for improving activities of daily living, and physical and cognitive functioning, in people after stroke», Cochrane Stroke Group, 21 March 2016.
7. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E. «Effect of constraintinduced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial». Jama 2006; 296 (17): 2095–104.
8. Ai Yang, Hong Mei Wu, Jin-Ling Tang, Li Xu, Ming Yang, Guan J Liu,«Acupuncture for stroke rehabilitation», Cochrane Stroke Group, 26 August 2016.
9. Marian C Brady, Helen Kelly, Jon Godwin, Pam Enderby, Pauline Campbell, «Speech and language therapy for aphasia following stroke»,Cochrane Stroke Group, 1 June 2016.
10. Канафина Л. Р., Дюсембаев Р. М., Макиевская Е. В., Сакенова Г. Ж., Титаренко Л. Н. «Опыт работы по ранней реабилитации больных с инсультом», Нейрореабилитация № 3 (20), 2010 с.79–82.
11. Roshan das Nair, Heather Cogger, Esme Worthington, Nadina B Lincoln «Cognitive rehabilitation for memory deficits after stroke»,Cochrane Stroke Group, 1 September 2016.
12. Haan Fill, Nys G. M., Van Zandvoort M. J. «Cognitive function following stroke and vascular cognitive impairment». Curr Opin Neurol. 2006; 19(6): 559–64.
13. Григорьева В. Н., Ковязина М. С., Тхостов А. Н. Когнитивная нейрореабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга: [Учеб. пособие]. М.: УМ К «Психология»; Московский психо-лого-социальный институт; 2006: 256.
14. Абдрахманова М. Г., Kиспаева Т. Т., Епифанцева Е. В., Есипова Л. Н., Графова В. М. «Направление современных исследований когнитивных расстройств при инсульте и их коррекция», МЕДИЦИНА И ЭКОЛОГИЯ № 2 (59) 2011, с 5–7.
15. Charlie SY Chung, Alex Pollock, Tanya Campbell, Brian R Durward, Suzanne Hagen «Cognitive rehabilitation for executive dysfunction in adults with stroke or other adult non-progressive acquired brain damage», Cochrane Stroke Group, 30 April 2013.
16. Corbetta D., Sirtori V., Castellini G., Moja L., Gatti R. «Constraint-induced movement therapy for upper extremities in people with stroke», Cochrane Stroke Group, 8 October 2015.
17. Aziz NA, Leonardi-Bee J, Phillips MF, Gladman J, Legg LA, Walker M. «Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home», Cochrane Stroke Group, 5 October 2011.
18. Legg L., Quinn T., Mahmood F.«Non-pharmacological interventions for caregivers of stroke survivors», Cochrane Stroke Group, 5 October 2011.
19. Taub E, Uswatte G, King DK, Morris D. «Aplacebo-controlled trial of constraint-induced movement therapy for upper extremity after stroke». Stroke 2006; 37 (4): 1045–9.
20. Lynne Turner-Stokes, Anton Pick, Ajoy Nair, Peter B Disler, Derick T Wade «Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age», Cochrane Injuries Group, 22 December 2015.
21. Хасанова Д. Р., Данилов В.И, Сайхунов М. В. и др. Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения, профилактики. Методические рекомендации. Казань, Алматы 2010.-88с.
22. Rebecca A States, Evangelos Pappas, Yasser Salem «Overground physical therapy gait training for chronic stroke patients with mobility deficits», Cochrane Stroke Group, 8 July 2009.
23. Hillel M. Finestone, «The Role of Nutrition and Diet in Stroke Rehabilitation», Journal Topics in Stroke Rehabilitation, 02 Feb 2015, Volume 6, Pages 46–66.
24. Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M «Virtual reality for stroke rehabilitation», Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015.
25. Carmeli E., Peleg S., Bartur G., Elbo E., Jean-Jacques Vatine, «HandTutor» enhanced hand rehabilitation after stroke», Physiotherapy Research International, December 2011, Volume 16, Issue 4, pages 187–244.